Постановление Правительства Тульской области от 05.06.2013 № 265

 II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	___________________________________________ (наименование, номер, дата документа, сумма)
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_________________________________         (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _________________________       (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:_______________________
10.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:__________________________________________________________________________
10.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Реквизиты документов:_______________________
10.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ____________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
11.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	<*> Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов_________________________________       (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт _______________________          (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
11.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:__________________________________________________________________________
11.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
11.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:______________________________________________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	<*> Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________________________________          (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ________________________          (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ________________________      (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14.	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей  (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о  лицензиате) <*> Аптека готовых лекарственных форм __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*>  Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

 <*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

 «_____» ______________ 20___ г.                                                   ________________                                     

.                                                                                                                  (Подпись)

                                                                                                  М.П.

________________________

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ____________________________________________________________________________

^{(наименование лицензиата)}

представил в лицензирующий орган _____________________________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*
4	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии*
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)*
7	Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________________	_____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________________  (реквизиты доверенности)	Дата ________________________________
	Входящий № ________________________

М.П.

________________________

	Приложение № 3 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.013	№ 265

Приложение № 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

В министерство здравоохранения

Тульской области

Полное наименование заявителя

Исх. № _______________

от «__» _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о  предоставлении дубликата/копии лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

^{(полное наименование юридического лица)}

_____________________________________________________________________________

^{(место нахождения юридического лица)}

^{(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)}

^{( идентификационный номер налогоплательщика)}

_____________________________________________________________________________

^{(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины)}

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

__________________________________________________________________

^{(наименование лицензирующего органа)}

от _______________________ № ______________________________________

Руководитель юридического лица          ______________    _______________

                                                                                                                                         ^{(подпись)                                            (ФИО)}

                                                                      М.П.

__________

          *За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)

________________________

	Приложение № 4 к постановлению правительства Тульской области
	от 05.06.2013	№ 265

Приложение № 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»

БЛОК-СХЕМА

предоставления государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности»