Постановление Губернатора Тверской области от 01.02.2012 № 13-пг

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5

N п/п	Основные программы профессионального обучения
	Вид образования	Код	Наименование профессий, должностей служащих	Квалификация (разряд, категория, класс)
1	2	3	4	5
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Программы переподготовки рабочих, служащих
Программы повышения квалификации рабочих, служащих

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы

    Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной пошлины

соискателем   лицензии   за   предоставление   лицензии   на  осуществление

образовательной деятельности ______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Сведения,  подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении образовательной деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего

     документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением

              о лицензировании образовательной деятельности)

    Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________

    Адрес электронной почты соискателя лицензии ___________________________

    Прошу  направлять  уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Дата заполнения "___" _______________ 20___ г.

    _______________________________________________________     ___________

    (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)     (подпись)

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование образовательной деятельности

организаций, осуществляющих образовательную

деятельность на территории Тверской области

(за исключением организаций, указанных в

пункте 7 части 1 статьи 6 Федерального закона

от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании

в Российской Федерации")

_____________________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной

деятельности (для юридических лиц)

    Прошу   переоформить   лицензию(и)   на  осуществление  образовательной

деятельности (или приложение(я) N _________________________________________

к    лицензии    на    осуществление   образовательной   деятельности)   от

"_____" ___________________ 20____ г., N _____________ серия _____________,

номер бланка _____________________________________________________________,

                (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности) <1>

выданную __________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

        (указываются основания для переоформления лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности) <2>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) <3> ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________

___________________________________________________________________________

    Место нахождения лицензиата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

              (указывается адрес места нахождения лицензиата)

    Адрес  (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав

 указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи

 в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

    Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

___________________________________________________________________________

    Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ___

___________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам: <4>

N п/п	Основные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
	Вид образования	Уровень образования	Код	Направления подготовки специальности, профессии	Профессия, квалификация (разряд), присваиваемая по завершении образования		Нормативный срок освоения
					код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена

N п/п	Основные программы профессионального обучения
	Вид образования	Код	Наименование профессий, должностей служащих	Квалификация (разряд, категория, класс)
1	2	3	4	5
Программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих
Программы переподготовки рабочих, служащих
Программы повышения квалификации рабочих, служащих

N п/п	Дополнительные профессиональные программы
	Вид образования	Уровень образования	Наименование образовательной программы	Квалификация, присваиваемая при завершении образования	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6

N п/п	Дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Подвид дополнительного образования	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
Дополнительные общеразвивающие программы
Дополнительные предпрофессиональные программы

    Полное  и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата <5> _________________________________________

___________________________________________________________________________

    Адрес  (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала __________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные общеобразовательные программы общего образования
	Вид образования	Уровень образования	Наименование программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5

N п/п	Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования
	Вид образования	Уровень образования	Код	Направления подготовки специальности, профессии	Профессия, квалификация (разряд), присваиваемая по завершении образования		Нормативный срок освоения
					код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
Программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих
Программы подготовки специалистов среднего звена