Постановление Губернатора Тверской области от 07.02.2014 № 26-пг

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук)»

Регистрационный номер:__________

         от _____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Тверской области

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (в соответствии с уставом)/Фамилия, имя, и (в случае если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется) в соответствии с уставом
3	Фирменное наименование* в соответствии с уставом
4	Место нахождения юридического лица (в соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ № _________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ № _________
9	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением                         о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

«_____» _________ 20__ г.                                       ________   Ф.И.О., подпись             

                                                    М.П.

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 211-пг)

В Министерство

здравоохранения

Тверской области

_______________________

(полное наименование лицензиата)

Исх. № ________

от «__» ______ 20__ г.

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

__________________________________________________________________

(лицензиат)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________________________

( ОГРН, ИНН)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной ______________________________

(наименование лицензирующего

органа)

от _______________________ № ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

__________________________________________________________________

(наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)

Форма получения дубликата лицензии:

<*> На бумажном носителе, лично;

<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; 

<*> В форме электронного документа

Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.                                                    ________   Ф.И.О.,

                                                                                                   подпись

М.П.

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

Регистрационный номер: ______________________________ от ___________________

 (заполняется лицензирующим органом)

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование и адрес юридического лица / Ф.И.О. и адрес места жительства гражданина)

В Министерство здравоохранения Тверской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о лицензиате:

1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН).
3	Вид лицензируемой деятельности (фармацевтическая деятельность)
4	Форма получения сведений из реестра лицензий.	<*> На бумажном носителе, лично; <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

«_____» _________ 20__ г.                                 ________   Ф.И.О., подпись         

                       М.П.                      

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 211-пг)

Реквизиты для оплаты государственной пошлины:

Наименование получателя платежа	Управление Федерального казначейства по Тверской области (Министерство здравоохранения Тверской области л.с. 04362000940)
ИНН	690 504 49 50
КПП	695 001 001
ОКАТО	28401000000
ОКТМО	28701000
Номер счета получателя платежа	401 018 106 000 000 100 05
Наименование банка	Отделение Тверь г. Тверь
БИК	042 809 001
Наименование платежа	Государственная пошлина за совершение действий, связанных с лицензированием, зачисляемая в бюджет Тверской области
Назначение платежа	060 108 07081 01 0300 110 - за предоставление лицензии
	060 108 07081 01 0400 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в связи с внесением дополнений в сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, о выполняемых работах и об оказываемых услугах в составе лицензируемого вида деятельности
	060 108 07081 01 0500 110 - за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, и (или) приложения к такому документу в других случаях

Приложение 8

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора

Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

Блок-схема предоставления государственной услуги

Приложение 9

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой

торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области

 от 29.12.2014 № 211-пг)

Перечень документов, передаваемых ___________________филиалом

                                                                 (название филиала)

ГАУ  «МФЦ» в Министерство здравоохранения Тверской области

Государственная услуга: «Лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)» (В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

Заявление ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Заявителем представлены следующие документы:

1. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

2. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

3. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

4. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

5. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения);

6. Наименование документа (вид документа: оригинал/копия/справочные сведения).

Документы передал ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество и должность специалиста филиала ГАУ «МФЦ»)

«___»_________   20__ г.                  ______________________________________

(подпись специалиста филиала ГАУ «МФЦ»

Документы принял __________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника Министерства)

«___» _________________ 20__г.                  _____________________________

                                                                     (подпись сотрудника Министерства)