II. В связи с:
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не
указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
<*> прекращением деятельности
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
<*> истечением срока действия лицензии
(лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/Фамилия, имя,
(в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места
жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес электронной почты
|
|
|
8.
|
Форма
получения переоформленной лицензии
|
<*>
На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля
2012 года)
|
|
9.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
|
___________________________________________
(наименование, номер, дата документа,
сумма)
|
|
10.
|
<*> изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
10.1.
|
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида
деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
___________________________________________
(адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
___________________________________________
(адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных
препаратов_________________________________
(адрес места
осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт ________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск _________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
10.2
|
Сведения о наличии документов, подтверждающих
наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы
в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Реквизиты
документов:_______________________
|
|
10.3
|
Сведения о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу
|
Реквизиты документов о
высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов:__________________________________________________________________________
|
|
10.4
|
Сведения о наличии дополнительного профессионального
образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской
деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по
указанному новому адресу
|
Реквизиты
документов:_______________________
|
|
10.5
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям
санитарных правил, выданного в установленном порядке
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
____________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
|
|
11.
|
<*> изменением
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, ранее не указанных в лицензии
|
|
11.1
|
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида
деятельности, на котором лицензиат
намерен выполнять новые работы (услуги)
|
<*> Аптека
готовых лекарственных форм ___________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека
производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск
лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека
производственная с правом изготовления асептических лекарственных
препаратов_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Аптечный пункт _______________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского
применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Аптечный киоск _________________________
(адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
11.2
|
Сведения о наличии высшего или среднего
фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу
(за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
|
Реквизиты документов о
высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов
специалистов:__________________________________________________________________________
|
|
11.3
|
Сведения о наличии необходимого оборудования,
соответствующего установленным требованиям
|
|
|
11.4
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления)
новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением
медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций),
выданного в установленном порядке
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:______________________________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,
№ бланка заключения)
|
|
12.
|
<*> прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
|
|
12.1
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, на которых лицензиат прекращает
деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги,
составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных
средств для медицинского применения
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
___________________________________________
(адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт ________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск _________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
12.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
|
|
|
13.
|
<*> прекращением
деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности и указанных в лицензии
|
|
13.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые
лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
|
<*> Аптека готовых лекарственных форм
___________________________________________
(адрес
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
___________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом
изготовления асептических лекарственных препаратов
_________________________________
(адрес места
осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт ________________________
(адрес места
осуществления лицензируемого вида
деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск ________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
|
13.2
|
Дата фактического
прекращения лицензиатом выполнения,
указанных в лицензии работ, услуг
|
|
|
14.
|
<*> истечением срока
действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых
изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
|
14.1
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе
фармацевтической деятельности в сфере
обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
|
(Сведения о лицензиате)
|
(Новые сведения о
лицензиате)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптека производственная с
правом изготовления асептических лекарственных препаратов
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*>
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Аптечный пункт __________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*>
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск
лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск __________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для
медицинского применения
<*> Розничная
торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
|
<*> Нужное указать.
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/индивидуального предпринимателя)
«_____» ______________ 20___ г. ________________
.
(Подпись)
М.П.
________________________
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
лицензиат (правопреемник) ____________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий
орган
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме
слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения
юридического лица
<*> изменением места жительства индивидуального
предпринимателя
<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
<*> изменением перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не
указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу
или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии
(лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
|
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*
|
|
|
4
|
Доверенность
|
|
* Документы, которые соискатель лицензии вправе
представить по собственной инициативе
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
|
№
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3
|
Копия документа, подтверждающего оплату
государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*
|
|
|
4
|
Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
5
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании
необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений,
соответствующих установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
|
|
|
6
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании
помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним)*
|
|
|
7
|
Доверенность
|
|
* Документы,
которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
|
Документы сдал
лицензиат/представитель лицензиата:
|
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
|
|
________________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
_______________________________________
(реквизиты доверенности)
|
Дата
________________________________
|
|
|
Входящий №
________________________
|
М.П.
________________________
|
|
Приложение № 3
к постановлению правительства Тульской области
|
|
|
от 05.06.013
|
№ 265
|
|
|
Приложение № 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической
деятельности»
|
В министерство здравоохранения
Тульской области
Полное наименование заявителя
Исх. № _______________
от «__» _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии
на
осуществление фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_____________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица/ государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя)
( идентификационный номер налогоплательщика)
_____________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление дубликата, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины)
просит
предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности, выданной
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от
_______________________ № ______________________________________
Руководитель юридического лица ______________ _______________
(подпись)
(ФИО)
М.П.
__________
*За выдачу дубликата лицензии уплачивается
государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса
Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, №
32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)
________________________
|
|
Приложение № 4
к постановлению правительства Тульской области
|
|
|
от 05.06.2013
|
№ 265
|
|
|
Приложение № 6
к административному регламенту предоставления
государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»
|
БЛОК-СХЕМА
предоставления государственной услуги
«Лицензирование фармацевтической деятельности»
