Постановление Губернатора Вологодской области от 21.01.2015 № 8

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

__________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление временной лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

__________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме:

__________________________________________________________________

(да, нет (нужное вписать)

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

__________________________________________________________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество соискателя лицензии или соискателя лицензии (при наличии) иного лица, имеющего или иного лица, руководителя соискателя право действовать от имеющего право лицензии или иного имени соискателя действовать от лица, имеющего право лицензии) имени соискателя действовать от имени лицензии) соискателя лицензии)

М.П.

* Раздел заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

** В графе указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 года.

*** При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение 7

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ (ВРЕМЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу предоставить копию лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложения № _______, номер бланка приложения к лицензии (временной лицензии) _____________________________) (указыюаются реквизиты приложения к лицензии) от «_____»________ 20_____ года, №___________, серия ___________, номер бланка ________________,  (указываются реквизиты лицензии) выданную ___

_________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица

__________________________________________________________________

(указывается лицензиатом, являющимся юридическим лицом)

Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата:

__________________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

__________________________________________________________________

Прошу предоставить в электронной форме (указывается информация и (или) документы, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

М.П.

Приложение 8

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу прекратить действие лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от «___» _____________ 20___ года, № __________, серия __________, номер бланка___________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) выданной

_________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для прекращения действия лицензии, исключив лишнее):

  прекращением осуществления образовательной деятельности

прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

прекращением деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей*

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего его личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование нахождения филиала**:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата**:

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

__________________________________________________________________

Прошу предоставить в электронной форме (указывается информация и (или) документы, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата )

М.П.

* За исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности.

** Данный раздел заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, данный раздел не заполняется.

Приложение 9

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности о юридическом лице:

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование лицензиата) юридического лица)

об индивидуальном предпринимателе:

Сведения о лицензиате, являющемся индивидуальным предпринимателем:

Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

в виде (нужное указать, исключив лишнее):

выписки из реестра лицензий

копии акта лицензирующего органа о принятом решении

В случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии (лицензиях) или при невозможности определения конкретного лицензиата:

справки об отсутствии запрашиваемых сведений

Место нахождения лицензиата:

__________________________________________________________________

(указывается место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата*

__________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата*:

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата (ОГРНЮЛ/ ОГРНИП)

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*:

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица, физического лица

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица, физического лица

__________________________________________________________________

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа:

требуется/не требуется (указать нужное)

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица (физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица (физического лица))

М.П.

* Данный раздел заполняется заявителем если необходимо получить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности о лицензиате в части его филиала (филиалов) с указанием информации отдельно по каждому филиалу.

**Данный раздел необязателен для заполнения заявителем.

Приложение 10

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

СПРАВКА

О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ

(справка о МТО)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

РАЗДЕЛ 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом

из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории (земельного участка)	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий (автодром, трактородром, стадион и др.) с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастро-вый (или условный) номер объекта недви- жимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты: - санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам, - заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация), - заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2

РАЗДЕЛ 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями,

подтверждающими наличие условий для питания и охраны здоровья

№ п/ п	Помещения, подтверждающие наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или  иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) объекта недвижимого имущества	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер (а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Помещения для работы медицинских работников (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)
	1.1. 1.2.
2	Помещения для организации питания обучающихся
	2.1.

РАЗДЕЛ 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами

для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта

№ п/п	Вид образования (общее образование, профессиональное образование, дополнительное образование, профессиональное обучение (код, наименование профессий рабочих, должностей служащих – для профессионального обучения)), уровень образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее, профессиональное образование (код, наименование профессии, специальности, направления подготовки - для профессионального образования)), подвид дополнительного образования (дополнительное профессиональное образование – наименования дополнительных профессиональных программ; дополнительное образование детей и взрослых – наименование дополнительных общеобразовательных программ)  (наименования предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом)	Наименование, номер оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	Документ- основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1	2	3	4	5	6
1.

Дата заполнения «____» __________ 20__ года.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

Приложение 11

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

СПРАВКА

 О ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И НАУЧНЫХ РАБОТНИКАХ

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата – при наличии)

__________________________________________________________________

(указывается уровень образования, вид образования, подвид дополнительного образования, специальность, направление подготовки, профессия)

№ п/п	Наименование предмета, дисциплины в соответствии с учебным планом	Фактическое число педагогических или научных работников	Характеристика педагогических или научных работников (штатные, либо работающие на условиях внутреннего или внешнего совместительства, с указанием уровня профессионального образования (среднее, высшее) и наличия квалификационной категории, а также лица, имеющие ученую степень доктора наук и (или) ученое звание профессора, ученую степень кандидата наук и (или) ученое звание доцента)
1	2	3	4

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя )

М.П.

Приложение 12

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

СПРАВКА

 О НАЛИЧИИ ПЕЧАТНЫХ И ЭЛЕКТРОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ

И ИНФОРМАЦИОННЫХ РЕСУРСОВ

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование или Ф.И.О.

(последнее при наличии) лицензиата)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала лицензиата- при наличии)

__________________________________________________________________

(указывается уровень образования, вид образования, подвид дополнительного образования, специальность, направление подготовки, профессия)

№ п/п	Наименование предмета, дисциплины в соответствии с учебным планом	Наименование печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов	Наличие печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (да/нет)*
1	2	3	4
		Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам
		Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)
		Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом
		Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

* - для печатных ресурсов указывается количество экземпляров.

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени заявителя )

М.П.

Приложение 13

к Административному регламенту

Форма

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

СПРАВКА

 О НАЛИЧИИ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ

ПРИ НАЛИЧИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ЭЛЕКТРОННОГО ОБУЧЕНИЯ,

ДИСТАНИЦОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование или Ф.И.О. (последнее при наличии) соискателя лицензии (лицензиата))

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности

соответствующими технологическими средствами

№ п/п	Критерий	Наименование объекта	Адрес (местоположение) объектов недвижимого имущества и помещений с указанием площади (кв.м)	Адреса размещения технологических объектов в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет»
1	2	3	4	5
1.	Наличие системы электронного обучения
2.	Наличие электронной системы учета контингента обучающихся
3.	Оборудование лекционных аудиторий средствами мультимедии и интерактивными средствами обучения
4.	Наличие высокоскоростной корпоративной вычислительной сети, обеспечивающей доступ к электронной информационно- образовательной среде
5.	Наличие серверного оборудования для функционирования электронной информационно- образовательной среды
6.	Наличие доступных для сотрудников инструментов для создания, сохранения, доставки и использования электронных образовательных ресурсов