Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2014 по делу n А09-2234/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС                            от 22.02.2011 страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля 100 % страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и  представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2                      статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора от 10.01.2012 № 12.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования                         от 20.04.2012 № 2776/30-2/и о порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям указано, что необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего места дефекта, или отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЗКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Частью 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации                          от 09.09.2011 № 1030н.

В соответствии с названным приказом договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации.

В приложении № 3 к типовой форме договора имеется перечень санкций за допущенные нарушения, пунктом 11.5 которого предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф                в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования                  от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту – Порядок № 230).

Согласно пункту 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту – реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

Заключенные сторонами договоры от 22.02.2011, от 10.01.2012 № 12, как справедливо заключено судом первой инстанции,  соответствуют указанной типовой форме, в том числе в части применяемых к страховой компании санкций за нарушение договора (пункт 9).

Как следует из материалов дела, территориальным фондом на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по результатам проведенной ООО «СК «Ингосстрах-М» медико-экономической экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ГБУЗ «Брянская областная детская больница»  по результатам которых составлены акты от 20.01.2012 № 41, от 25.01.2012 № 51, от 27.01.2012 № 54, № 64, № 66, № 68, № 69, № 73, № 74.

Согласно акту реэкспертизы № 19 в 10 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в ГБУЗ «Брянская областная детская больница» выявлены нарушения страховой медицинской организацией условий договора.

Так, по одному случаю СМО не выявила нарушения допущенные медицинской организацией при оказании медицинских услуг застрахованному лицу, а именно: пациент Хостегян О.А. (БЛ 517500) – страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» нарушений при МЭЭ не выявлено. ТФОМС по Брянской области установил неверное представление на оплату по срокам лечения – период госпитализации на 3 календарных дня завышен (акт МЭЭ страхового случая от 29.03.2012 № 17).

Согласно акту МЭЭ от 29.03.2012 № 17 данное нарушение соответствует коду дефекта 4.6.2, сумма удержания составляет 100 % стоимости случая в соответствии с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение № 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

В связи с этим фондом применен код штрафных санкций к страховой медицинской организации 11.1 (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа) и применены штрафные санкции в размере 512 рублей 87 копеек (10 % необоснованно оплаченной суммы (5 128 рублей 69 копеек)).

В 9 случаях допущены следующие нарушения (пункт 3.1 акта реэкспертизы № 19):

1. Пациент Первушов В.В. (БК 054190). Страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» выставлен код нарушений при МЭЭ 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи – приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). Сумма удержания по приложению № 5  к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области составляет 50 % стоимости случая, при этом СМО удержала 100 % стоимости случая.

2. Пациент Лапочкин И.Р. (БЛ 477943). Страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» выставлен код нарушений при МЭЭ 3.4 (преждевременное                                     с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения – сумма удержания 50 % стоимости случая).

Период госпитализации в хирургическое отделение составил 1 к/д (с 01.05.2011 по 02.05.2011) по поводу R10.4 (другие неуточненный боли в области живота), в результате суточного наблюдения за пациентом хирургической патологии не выявлено.

ТФОМС нарушений со стороны медицинской организации не выявил (акт страхового случая от 30.03.2012 № 52).

3. Пациент Степанова В.Н. (БЛ 425206). Страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» выставлен код нарушений при МЭЭ 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи - не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). Вместе с тем данный код имеет право установить только эксперт качества по специальности «детская хирургия» из реестра экспертов качества, поскольку он подразумевает оценку медицинской технологии. Период госпитализации в хирургическом отделении составил 4 к/д (с 14.05.2011 по 18.05.2011) по поводу L02.3.

Согласно акту медико-экономической экспертизы страхового случая от 30.03.2012                   № 53 ТФОМС установил, что в медицинской карте стационарного больного отсутствуют дневниковые записи динамического наблюдения за пациентом с 16.05.2014 по 18.05.2014.

Как следует из акта МЭЭ от 30.03.2012 № 53, данное нарушение соответствует коду дефекта 4.2, сумма удержания составляет 25 % стоимости случая в соответствии с Перечнем нарушений обязательств медицинских организаций (приложение № 5 к Положению о порядке оплаты медицинских услуг в сфере ОМС на территории Брянской области).

4 – 9. Пациенты Зубрицкая В.И. (БЛ 435215), Шевелева СВ. (БЛ166482),                                          Куцебо П.С.(БЛ 214228), Поцелуев А.Н (БК 017674), Тимлер А.А. (БЛ 265135),                      Шевченко К.Л. (БК 072495). По указанным пациентам страховой медицинской организацией допущенные однотипные нарушения.

Так, страховой медицинской организацией «Ингосстрах-М» по всем этим случаям выставлен код нарушений при МЭЭ 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документации – сумма удержания 100 % стоимости случая).

ТФОМС установил, что по медицинским картам стационарных больных оказана реанимационная услуга РМУ1 (посленаркозное наблюдение) с тарифом                                        188 рублей  57 копеек,  а на оплату выставлено в реестре счетов по РМУ2 (состояние после оперативных вмешательств, повлекших