Постановление Правительства Тульской области от 05.06.2013 № 265

ПРАВИТЕЛЬСТВО ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 05.06.2013 № 265

О внесении изменений в постановление правительства Тульской области от 29.06.2012 № 295 «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

В соответствии со статьей 34 Устава (Основного Закона) Тульской области правительство Тульской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление правительства Тульской области от 29.06.2012 № 295 «Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» следующие изменения:

а) по тексту приложения к постановлению, по тексту приложений № 3, № 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» текст «министерство здравоохранения и социального развития Тульской области» в соответствующих падежах заменить текстом «министерство здравоохранения Тульской области» в соответствующих падежах;

б) подпункт 4 пункта 16 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«4) решение о прекращении действия лицензии;»;

в) подпункт 7 пункта 17 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«7) прекращением действия лицензии;»;

г) абзацы 8, 24, 25 пункта 19 приложения к постановлению исключить;

д) абзац 34 пункта 19 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«постановлением правительства Тульской области от 11.12.2012 № 698 «Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Тульской области» («Тульские известия», № 190, 20.12.2012).»;

е) пункт 43 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«43. Взимание платы с заявителя за предоставление государственной услуги (предоставление лицензии, переоформление лицензии, выдачу дубликата лицензии) осуществляется в размерах, установленных подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.»;

ж) пункт 53 приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«53. При предоставлении государственной услуги осуществляются следующие административные процедуры:

1) рассмотрение заявления, документов о предоставлении лицензии и принятие решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) лицензии;

2) рассмотрение заявления, документов о переоформлении лицензии и принятие решения о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии;

3) предоставление дубликата лицензии и копии лицензии;

4) прекращение действия лицензии;

5) предоставление сведений из единого реестра лицензий и иной информации о лицензировании заинтересованным лицам;

6) предоставление в установленном порядке информации заявителям и обеспечение доступа заявителей к сведениям о государственной услуге.»;

з) в приложении к постановлению текст:

«70. Проект приказа, заявление и прилагаемые к нему документы для предоставления лицензии рассматриваются руководителем Министерства в течение 10 (десяти) рабочих дней, но не позднее 44 (сорока четырех) рабочих дней с даты регистрации поступивших от соискателя лицензии надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых документов с целью принятия решения о предоставлении лицензии либо об отказе в предоставлении лицензии.»

заменить текстом:

«74.1. Проект приказа, заявление и прилагаемые к нему документы для предоставления лицензии рассматриваются руководителем Министерства в течение 10 (десяти) рабочих дней, но не позднее 44 (сорока четырех) рабочих дней с даты регистрации поступивших от соискателя лицензии надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и в полном объеме прилагаемых документов с целью принятия решения о предоставлении лицензии либо об отказе в предоставлении лицензии.»;

и) в пункте 123 приложения к постановлению текст «пунктов 39, 39» заменить тестом «пунктов 38, 39»;

к) главу 7 раздела III приложения к постановлению исключить;

л) название главы 8 раздела III приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«8. Прекращение действия лицензии»;

м) пункты 207-227 приложения к постановлению исключить;

н) по тексту приложения к постановлению текст «http://www.tula-zdrav.ru» заменить текстом «http://minzd.tularegion.ru или http://health.tularegion.ru»;

о) раздел V приложения к постановлению изложить в новой редакции:

«V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также должностных лиц

253. Жалоба подается в Министерство, в письменной форме, в том числе при личном приеме заявителя, или в электронном виде.

254. Жалоба должна содержать:

а) наименование Министерства, должностного лица Министерства, либо государственного гражданского служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

б) фамилию, имя, отчество (при наличии), сведения о месте жительства заявителя – физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя – юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

в) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица либо государственного гражданского служащего;

г) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решениями и действиями (бездействием) Министерства, его должностного лица либо государственного гражданского служащего. Заявителем могут быть представлены документы, подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

255. В случае, если жалоба подается через представителя заявителя, также представляется документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя. В качестве документа, подтверждающего полномочия на осуществление действий от имени заявителя, может быть представлена:

а) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность (для физических лиц);

б) оформленная в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенность, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом (для юридических лиц);

в) копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности.

256. Прием жалоб в письменной форме осуществляется Министерством в месте предоставления государственной услуги (в месте, где заявитель подавал запрос на получение государственной услуги, нарушение порядка которой обжалуется, либо в месте, где заявителем получен результат указанной государственной услуги).

Время приема жалоб должно совпадать со временем предоставления государственных услуг.

Жалоба в письменной форме может быть также направлена по почте.

В случае подачи жалобы при личном приеме заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

257. В электронном виде жалоба может быть подана заявителем посредством:

а) официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;

б) федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее - Единый портал).

258. При подаче жалобы в электронном виде документы, указанные в пункте 255 Административного регламента, могут быть представлены в форме электронных документов, подписанных электронной подписью, вид которой предусмотрен законодательством Российской Федерации, при этом документ, удостоверяющий личность заявителя, не требуется.

259. Жалоба на предоставление государственной услуги, порядок предоставления которой был нарушен вследствие решений и действий (бездействия) Министерства, его должностного лица либо государственных гражданских служащих, рассматривается Министерством. В случае, если обжалуются решения руководителя Министерства, жалоба подается заместителю председателя правительства Тульской области в социальной сфере и рассматривается им в порядке, предусмотренном Административным регламентом.

260. В случае, если жалоба подана заявителем в Министерство, в компетенцию которого не входит принятие решения по жалобе в соответствии с требованиями пункта 259 Административного регламента, в течение 3 рабочих дней со дня ее регистрации Министерство направляет жалобу в уполномоченный на ее рассмотрение орган и в письменной форме информирует заявителя о перенаправлении жалобы.

При этом срок рассмотрения жалобы исчисляется со дня регистрации жалобы в уполномоченном на ее рассмотрение органе.

261. Жалоба может быть подана заявителем через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – многофункциональный центр). При поступлении жалобы многофункциональный центр обеспечивает ее передачу в уполномоченный на ее рассмотрение орган в порядке и сроки, которые установлены соглашением о взаимодействии между многофункциональным центром и органом, предоставляющим государственную услугу (далее – соглашение о взаимодействии), но не позднее следующего рабочего дня со дня поступления жалобы.

262. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

а) нарушение срока регистрации заявления о предоставлении государственной услуги;

б) нарушение срока предоставления государственной услуги;

в) требование представления заявителем документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области для предоставления государственной услуги;

г) отказ в приеме документов, представление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области для предоставления государственной услуги;

д) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены законодательством Российской Федерации, Тульской области;

е) требование внесения заявителем при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тульской области;

ж) отказ Министерства, его должностного лица в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

263. В Министерстве определяются уполномоченные на рассмотрение жалоб должностные лица, которые обеспечивают:

а) прием и рассмотрение жалоб в соответствии с требованиями настоящего Административного регламента;

б) направление жалоб в уполномоченный на их рассмотрение орган в соответствии с пунктом 260 Административного регламента.

264. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения, предусмотренного статьей 5.63 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, или признаков состава преступления должностное лицо, уполномоченное на рассмотрение жалоб, направляет соответствующие материалы в органы прокуратуры.

265. Министерство, обеспечивает:

а) оснащение мест приема жалоб;

б) информирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц либо государственных гражданских служащих посредством размещения информации на стендах в местах предоставления государственных услуг, на их официальных сайтах, на Едином портале;

в) консультирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц либо государственных гражданских служащих, в том числе по телефону, электронной почте, при личном приеме;

г) заключение соглашений о взаимодействии в части осуществления многофункциональными центрами приема жалоб и выдачи заявителям результатов рассмотрения жалоб;

д) формирование и представление ежеквартально в правительство Тульской области о полученных и рассмотренных жалобах (в том числе о количестве удовлетворенных и неудовлетворенных жалоб).

266. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит регистрации не позднее следующего рабочего дня со дня ее поступления. Жалоба рассматривается в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, если более короткие сроки рассмотрения жалобы не установлены Министерством. В случае обжалования отказа Министерства, его должностного лица в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования заявителем нарушения установленного срока таких исправлений жалоба рассматривается в течение 5 рабочих дней со дня ее регистрации.

267. По результатам рассмотрения жалобы в соответствии с частью 7 статьи 11.2 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» Министерство принимает решение об удовлетворении жалобы либо об отказе в ее удовлетворении.

При удовлетворении жалобы Министерство принимает исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений, в том числе по выдаче заявителю результата государственной услуги, не позднее 5 рабочих дней со дня принятия решения, если иное не установлено законодательством Российской Федерации, Тульской области.

268. Ответ по результатам рассмотрения жалобы направляется заявителю не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в письменной форме.

269. В ответе по результатам рассмотрения жалобы указываются:

а) наименование Министерства, рассмотревшего жалобу, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) его должностного лица, принявшего решение по жалобе;

б) номер, дата, место принятия решения, включая сведения о должностном лице, решение или действие (бездействие) которого обжалуется;

в) фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование заявителя;

г) основания для принятия решения по жалобе;

д) принятое по жалобе решение;

е) в случае если жалоба признана обоснованной – сроки устранения выявленных нарушений, в том числе срок предоставления результата государственной услуги;

ж) сведения о порядке обжалования принятого по жалобе решения.

270. Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом Министерства.

По желанию заявителя ответ по результатам рассмотрения жалобы может быть представлен не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного на рассмотрение жалобы должностного лица и (или) Министерства, вид которой установлен законодательством Российской Федерации.

271.  Министерство отказывает в удовлетворении жалобы в следующих случаях:

а) наличие вступившего в законную силу решения суда, Арбитражного суда по жалобе о том же предмете и по тем же основаниям;

б) подача жалобы лицом, полномочия которого не подтверждены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

в) наличие решения по жалобе, принятого ранее в соответствии с требованиями Административного регламента в отношении того же заявителя и по тому же предмету жалобы.

272. Министерство вправе оставить жалобу без ответа в следующих случаях:

а) наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

б) отсутствие возможности прочитать какую-либо часть текста жалобы, фамилию, имя, отчество (при наличии) и (или) почтовый адрес заявителя, указанные в жалобе.»;

п) приложение № 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» изложить в новой редакции (приложение № 1);

р) приложение № 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» изложить в новой редакции (приложение № 2);

с) приложение № 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» изложить в новой редакции (приложение № 3);

т) приложение № 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности» изложить в новой редакции (приложение № 4).

2. Управлению пресс-службы правительства Тульской области опубликовать постановление в средствах массовой информации.

3. Постановление вступает в силу со дня опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 года, за исключением подпункта «е» пункта 1 постановления, вступающего в силу со дня опубликования и распространяющегося на правоотношения, возникшие с 3 января 2013 года.

Первый заместитель губернатора Тульской области – председатель правительства Тульской области

Ю.М. Андрианов

	Приложение № 1 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013	№ 265

Приложение № 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

Регистрационный номер: ____________________                                       (заполняется лицензирующим органом)

от___________________ 20 ___ г. В министерство здравоохранения Тульской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ № ______________ Адрес__________________________________________________________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ___________ № __________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск  ________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ________________________________________________
11.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
16.	Реквизиты документа, подтверждающие факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии, либо другие документы, подтверждающие факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии	________________________________________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)

       <*> Нужное указать

_____________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

 «_____» ______________ 20___ г                __________________________                                     

.                                    М.П.                                             (Подпись)                                                                                                                                 

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________

^{(наименование соискателя лицензии)}

_____________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган _____________________________________________

                                                                                    _{(наименование лицензирующего органа)}

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)*
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке*
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
9	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
10	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя*
11	Доверенность

 * Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ________________________________
	Входящий № ________________________
	Количество листов____________________

                                          М.П.            

________________________

	Приложение № 2 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013	№ 265

Приложение № 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №___________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

                                                                      ^{(наименование лицензирующего органа)}

Регистрационный №____________________ лицензии от «______»_____________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________                                                                                     (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ № _____________________ Адрес___________________	Выдан _______________________                  (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ № ____________________ Адрес_________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ________ № ______________________ Адрес________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан ________________________                          (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ___________ № _____________________ Адрес__________________	Выдан ______________________                         (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ № ____________________ Адрес__________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________________________                                    (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		<*> Аптека готовых лекарственных форм _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.	Номер телефона,                    (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	_______________________________________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)