<*> Документы, которые соискатель
лицензии вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы
сдал
|
Документы
принял
|
|
соискатель
лицензии/представитель
соискателя
лицензии /:
|
должностное
лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий
№ _________________________
|
|
М.П.
|
Количество
листов ____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение 3
к административному
регламенту
предоставления
государственной услуги
«Лицензирование медицинской
деятельности
(за
исключением
медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным
академиям наук)»
Регистрационный
номер___________________________ от ________________________
заявления (заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный
номер___________________________ от ________________________
лицензионного дела (заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения
Тверской области
Заявление
о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный №
__________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
Регистрационный №
__________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица
в форме слияния
<*> изменением наименования
юридического лица
<*> изменением адреса места
нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места
жительства индивидуального предпринимателя, фамилии, имени и (в случае если
имеется) отчества, реквизитов документов, удостоверяющих личность
<*> изменением адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
|
№ п/п
|
Сведения
о заявителе
|
Сведения
о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма
|
|
|
|
2
|
Полное наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
4
|
Фирменное
наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
|
5
|
Место нахождения юридического лица (в
соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица,
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
7
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц /сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
_________________ ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
Выдан
_______________ _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
____________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
|
8
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
(Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
|
Выдан_________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи
____________________________________________
Бланк: серия
_____________________________№ ____________
Адрес
__________________________________________________
|
|
9
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
10
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
_________________ ___________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
______________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
Выдан
_______________ _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи
____________
Бланк: серия
____________
№
______________
Адрес
___________________
|
|
11
|
Сведения
о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение
адреса места осуществления
деятельности
|
_______________________________________________________
(орган,
принявший решение)
Реквизиты
документа____________________________________
|
|
12
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
13
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер).
|
|
|
14
|
Номер телефона, (в
случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
15
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном
носителе
<*>На бумажном
носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>В форме
электронного документа
|
II. В связи с:
<*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*>
изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по
адресу, указанному в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в
лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
1
|
Организационно-правовая форма
|
|
|
2
|
Полное
наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
|
|
|
3
|
Сокращенное наименование юридического лица/
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
4
|
Фирменное
наименование юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
5
|
Место нахождения юридического лица (в
соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
|
9
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На
бумажном носителе
<*>На
бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
<*>В форме электронного документа
|
|
10.1
|
Сведения о
новом (новых) адресе (адресах) месте (мест) осуществления лицензируемого вида
деятельности, либо сведения о (об) адресе (адресах), по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)
Сведения о новых работах (услугах), которые
лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение 1 к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
|
|
10.2
|
Работы (услуги) по адресу (адресам) места (мест)
осуществления медицинской деятельности (указываются для каждого
территориально-обособленного объекта отдельно)
|
Приложение
2 к части II заявления о
переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
10.3.
|
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об
этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
|
Реквизиты
документов:_______________
|
|
10.4.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 3 к части II
заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения:
___________________________
(дата и №
санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
|
|
10.5
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
|
Приложение 4 к части
II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
11
|
<*>
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
11.1
|
Адрес (адреса) места
(мест) осуществления лицензируемого вида (видов) деятельности, на который (е)
лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы
(услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
|
|
|
11.2
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического
прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при
осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности,
указанному в лицензии
|
|
|
12
|
Реквизиты
документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование
органа/организации, выдавшего документ, дата, номер).
|
|
|
13
|
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
|
14
|
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
<*>
Нужное указать
Достоверность
сведений в представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах,
подтверждаю.
«_____» _________ 20__ г.
________ Ф.И.О., подпись
М. П.
Приложение 1
к части I заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень
заявляемых работ (услуг)
(В редакции Постановления Губернатора Тверской области
от
29.12.2014 № 210-пг)
|
№ п/п
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
осуществляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к части I заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
(правопреемник)
_____________________________________________________________________________
представил в Министерство
здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление медицинской деятельности
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица
в форме слияния
<*> изменением наименования
лицензиата
<*> изменением адреса места
нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места
жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
<*> изменением реквизитом документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса
места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
|
1
|
Заявление о переоформлении
лицензии
|
|
|
2
|
Оригинал
действующей лицензии
|
|
|
3
|
Копия
документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
переоформление
лицензирующим органом
лицензии <*>
|
|
|
4
|
Доверенность
|
|
<*>
Документы,
которые лицензиат вправе
представить по собственной инициативе.
|
Документы
сдал
|
Документы
принял
|
|
лицензиат/представитель
лицензиата/:
|
должностное
лицо лицензирующего органа:
|
|
___________________________________
|
_____________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
(Ф.И.О., должность,
подпись)
|
|
___________________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
Входящий
№ _________________________
|
|
М.П.
|
Количество
листов ____________________
|
|
|
М.П.
|
Приложение 1
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень осуществляемых новых работ (услуг)
|
№
п/п
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг)
|
№ п/п
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем
лицензии заявленных работ (услуг)
|
Дата выдачи
санитарно-эпидемиологичес-кого
заключения
|
№
санитарно-эпидемиологического
заключения
|
№
бланка санитарно-эпидемиологичес-
кого
заключения
|
Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской
деятельности/
Перечень работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 4
к части II заявления о
переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)
|
|
|
Адрес(а)
места (мест) осуществления медицинской деятельности
|
|
Наименование медицинского изделия,
год выпуска,
заводской номер
|
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
