Постановление Губернатора Вологодской области от 21.01.2015 № 8

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям  рабочих, должностям служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ^*:

№ п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
3.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
4.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить в электронной форме

(указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_____________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

_____________________________________

Дата заполнения «_____» __________ 20__ г.

(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

¹ Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.

* В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных программ из формы удаляются.

Приложение 3

к Административному регламенту

Форма

(для юридического лица)

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение (я) к лицензии № ______, № бланка приложения ____________________________) (указываются реквизиты приложения к лицензии)

от «____» __________ 20____ г., № _______ серия__________, номер бланка лицензии _________________________________________, (указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление образовательной деятельности) выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать, лишнее удалить):

Основание для переоформления
а) реорганизацией юридического лица в форме преобразования*	Указывается наименование реорганизованного юридического лица**	Указываются реквизиты лицензии(ий), выданной(ых) реорганизованному(ым) лицензиату(ам)**	Указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию (и) реорганизованному(ым) лицензиату(ам) **
б) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения*
в) реорганизацией юридических лиц в форме слияния*
г) изменением наименования юридического лица (указать изменение наименования с какого на какое)
д) изменением адреса места нахождения юридического лица (указать изменение адреса с какого на какой)
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности в части: - дополнения адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности; - прекращения образовательной деятельности по одному адресу (или нескольким адресам) места (мест) ее осуществления, указанному(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности
ж) изменением перечня оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части: - дополнения сведениями о новых образовательных программах, не указанных в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности; - прекращения образовательной деятельности по образовательной(ым) программе(ам), указанной(ым) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности
з) намерением осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии на осуществление образовательной деятельности
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» к) установлением бессрочного действия лицензии

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

__________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

__________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность***

__________________________________________________________________

(указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена***:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которому(ым) прекращена образовательная деятельность	Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности
1.
2.

Сведения об образовательной услуге по реализации образовательной программы, оказание которой прекращено***:

__________________________________________________________________

(указывается наименование образовательной программы, реализация которой лицензиатом прекращена)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи

в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию,

в случае внесения изменений в действующую редакцию устава указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

__________________________________________________________________

(указываются код причины постановки на учет и реквизиты свидетельства

 о постановке на налоговый учет лицензиата)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ

(перечень образовательных программ) (нужное указать, исключив лишнее):

основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ(АХ) ЛИЦЕНЗИАТА

(заполняются при наличии филиала)

(сведения указываются по каждому филиалу отдельно)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала лицензиата****

__________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата****

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в филиале

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) филиала, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность***

__________________________________________________________________

(указываются только сведения о новом (новых) адресе (адресах) места осуществления лицензируемой деятельности, не указанном в лицензии)

Адрес (адреса) филиала, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой она фактически прекращена***:

Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, по которому(ым) прекращена образовательная деятельность	Дата фактического прекращения осуществления образовательной деятельности

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиал

__________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления

о постановке лицензиата на налоговый учет)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ В ФИЛИАЛЕ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ

(указать образовательные программы согласно приведенному выше перечню с соответствующими таблицами)*****

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ

О СООТВЕТСТВИИ ЛИЦЕНЗИАТА

ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

№ п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности******
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию******
3.	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если лицензиатом является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию******
4.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
5.	Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
6.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности