Указ Главы Республики Коми от 24.04.2014 № 44

|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения.                   |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | *Аптечный пункт               |
|     |                            |                                   | _______________________       |
|     |                            |                                   |  (адрес места осуществления   |
|     |                            |                                   |      лицензируемого вида      |
|     |                            |                                   |         деятельности)         |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | 1) розничная торговля         |
|     |                            |                                   | лекарственными препаратами    |
|     |                            |                                   | для медицинского применения;  |
|     |                            |                                   | 2) хранение лекарственных     |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 3) отпуск лекарственных       |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 4) перевозка лекарственных    |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения.                   |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | 3. Обособленные подразделения |
|     |                            |                                   | медицинских организаций,      |
|     |                            |                                   | расположенные                 |
|     |                            |                                   | в сельских поселениях, в      |
|     |                            |                                   | которых отсутствуют аптечные  |
|     |                            |                                   | организации:                  |
|     |                            |                                   | *Центр (отделение) общей      |
|     |                            |                                   | врачебной (семейной) практики |
|     |                            |                                   | ___________________           |
|     |                            |                                   |  (адрес места осуществления   |
|     |                            |                                   |      лицензируемого вида      |
|     |                            |                                   |         деятельности)         |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | 1) розничная торговля         |
|     |                            |                                   | лекарственными препаратами    |
|     |                            |                                   | для медицинского применения;  |
|     |                            |                                   | 2) хранение лекарственных     |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 3) отпуск лекарственных       |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 4) перевозка лекарственных    |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения.                   |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | *Амбулатория                  |
|     |                            |                                   |    _______________________    |
|     |                            |                                   |  (адрес места осуществления   |
|     |                            |                                   |      лицензируемого вида      |
|     |                            |                                   |         деятельности)         |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | 1) розничная торговля         |
|     |                            |                                   | лекарственными препаратами    |
|     |                            |                                   | для медицинского применения;  |
|     |                            |                                   | 2) хранение лекарственных     |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 3) отпуск лекарственных       |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 4) перевозка лекарственных    |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения.                   |
|     |                            |                                   |                               |
|     |                            |                                   | *Фельдшерский пункт,          |
|     |                            |                                   | *Фельдшерско-акушерский пункт |
|     |                            |                                   | _______________________       |
|     |                            |                                   |  (адрес места осуществления   |
|     |                            |                                   |      лицензируемого вида      |
|     |                            |                                   |         деятельности)         |
|     |                            |                                   | 1) розничная торговля         |
|     |                            |                                   | лекарственными препаратами    |
|     |                            |                                   | для медицинского применения;  |
|     |                            |                                   | 2) хранение лекарственных     |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 3) отпуск лекарственных       |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения;                   |
|     |                            |                                   | 4) перевозка лекарственных    |
|     |                            |                                   | препаратов для медицинского   |
|     |                            |                                   | применения                    |
+-----+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------+
| 12. | Номер телефона (в случае,  |                                   |                               |
|     | если имеется), адрес       |                                   |                               |
|     | электронной почты          |                                   |                               |
+-----+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------+
| 13. | Реквизиты документа,       |                                   |                               |
|     | подтверждающего       факт |                                   |                               |
|     | уплаты     государственной |                                   |                               |
|     | пошлины,     либо     иные |                                   |                               |
|     | сведения,   подтверждающие |                                   |                               |
|     | факт   уплаты    указанной |                                   |                               |
|     | государственной пошлины    |                                   |                               |
+-----+----------------------------+-----------------------------------+-------------------------------+

      II. В связи с:
      * изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
      *  изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не указанных в
лицензии
      * прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
      * прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 1.    | Организационно-правовая форма |                                                 |
|       | и полное наименование         |                                                 |
|       | юридического лица / фамилия,  |                                                 |
|       | имя, отчество (в случае, если |                                                 |
|       | имеется), данные документа,   |                                                 |
|       | удостоверяющего личность,     |                                                 |
|       | индивидуального               |                                                 |
|       | предпринимателя               |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 2.    | Сокращенное наименование (в   |                                                 |
|       | случае, если имеется)         |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 3.    | Фирменное наименование (в     |                                                 |
|       | случае, если имеется)         |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 4.    | Адрес места нахождения        |                                                 |
|       | юридического лица/адрес места |                                                 |
|       | жительства индивидуального    |                                                 |
|       | предпринимателя (с указанием  |                                                 |
|       | почтового индекса)            |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 5.    | Государственный               |                                                 |
|       | регистрационный номер записи  |                                                 |
|       | о создании юридического       |                                                 |
|       | лица/государственный          |                                                 |
|       | регистрационный номер записи  |                                                 |
|       | о государственной регистрации |                                                 |
|       | индивидуального               |                                                 |
|       | предпринимателя               |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 6.    | Идентификационный номер       |                                                 |
|       | налогоплательщика             |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 7.    | Номер телефона, адрес         |                                                 |
|       | электронной почты (при        |                                                 |
|       | наличии)                      |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 8.    | Реквизиты документа,          |                                                 |
|       | подтверждающего  факт  уплаты |                                                 |
|       | государственной пошлины, либо |                                                 |
|       | иные сведения, подтверждающие |                                                 |
|       | факт     уплаты     указанной |                                                 |
|       | государственной пошлины       |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 9.    | *изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности         |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 9.1.  | Сведения о новых адресах мест | 1. Аптечные организации:                        |
|       | осуществления лицензируемого  |      *Аптека готовых лекарственных форм         |
|       | вида деятельности.            | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       | Сведения о новых работах      |                  деятельности)                  |
|       | (услугах), которые лицензиат  |                                                 |
|       | намерен выполнять при         | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       | осуществлении                 | препаратами для медицинского применения;        |
|       | фармацевтической деятельности | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       | в сфере обращения             | медицинского применения;                        |
|       | лекарственных средств для     | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       | медицинского применения       | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный киоск                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 2. Структурные подразделения медицинских        |
|       |                               | организаций:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 3. Обособленные подразделения медицинских       |
|       |                               | организаций, расположенные в сельских           |
|       |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные      |
|       |                               | организации:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Центр (отделение) общей врачебной (семейной)   |
|       |                               | практики                                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Амбулатория                                    |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Фельдшерский пункт,                            |
|       |                               | *Фельдшерско-акушерский пункт                   |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения                         |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 9.2.  | Сведения о наличии            | Реквизиты документов:_________________________  |
|       | документов, подтверждающих    |                                                 |
|       | наличие у лицензиата на праве |                                                 |
|       | собственности или             |                                                 |
|       | на ином законном основании    |                                                 |
|       | необходимых для осуществления |                                                 |
|       | фармацевтической деятельности |                                                 |
|       | помещений, соответствующих    |                                                 |
|       | установленным требованиям,    |                                                 |
|       | права на которые              |                                                 |
|       | зарегистрированы в Едином     |                                                 |
|       | государственном реестре прав  |                                                 |
|       | на недвижимое имущество и     |                                                 |
|       | сделок с ним (за исключением  |                                                 |
|       | медицинских организаций,      |                                                 |
|       | обособленных подразделений    |                                                 |
|       | медицинских организаций)      |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 9.3.  | Сведения о наличии высшего    | Реквизиты документов о высшем или среднем       |
|       | или среднего                  | фармацевтическом образовании и сертификатов     |
|       | фармацевтического образования | специалистов:________________________________   |
|       | и сертификатов специалистов - |                                                 |
|       | для работников, намеренных    |                                                 |
|       | осуществлять фармацевтическую |                                                 |
|       | деятельность в сфере          |                                                 |
|       | обращения лекарственных       |                                                 |
|       | средств для медицинского      |                                                 |
|       | применения по указанному      |                                                 |
|       | новому адресу (за исключением |                                                 |
|       | обособленных подразделений    |                                                 |
|       | медицинских организаций)      |                                                 |
|       |                               |                                                 |
|       | Сведения о наличии            |                                                 |
|       | дополнительного               |                                                 |
|       | профессионального образования | Реквизиты документов о дополнительном           |
|       | в части розничной торговли    | профессиональном образовании в части розничной  |
|       | лекарственными препаратами    | торговли лекарственными препаратами для         |
|       | для медицинского применения и | медицинского применения: _____________________  |
|       | о наличии права на            |                                                 |
|       | осуществление медицинской     | Реквизиты документов о высшем или среднем       |
|       | деятельности - для            | медицинском образовании и сертификатов          |
|       | работников, намеренных        | специалистов:________________________________   |
|       | осуществлять фармацевтическую |                                                 |
|       | деятельность в сфере          |                                                 |
|       | обращения лекарственных       |                                                 |
|       | средств для медицинского      |                                                 |
|       | применения в обособленных     |                                                 |
|       | подразделениях медицинских    |                                                 |
|       | организаций по указанному     |                                                 |
|       | новому адресу                 |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 9.4.  | Сведения о наличии            | Реквизиты санитарно-эпидемиологического         |
|       | санитарно-эпидемиологического | заключения:____________________________________ |
|       | заключения о соответствии     |   (дата и номер санитарно-эпидемиологического   |
|       | помещений по указанному       |      заключения, номер бланка заключения)       |
|       | новому адресу требованиям     |                                                 |
|       | санитарных правил, выданного  |                                                 |
|       | в установленном порядке (за   |                                                 |
|       | исключением медицинских       |                                                 |
|       | организаций, обособленных     |                                                 |
|       | подразделений медицинских     |                                                 |
|       | организаций)                  |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 10.   | *изменением перечня   выполняемых   работ,  оказываемых   услуг,   составляющих |
|       | лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии                   |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 10.1. | Сведения о новых работах      | 1. Аптечные организации:                        |
|       | (услугах), которые лицензиат  | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       | намерен выполнять при         | ____________________________________________    |
|       | осуществлении                 | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       | фармацевтической деятельности |                  деятельности)                  |
|       | в сфере обращения             |                                                 |
|       | лекарственных средств для     | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       | медицинского применения (за   | препаратами для медицинского применения;        |
|       | исключением перевозки         | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       | лекарственных средств)        | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       | Адрес(а) места осуществления  | медицинского применения;                        |
|       | лицензируемого вида           | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       | деятельности, где лицензиат   | медицинского применения.                        |
|       | намерен выполнять новые       |                                                 |
|       | работы (услуги)               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный киоск                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 2. Структурные подразделения медицинских        |
|       |                               | организаций:                                    |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная с правом изготовления  |
|       |                               | асептических лекарственных препаратов           |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных средств для           |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных средств для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 5) изготовление лекарственных препаратов для    |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптечный пункт                                 |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 3. Обособленные подразделения медицинских       |
|       |                               | организаций, расположенные в сельских           |
|       |                               | поселениях, в которых отсутствуют аптечные      |
|       |                               | организации:                                    |
|       |                               | *Центр (отделение)  общей врачебной  (семейной) |
|       |                               | практики                                        |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Амбулатория                                    |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Фельдшерский пункт,                            |
|       |                               | *Фельдшерско-акушерский пункт                   |
|       |                               | ____________________________________________    |
|       |                               | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       |                               |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       |                               | препаратами для медицинского применения;        |
|       |                               | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       |                               | медицинского применения;                        |
|       |                               | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения                         |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 10.2. | Сведения о наличии высшего    | Реквизиты документов о высшем или среднем       |
|       | или среднего                  | фармацевтическом образовании и сертификатов     |
|       | фармацевтического образования | специалистов:_______________________________    |
|       | и сертификатов специалистов - |                                                 |
|       | для работников, намеренных    |                                                 |
|       | выполнять (осуществлять)      |                                                 |
|       | новые работы (услуги), за     |                                                 |
|       | исключением обособленных      |                                                 |
|       | подразделений медицинских     |                                                 |
|       | организаций (в случае         |                                                 |
|       | намерения осуществлять        |                                                 |
|       | перевозку лекарственных       |                                                 |
|       | средств для медицинского      |                                                 |
|       | применения данные сведения не |                                                 |
|       | указываются)                  |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 10.3. | Сведения о наличии            | Наименование, тип оборудования и реквизиты      |
|       | необходимого оборудования,    | документов, подтверждающих право собственности  |
|       | соответствующего              | или иное законное основание использования       |
|       | установленным требованиям     | оборудования для осуществления фармацевтической |
|       | (в случае намерения           | деятельности:________________________________   |
|       | осуществлять перевозку        |                                                 |
|       | лекарственных средств для     |                                                 |
|       | медицинского применения       |                                                 |
|       | данные сведения не            |                                                 |
|       | указываются) (за исключением  |                                                 |
|       | медицинских организаций,      |                                                 |
|       | обособленных подразделений    |                                                 |
|       | медицинских организаций)      |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 10.4. | Сведения о наличии            | Реквизиты санитарно-эпидемиологического         |
|       | санитарно-эпидемиологического | заключения:__________________________________   |
|       | заключения о соответствии     |   (дата и номер санитарно-эпидемиологического   |
|       | помещений, предназначенных    |                   заключения,                   |
|       | для выполнения                |            номер бланка заключения)             |
|       | (осуществления) новых работ   |                                                 |
|       | (услуг), выданного в          |                                                 |
|       | установленном порядке         |                                                 |
|       | (за исключением     перевозки |                                                 |
|       | лекарственных   средств   для |                                                 |
|       | медицинского применения)  (за |                                                 |
|       | исключением       медицинских |                                                 |
|       | организаций,     обособленных |                                                 |
|       | подразделений     медицинских |                                                 |
|       | организаций)                  |                                                 |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 11.   | *прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким  адресам   мест |
|       | осуществления деятельности, указанным в лицензии                                |
+-------+-------------------------------+-------------------------------------------------+
| 11.1. | Адрес(а) мест осуществления   | 1. Аптечные организации:                        |
|       | лицензируемого вида           | *Аптека готовых лекарственных форм              |
|       | деятельности, на которых      | ____________________________________________    |
|       | лицензиат прекращает          | (адрес места осуществления лицензируемого вида  |
|       | деятельность.                 |                  деятельности)                  |
|       |                               |                                                 |
|       | Выполняемые работы,           | 1) розничная торговля лекарственными            |
|       | оказываемые услуги,           | препаратами для медицинского применения;        |
|       | составляющие фармацевтическую | 2) хранение лекарственных препаратов для        |
|       | деятельность в сфере          | медицинского применения;                        |
|       | обращения лекарственных       | 3) отпуск лекарственных препаратов для          |
|       | средств для медицинского      | медицинского применения;                        |
|       | применения                    | 4) перевозка лекарственных препаратов для       |
|       |                               | медицинского применения.                        |
|       |                               |                                                 |
|       |                               | *Аптека производственная                        |
|       |                               | ____________________________________________    |