Постановление Губернатора Тверской области от 07.02.2014 № 26-пг

Приложение 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Сведения о профессиональной подготовке специалистов для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица /Место жительства индивидуального предпринимателя /Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_______________________________________________________________________________

^{(вид учреждения)}

№ п/п	Ф.И.О. специалиста	Должность	Полученное образование (наименование учебного заведения,  реквизиты диплома)	Прохождение курсов повышения квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, период, реквизиты сертификата)	Квали-фика- ционнаякатего-рия	Трудовой стаж по специаль- ности

Приложение 5

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Сведения о профессиональной подготовке специалистов для осуществления фармацевтической деятельности в структурном подразделении

 медицинской организации

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

№ п/п	Ф.И.О. специалиста	Должность	Вид структурного подразделения         медицинской         организации	Адрес структурного подразделения медицинской организации	Прохождение курсов повышения квалификации по дополнительному профессиональному образованию в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (наименование учебного заведения, наименование темы, период, продолжительность курсов)

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги «Лицензирование фармацевтической

деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой

организациями оптовой торговли лекарственными средствами и

аптечными организациями, подведомственными федеральным

органам исполнительной власти)»

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 30.04.2015 № 54-пг)

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 211-пг)

от «__»__________ 20___г. №______

Регистрационный номер: _______________________________              от__________________________                                              (заполняется лицензирующим органом)
	В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на фармацевтическую деятельность

Регистрационный №___________________от «___»___________20___,выданной     ______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________________ 20____ года до   ______________ 20____ года______________________________________________

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя, фамилии, имени, и (в случае, если имеется) отчества, реквизитов документов, удостоверяющих личность

<*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

		Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате  (о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (в соответствии с уставом)/Фамилия, имя, и (в случае если имеется), отчество,  данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется) в соответствии с уставом
3	Фирменное наименование* в соответствии с уставом
4	Место нахождения юридического лица (в соответствии с уставом)/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте, сведений о работах, об услугах)		2.              Аптечная организация <*> Аптека готовых лекарственных форм __________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 2. Структурные подразделения медицинских организаций <*> Аптека готовых лекарственных форм _________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ (адрес места осуществления фармацевтической  деятельности) <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ____________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*>  Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют медицинские организации <*>Центр (отделение) общей врачебной практики <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Амбулатория <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Фельдшерский пункт <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*>Фельдшерско - акушерский пункт <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 4. Индивидуальные предприниматели <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 211-пг)
7	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения средств для медицинского применения
8	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
9	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке (в случае осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу ее осуществления, не указанному в лицензии) (наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
10	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке (в случае намерения выполнять новую работу, составляющую фармацевтическую деятельность, в части изготовления лекарственных препаратов) (наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
11	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) по новому адресу (наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
12	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям при намерения выполнять новую работу или осуществления деятельности по новому адресу		В соответствии с приложениями  2-5 к заявлению
13	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)		В соответствии с приложениями  2-5 к заявлению
14	Адреса мест прекращения деятельности (с указанием даты, с которой фактически прекращена деятельность)
15	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются с указанием даты, с которой фактически прекращено выполнение работ, услуг
16	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
17	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
18	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________ ( орган, выдавший документ) ___________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _______ № _____	Выдан _________________________________ ( орган, выдавший документ) _________________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ № _____
19	Идентификационный номер налогоплательщика
20	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	______________________________ (наименование) Код подразделения______________ Адрес налоговой инспекции______ ______________________________	___________________________________ (наименование) Код подразделения__________________ Адрес налоговой инспекции__________ ___________________________________
21	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________________ ( орган, выдавший документ) Дата выдачи    ___________________________       Бланк: серия  ___  №  ___________	Выдан __________________________________      ( орган, выдавший документ) Дата выдачи    ___________________________       Бланк: серия  ___  №  ________________
22	Контактный телефон, факс лицензиата
23	Адрес электронной почты (при наличии)
24	Лицензию на осуществление фармацевтической деятельности прошу выдать или направить почтой (отметить соответствующий раздел)	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

*нужное указать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«_____» _________ 20___ г.                                                                                                   ______________Ф.И.О., подпись   

М.П.

Приложение 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

(В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 211-пг)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Министерство здравоохранения  Тверской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Допол-нитель-но предс-тавлено
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о переоформлении лицензии *
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)
7	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке*
8	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя (основным документом, подтверждающим периоды работы по трудовому договору, является трудовая книжка. При ее отсутствии либо в случае, если в ней содержатся неправильные или неточные сведения или отсутствуют записи об отдельных периодах работы, в подтверждение периодов работы принимаются письменные трудовые договоры, справки, выданные работодателями или соответствующими государственными (муниципальными) органами, выписки из приказов, лицевые счета и ведомости на выдачу заработной платы (п. 8 Правил подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 06.02.2007 № 91). (В редакции Постановления Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 211-пг)
9	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
10	Копию лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)*
11	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
_____________________________________________		__________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________________        Дата ______________________________

                            (реквизиты доверенности)                                             Входящий № _________________

                                                                                            Количество листов___________

М.П.                                                                                   М.П.

Приложение 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

Сведения об аптечном оборудовании для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица /Место жительства индивидуального предпринимателя  / Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_______________________________________________________________________________

^{(вид учреждения)}

№  п/п	Наименование мебели и оборудования	Ед. измере-ния	Кол-во	Год выпуска	Дата приобре-тения	При-меча-ние

Приложение 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

Сведения об аптечном оборудовании для осуществления фармацевтической деятельности (для производственных аптек)

(за исключением медицинских организаций)

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица /Место жительства индивидуального предпринимателя  / Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________________

^{(вид учреждения)}

№ п/п	Наименование оборудования	Заводской номер	Год выпуска	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

Приложение 4

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

Сведения о профессиональной подготовке специалистов для осуществления фармацевтической деятельности (за исключением медицинских организаций)

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица /Место жительства индивидуального предпринимателя /Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

_______________________________________________________________________________

^{(вид учреждения)}

№ п/п	Ф.И.О. специа-листа	Должность	Полученное образование (наименование учебного заведения,  реквизиты диплома)	Прохождение курсов повышения квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, период, реквизиты сертификата)	Квали-фика- ционная катего-рия	Трудовой стаж по специаль- ности

Приложение 5

к заявлению о переоформлении

лицензии на фармацевтическую

деятельность

Сведения о профессиональной подготовке специалистов для осуществления фармацевтической деятельности в структурном подразделении медицинской организации

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

№ п/п	Ф.И.О. специалиста	Должность	Вид структурного подразделения         медицинской         организации	Адрес структурного подразделения медицинской организации	Прохождение курсов повышения квалификации по дополнительному профессиональному образованию в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (наименование учебного заведения, наименование темы, период, продолжительность курсов)