Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2014 по делу n А09-2234/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

18 ноября 2014 годаДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: [phone], факс [phone]

e-mail: [email protected], сайт: http://20aas.arbitr.ru

 ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А09-2234/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 12.11.2014

Постановление изготовлено в полном объеме 18.11.2014

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего  Еремичевой Н.В., судей Мордасова Е.В. и Федина К.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Федосеевой Ю.А., при участии представителей  от  заявителя – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899) – Малюговой И.В. (доверенность от 01.10.2014), Гюнтнер Л.Н. (доверенность от 01.10.2014), от ответчика –   общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»                    (г. Москва,  ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) – Моисеенко С.А. (доверенность                 от 31.12.2013 № 03-480/14),  рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования систем видеоконференц-связи, апелляционную жалобу общества                 с ограниченной ответственностью «Страховая компания  «Ингосстрах-М» на решение Арбитражного суда Брянской области от 28.07.2014 по делу № А09-2234/2014                     (судья Черняков А.А.), установил следующее.

 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее по тексту – заявитель, фонд, ТФОМС Брянской области) обратился                                    в Арбитражный суд Брянской области с заявлением о взыскании с общества                                    с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее по тексту – ООО «СК «Ингосстрах-М», общество, ответчик) штрафных санкций                                               в  размере 81 578 рублей 83 копеек, в том числе 81 065 рублей 96 копеек –  штрафа за необоснованное снятие денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в ГБУЗ «Брянская областная детская больница» (по акту реэкспертизы от 30.03.2012 № 19), 512 рублей 87 копеек – штрафа за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

Решением Арбитражного суда Брянской области от 28.07.2014 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО «СК «Ингосстрах-М»                обратилось в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, и принять по делу новый судебный акт. В обоснование своей позиции указывает, что вывод суда первой инстанции о том, что нарушения соответствующие, кодам 3.2.2 (полис БК 054190), 3.4 (полис БЛ 477943), 3.2.1 (полис БЛ 425206) могут быть выявлены только  в рамках проведения экспертизы качества медицинской помощи, не соответствует разъяснениям Федерального фонда ОМС, уполномоченного Федеральным законом об ОМС в РФ на установление порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при ОМС. Полагает, что специалистом-экспертом ООО «СК «Ингосстрах» в четком соответствии с нормами действующего законодательства была проведена МЭЭ, по результатам которой были выявлены дефекты в оказании медицинской помощи застрахованным лицам по кодам 3.2.2, 3.4, 3.2.1, что полностью соответствует разъяснением ФФОМС. Указывает, что ни в приложении 8                   к Порядку контроля, ни согласованный СМО и медицинской организацией перечень нарушений не содержали кода 4.6.3, в связи с чем у специалиста-эксперта СМО отсутствовали основания для отражения в актах контроля кода, не включенного                             в согласованный сторонами перечень нарушений,  и,  следовательно, применения                              к медицинской организации финансовых санкций в несогласованном размере. По мнению общества, судом первой инстанции не дана оценка тому обстоятельству, что Положение                о деятельности комиссии, действовавшее в период проведения первоначальной медико-экономической экспертизы  и реэкспертизы, не предоставляло  комиссии полномочия по установлению перечня нарушений и размера подлежащий применения к медицинским организациям санкций. Поскольку фактически неоплата должна быть применена только за 2 койко-дня, не подтвержденные первичной медицинской документацией, то размер подлежащего применению к СМО штрафа также должен быть рассчитан, по мнению общества, исходя из стоимости 2 койко-дней и должен составлять 146 рублей 53 копейки.

 В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС Брянской области, опровергая доводы жалобы, считает, что судом первой инстанции сделаны правильные выводы, и просит  в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения  решения суда первой инстанции ввиду следующего.

Как усматривается из материалов дела, 22.02.2011 и 10.01.2012 между фондом и Страховой медицинской организацией – ООО «СК «Ингосстрах-М» заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными                                        в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены разделом II договора.

Так, согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация (далее – СМО) обязалась заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии               с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230                  «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Разделом 2 данных договоров на страховую компанию возложены обязанности осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 №  29н.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 7 договоров установлено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение 10 дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой компании затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 (пункт 9 договоров).

В соответствии с пунктом 11.5 приложения № 3 к договору «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрена ответственность СМО в виде штрафа в сумме 10 % средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

Как следует из материалов дела, в январе 2012 года ООО «СК «Ингосстрах-М» Брянский филиал проведена проверка ГБУЗ «Брянская областная детская больница», по результатам которой обществом составлены акты от 20.01.2012 № 41, от 25.01.2012 № 51, от 27.01.2012 № 54, № 64, № 66, № 68, № 69, № 73, № 74.

В рамках осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации ТФОМС, осуществляющим финансовое обеспечение деятельности СМО в сфере ОМС на основании договора от 10.01.2012 №12, на основании приказа врио директора фонда от 01.03.2012 № 51 проведена повторная медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) (реэкспертиза).

В ходе проверки были проведены 53 реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы СМО. При этом  в 38 случаях  заключение специалистов ТФОМС Брянской области совпало с экспертным заключением СМО. По 1 случаю специалистами фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией ГБУЗ «Брянская областная детская больница», но не выявленные при проверке СМО            (код 3.2.2 и код 4.6.1 не подтвержден).

За данное нарушение ТФОМС Брянской   области применил к ООО «СК «Ингосстрах-М» финансовые санкции в размере 512 рублей 87 копеек.

ТФОМС Брянской области также проведена МЭЭ реэкспертиза 14 случаев                           с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации при оказании медицинской помощи застрахованным лицам. При этом по 5 случаям экспертное заключение ООО «СК «Ингосстрах-М» совпало с экспертным заключением специалистов фонда. По 9 случаям специалистами фонда выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при проведении медико-экономической экспертизы (акты медико-экономических экспертиз от 29.03.2012 № 1, от 30.03.2012 № 46, № 47, № 48, № 49, № 50, № 51, № 52, № 53), за совершение которых фонд применил к обществу финансовые санкции по коду 11.5 в размере 81 065 рублей  96 копеек.

  По результатам МЭЭ ТФОМС Брянской области составил акт реэкспертизы № 19, согласно которому специалистами-экспертами в сфере ОМС выявлены 10 случаев нарушений, допущенных экспертами ООО «СК «Ингосстрах-М» при проведении МЭЭ, а также установлен факт необоснованного удержания  СМО средств МО в                   размере 11 736 рублей 43 копеек, о чем свидетельствует акт сверки по состоянию на февраль 2012 года.

Основанием для выводов ТФОМС о наличии нарушений послужили: в 1 случае: выявление нарушения, допущенного МО, но не обнаруженного СМО при проведении МЭЭ (штраф по данному эпизоду составил 512 рублей 87 копеек); в 9 случаях: неверное применение СМО кодов выявленных нарушений (коды 3.2.1, 3.2.2, 3.4) , размер штрафной санкции – 81 065 рублей 96 копеек.

ТФОМС Брянской области выставило обществу требование от 03.08.2012 № 1  об уплате штрафа за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС на сумму 81 578 рублей 83 копеек.

Неисполнение ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» Брянский филиал данного требования послужило основанием для обращения ТФОМС Брянской области                 в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассматривая исковые требования и удовлетворяя их, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются с 01.01.2011 Федеральным законом                            от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно части 2 статьи 9 указанного Закона территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, является страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ  страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных                      в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации