Постановление Губернатора Вологодской области от 21.01.2015 № 8

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена¹:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛЕ(АХ) СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

(заполняются при наличии филиала) *

(сведения указываются по каждому филиалу отдельно):

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

Место нахождения филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять в филиале

_________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

__________________________________________________________________

(указываются код причины (КПП), дата постановки на учет, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ В ФИЛИАЛЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ (нужное указать, исключив лишнее):

основной общеобразовательной программы дошкольного образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	дошкольное образование

основной общеобразовательной программы начального общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	начальное общее образование

основной общеобразовательной программы основного общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	основное общее образование

основной общеобразовательной программы среднего общего образования:

Вид образования	Уровень образования
общее образование	среднее общее образование

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования профессий и направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Присваиваемые по профессиям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования – программы подготовки специалистов среднего звена¹:

№ п/п	Вид образования	Уровень образования	Коды специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Наименования специальностей и направлений подготовки специалистов среднего звена	Присваиваемые по специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5	6
1.	профессиональное образование	среднее профессиональное образование
2.

основной программы профессионального обучения – программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы переподготовки рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

основной программы профессионального обучения – программы повышения квалификации рабочих, служащих¹:

№ п/п	Вид образования	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1	2	3	4
1.	профессиональное обучение
2.

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных общеразвивающих программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных общеобразовательных программ – дополнительных предпрофессиональных программ:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное образование детей и взрослых

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки:

Вид образования	Подвид образования
дополнительное образование	дополнительное профессиональное образование

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О СООТВЕТСТВИИ

СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ^*:

№ п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта), в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности, в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
3.	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, заявленных к лицензированию
4.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)
5.	Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (при наличии образовательных программ)
6.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить в электронной форме

(указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме):

следующую информацию (сведения): 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)
следующие документы: 1. 2.	требуется / не требуется (указать нужное)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии^*

___________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

___________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии^*

___________________________________________________________________

Дата заполнения «___» __________ 20__ года.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии )

М.П.

¹ Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.

* В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, названия образовательных программ из формы удаляются.

Приложение 2

к Административному регламенту

Форма

(для индивидуального

предпринимателя (ИП)

Департамент образования Вологодской области (наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии:

__________________________________________________________________

(указывается место жительства соискателя лицензии - ИП)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять:

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП):

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в сведения об ИП, содержащиеся в ЕГРИП, указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

__________________________________________________________________

(указываются дата постановки на учет, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

НА ПРАВО ОКАЗЫВАТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СЛЕДУЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ^* (нужное указать, исключив лишнее):

основной общеобразовательной программы дошкольного образования: