Указ Главы Республики Коми от 24.04.2014 № 44

|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный киоск                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 2. Структурные подразделения медицинских        |
|       |                               | организаций:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               |                                                 |
|       |                               |                                                 |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 3. Обособленные подразделения медицинских       |
|       |                               | организаций, расположенные в сельских           |
|       |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные      |
|       |                               | организации:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Центр (отделение) общей врачебной (семейной)   |
|       |                               | практики                                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Амбулатория                                    |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Фельдшерский пункт,                            |
|       |                               | *Фельдшерско-акушерский пункт                   |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения                         |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 11.2. | Дата фактического прекращения |                                                 |
|       | деятельности по одному адресу |                                                 |
|       | или нескольким адресам мест   |                                                 |
|       | осуществления деятельности,   |                                                 |
|       | указанным                     |                                                 |
|       | в лицензии                    |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 12.   | *прекращением деятельности по  выполнению работ,  оказанию услуг,  составляющих |
|       | лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии                           |
|       |                                                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 12.1. | Выполняемые работы,           | 1. Аптечные организации:                        |
|       | оказываемые услуги, которые   |                                                 |
|       | лицензиат прекращает          | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       | исполнять при осуществлении   | ____________________________________________    |
|       | фармацевтической деятельности | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       | в сфере обращения             |                  деятельности)                  |
|       | лекарственных средств для     |                                                 |
|       | медицинского применения       | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       | Адрес(а) мест осуществления   | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       | лицензируемого вида           | медицинского применения;                        |
|       | деятельности                  | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный киоск                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 2. Структурные подразделения медицинских        |
|       |                               | организаций:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 3. Обособленные подразделения медицинских       |
|       |                               | организаций, расположенные в сельских           |
|       |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные      |
|       |                               | организации:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Центр (отделение) общей врачебной (семейной)   |
|       |                               | практики                                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Амбулатория                                    |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               | *Фельдшерский пункт,                            |
|       |                               | *Фельдшерско-акушерский пункт                   |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения                         |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 12.2. | Дата фактического прекращения |                                                 |
|       | лицензиатом выполнения        |                                                 |
|       | указанных в лицензии работ,   |                                                 |
|       | услуг                         |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+

      *нужное указать.

      В лице________________________________________________________,
        (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного   
           органа юридического лица или иного лица, имеющего право
           действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. 
                       индивидуального предпринимателя) 
                                                                      

      действующего на основании ___________________________________,
                              (документ, подтверждающий  полномочия)
      просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
      деятельности.

      Достоверность представленных документов подтверждаю.

      Руководитель
      организации-лицензиата ______________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)



      М.П.   "___"_________________ 20___ г.



      ПРИЛОЖЕНИЕ
      к заявлению (для юридического лица или индивидуального
      предпринимателя) о переоформлении  лицензии
      на осуществление фармацевтической деятельности
                                                                      
                              ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ                        

 Настоящим             удостоверяется,         что          лицензиат
 (правопреемник)______________________________________________________,
                         (наименование лицензиата)
                                                                      
 представил, а лицензирующий орган - Министерство      здравоохранения
                                     Республики Коми,
                                     _________________________________
                                   (наименование лицензирующего органа)

 принял "___" ___________ 20___ г. за  N  __________в  количестве ____
 листов    нижеследующие    документы   для    переоформления лицензии
 на осуществление фармацевтической деятельности:

+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  N   |         Наименование документа         |  Количество   | Дополнительно |
| п/п  |                                        |    листов     | представлено  |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  1.  | Заявление                              |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  2.  | Копии документов,       подтверждающих |               |               |
|      | наличие у соискателя лицензии на праве |               |               |
|      | собственности  или  на  ином  законном |               |               |
|      | основании       необходимых        для |               |               |
|      | осуществления         фармацевтической |               |               |
|      | деятельности оборудования и помещений, |               |               |
|      | соответствующих          установленным |               |               |
|      | требованиям,  права   на  которые   не |               |               |
|      | зарегистрированы       в        Едином |               |               |
|      | государственном   реестре   прав    на |               |               |
|      | недвижимое имущество и сделок с ним (в |               |               |
|      | случае      если      такие      права |               |               |
|      | зарегистрированы в указанном реестре - |               |               |
|      | сведения  об   этих  помещениях)   (за |               |               |
|      | исключением  медицинских  организаций, |               |               |
|      | обособленных подразделений медицинских |               |               |
|      | организаций)                           |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  3.  | Доверенность                           |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  4.  | Копии документов о высшем или  среднем |               |               |
|      | фармацевтическом     образовании     и |               |               |
|      | сертификатов   специалистов   -    для |               |               |
|      | работников,  намеренных   осуществлять |               |               |
|      | фармацевтическую деятельность в  сфере |               |               |
|      | обращения  лекарственных  средств  для |               |               |
|      | медицинского применения по  указанному |               |               |
|      | новому    адресу    (за    исключением |               |               |
|      | обособленных подразделений медицинских |               |               |
|      | организаций)                           |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  5.  | Копии документов   о    дополнительном |               |               |
|      | профессиональном  образовании в  части |               |               |
|      | розничной   торговли    лекарственными |               |               |
|      | препаратами      для      медицинского |               |               |
|      | применения  и   о  наличии  права   на |               |               |
|      | осуществление медицинской деятельности |               |               |
|      | -    для    работников,     намеренных |               |               |
|      | осуществлять          фармацевтическую |               |               |
|      | деятельность    в   сфере    обращения |               |               |
|      | лекарственных средств для медицинского |               |               |
|      | применения       в        обособленных |               |               |
|      | подразделениях медицинских организаций |               |               |
|      | по указанному новому адресу            |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+
|  6.  | Сведения о                     наличии |               |               |
|      | санитарно-эпидемиологического          |               |               |
|      | заключения о соответствии помещений по |               |               |
|      | указанному  новому адресу  требованиям |               |               |
|      | санитарных   правил  (за   исключением |               |               |
|      | медицинских организаций,  обособленных |               |               |
|      | подразделений              медицинских |               |               |
|      | организаций),       выданного        в |               |               |
|      | установленном порядке                  |               |               |
+------+----------------------------------------+---------------+---------------+

Документы сдал:                                 Документы принял:

Лицензиат / представитель лицензиата:           Должностное лицо лицензирующего органа:
_____________________________________
                                                _______________________________________
_____________________________________           _______________________________________
     (Ф.И.О., должность, подпись)                   (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________
_____________________________________
       (реквизиты доверенности)



      ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
      к Административному регламенту предоставления
      государственной услуги по лицензированию
      фармацевтической деятельности (за исключением
      деятельности, осуществляемой организациями оптовой
      торговли лекарственными средствами и аптечными
      организациями, подведомственными федеральным
      органам исполнительной власти, государственным
      академиям наук)

      Дата регистрации: ____________________________________
                        (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Министерство здравоохранения
                                                       Республики Коми
                                                                      
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
         о прекращении осуществления фармацевтической деятельности    
         (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)  

+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  1.  | Организационно-правовая |                                                        |
|      | форма     и      полное |                                                        |
|      | наименование            |                                                        |
|      | юридического   лица   / |                                                        |
|      | фамилия, имя,  отчество |                                                        |
|      | (в     случае,     если |                                                        |
|      | имеется),        данные |                                                        |
|      | документа,              |                                                        |
|      | удостоверяющего         |                                                        |
|      | личность,               |                                                        |
|      | индивидуального         |                                                        |
|      | предпринимателя         |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  2.  | Сокращенное             |                                                        |
|      | наименование      (если |                                                        |
|      | имеется)                |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  3.  | Фирменное наименование  |                                                        |
|      | (если имеется)          |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  4.  | Местонахождение         |                                                        |
|      | юридического   лица   / |                                                        |
|      | место        жительства |                                                        |
|      | индивидуального         |                                                        |
|      | предпринимателя      (с |                                                        |
|      | указанием     почтового |                                                        |
|      | индекса)                |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  5.  | Почтовый адрес          |                                                        |
|      | лицензиата (с указанием |                                                        |
|      | почтового индекса)      |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  6.  | Государственный         |                                                        |
|      | регистрационный   номер |                                                        |
|      | записи                о |                                                        |
|      | государственной         |                                                        |
|      | регистрации        (для |                                                        |
|      | индивидуального         |                                                        |
|      | предпринимателя)      / |                                                        |
|      | государственный         |                                                        |
|      | регистрационный   номер |                                                        |
|      | записи о создании  (для |                                                        |
|      | юридического лица)      |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  7.  | Идентификационный номер |                                                        |
|      | налогоплательщика       |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  8.  | Наименование, код       | ______________________________________________________ |
|      | подразделения,    адрес | Код подразделения:                                     |
|      | налоговой инспекции  (с | ____________________________________                   |
|      | указанием     почтового | Адрес налоговой инспекции:                             |
|      | индекса)                | ____________________________                           |
|      |                         | ______________________________________________________ |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
|  9.  | Данные документа      о | Выдан: _______________________________________________ |
|      | постановке   соискателя |               (орган, выдавший документ)               |
|      | лицензии   на  учет   в | Дата выдачи:                                           |
|      | налоговом органе        | __________________________________________             |
|      |                         | Бланк: серия         ______________________          N |
|      |                         | _________________                                      |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
| 10.  | Контактный телефон,     |                                                        |
|      | факс лицензиата         |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+
| 11.  | Адрес электронной почты |                                                        |
|      | (при наличии)           |                                                        |
+------+-------------------------+--------------------------------------------------------+

_____________________________________________________________________,
               (ФИО, должность руководителя юридического лица         
                    или индивидуального предпринимателя)              
действующего на основании ___________________________________________,
                           (документ,   подтверждающий полномочия)                      
просит прекратить действие лицензии: регистрационный N ______________,
выданной
_____________________________________________________________________
                                                                      
_____________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)              

____ на срок с ______________ по __________________
      бессрочно
      с _______________.
           (дата)
         Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель
организации -
лицензиата                          ___________    ___________________
                                     (Подпись)            (ФИО)                                 
                                                                      
                                   М.П.  "____" _____________ 20___ г.



      ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
      к Административному регламенту предоставления
      государственной услуги по лицензированию
      фармацевтической деятельности (за исключением
      деятельности, осуществляемой организациями оптовой
      торговли лекарственными средствами и аптечными
      организациями, подведомственными федеральным
      органам исполнительной власти, государственным
      академиям наук)

      Дата регистрации: _____________________________________
                        (заполняется лицензирующим органом)

                                        В Министерство здравоохранения
                                                       Республики Коми
                                                                      
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
                 о предоставлении ДУБЛИКАТА/КОПИИ  ЛИЦЕНЗИИ           
               на осуществление фармацевтической деятельности         
         (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)  

+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 1. | Организационно-правовая |                                                       |
|    | форма     и      полное |                                                       |
|    | наименование            |                                                       |
|    | юридического   лица   / |                                                       |
|    | фамилия, имя,  отчество |                                                       |
|    | (в     случае,     если |                                                       |
|    | имеется),        данные |                                                       |
|    | документа,              |                                                       |
|    | удостоверяющего         |                                                       |
|    | личность,               |                                                       |
|    | индивидуального         |                                                       |
|    | предпринимателя         |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 2. | Местонахождение         |                                                       |
|    | юридического   лица   / |                                                       |
|    | место        жительства |                                                       |
|    | индивидуального         |                                                       |
|    | предпринимателя      (с |                                                       |
|    | указанием     почтового |                                                       |
|    | индекса)                |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 3. | Почтовый адрес          |                                                       |
|    | лицензиата (с указанием |                                                       |
|    | почтового индекса)      |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 4. | Государственный         |                                                       |
|    | регистрационный   номер |                                                       |
|    | записи                о |                                                       |
|    | государственной         |                                                       |
|    | регистрации        (для |                                                       |
|    | индивидуального         |                                                       |
|    | предпринимателя),       |                                                       |
|    | Государственный         |                                                       |
|    | регистрационный   номер |                                                       |
|    | (для юридического лица) |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 5. | Идентификационный номер |                                                       |
|    | налогоплательщика       |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 6. | Контактный телефон,     |                                                       |
|    | факс лицензиата         |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+
| 7. | Реквизиты документа или |                                                       |
|    | иные сведения,          |                                                       |
|    | подтверждающие     факт |                                                       |
|    | уплаты  государственной |                                                       |
|    | пошлины                 |                                                       |
+----+-------------------------+-------------------------------------------------------+

______________________________________________________________________,
             (ФИО, должность руководителя юридического лица или       
                   индивидуального предпринимателя)                   
действующего на основании ____________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)                      

просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, выданной _______________________________________________
                                                                      
______________________________________________________________________
                    (наименование лицензирующего органа)              

____ на срок с ______________ по ____________________
     бессрочно.



Руководитель
юридического лица/
индивидуальный предприниматель______________________   _______________
                                   (Подпись)                (ФИО)    
                                                                      
                                М.П.       "____" ___________ 20___ г.
                                                                      
                                                                      
                                                                      
      ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
      к Административному регламенту предоставления
      государственной услуги по лицензированию фармацевтической
      деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой
      организациями оптовой торговли лекарственными
      средствами и аптечными организациями, подведомственными
      федеральным органам исполнительной власти,
      государственным академиям наук)


                              БЛОК-СХЕМА                              
               административных процедур предоставления               
                        государственной услуги                     

    (В редакции Указа Главы Республики Коми от 24.07.2014 г. N 69)


         Предоставление лицензии (об отказе в предоставлении)         
            на осуществление фармацевтической деятельности            

        ------------------------            -----------------------------------   ------------------------------¬
        ¦  Обращение заявителя ¦            ¦ Проверка возможности выполнения ¦   ¦   Подготовка предложения о  ¦
        ¦  за предоставлением  ¦            ¦соискателем лицензии лицензионных+-->¦  возможности предоставления ¦
        ¦государственной услуги¦            ¦      требований и условий       ¦   ¦           лицензии          ¦
        ------------------------            -----------------------------------   -------------------------------
            V               V                                / \                                V
------------------¬  ------------------¬    ------------------+---------------¬   --------------------------¬
¦Прием заявления и¦  ¦Прием заявления и¦    ¦   Подготовка проекта приказа о  ¦   ¦Рассмотрение документов и¦
¦пакета документов¦  ¦пакета документов¦    ¦ проведении проверки возможности ¦   ¦предложения о возможности¦
¦ в Министерство  ¦  ¦      в МФЦ      ¦    ¦ выполнения соискателем лицензии ¦  -+предоставления лицензии с¦
-------------------  -------------------    ¦лицензионных требований и условий¦  ¦¦ подготовкой заключения  ¦
         ¦                    V          -->¦                                 ¦  ¦¦      Положительное?     ¦
         ¦          --------------------¬¦  ¦      Утверждение курирующим     ¦  ¦---------------------------
         ¦          ¦Передача заявления ¦¦  ¦      заместителем министра      ¦  ¦            да¦
         ¦          ¦и пакета документо⦦  ¦   здравоохранения Республики    ¦  ¦              V
         ¦          ¦   в Министерство  ¦¦  ¦         Коми приказа            ¦  ¦    ---------------------¬
         ¦          ---------------------¦  -----------------------------------  ¦    ¦ Подготовка проекта ¦
         ¦                    V          ¦                                       ¦    ¦      приказа о     ¦
         ¦           ------------------¬ ¦----------------------------------¬    ¦  --+   предоставлении   ¦
         ¦           ¦   Регистрация   ¦ ¦¦ Отказ в предоставлении лицензии ¦ нет¦  ¦ ¦ лицензии соискателю¦
         ¦           ¦   заявления и   ¦ ¦¦  с указанием оснований отказа   ¦<----  ¦ ----------------------
         ----------->¦    комплекта    ¦ ¦-----------------------------------       V
                     ¦   прилагаемых   ¦ ¦            ----------------------------------¬  ----------------------------------¬
                     ¦    документов   ¦ ¦            ¦    Уведомление соискателя о     ¦  ¦Выдача документа, подтверждающего¦
                     ------------------- ¦            ¦ подписании приказа и документа, +->¦наличие лицензии на осуществление¦
                              V          ¦            ¦подтверждающего наличие лицензии ¦  ¦  фармацевтической деятельности  ¦
                     ------------------¬ ¦            -----------------------------------  -----------------------------------
                     ¦   Назначение    ¦ ¦
                     ¦ ответственного  ¦ ¦
                     ¦   исполнителя   ¦ ¦
                     ------------------- ¦
                              V          ¦
---------------------------------------¬ ¦
¦   Проверка полноты и достоверности   ¦ ¦
¦предоставленных сведений, содержащихся+--
¦       в заявлении и документах       ¦
----------------------------------------

         Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии
          на осуществление фармацевтической деятельности

        -----------------------¬           ----------------------------------¬ --------------------------------¬