Постановление Губернатора Тверской области от 07.02.2014 № 25-пг

Мобильная группа Нелидовского филиала ГАУ «МФЦ»

№ п/п	Наименование поселения	Место приема заявителей
1	Нелидовское с/п	172521, Нелидовский р-н, п. Арбузово (возле магазина),   д. Семёновское (возле пятиэтажного здания)
2	Новоселковское с/п	172502, Нелидовский р-н, д. Кривцово (возле магазина),  д. Горки (возле магазина) 172502, Нелидовский р-н, п. Монино (возле пятиэтажного дома), д. Новосёлки (около здания администрации, около здания школы) 172502, Нелидовский р-н, п. Копейки (возле магазина) 172502, Нелидовский р-н, д. Верхнее Заборье (около здания бывшей школы) 172502, Нелидовский р-н, д. Новоникольское (возле магазина)
3	Земцовское с/п	172508, Нелидовский р-н, д. Никулинка (возле магазина), п. Земцы (около здания администрации)
4	Селянское с/п	172512, Нелидовский р-н, д. Сёлы (около здания администрации)
5	Высокинское с/п	172517, Нелидовский р-н, д. Высокое (около здания администрации), д. Пустое Подлесье (возле магазина)                                                                          172517, Нелидовский р-н, д. Фёдоровское (возле магазина), п. Заповедный (около администрации заповедника)

Мобильная группа Сандовского филиала ГАУ «МФЦ»

№ п/п	Наименование поселения	Место приема заявителей
1	Кесемское с/п	171701, Весьегонский р-н, д. Кесьма (здание администрации сельского поселения)
2	Ивановское с/п	171710, Весьегонский р-н, д. Иваново (здание администрации сельского поселения)
3	Большемалинское с/п	171761, Сандовский р-н, д. Большое Малинское (здание администрации сельского поселения)
4	Лукинское с/п	171765, Сандовский р-н, д. Лукино (здание администрации сельского поселения)
5	Соболинское с/п	171758, Сандовский р-н, д. Соболины (здание администрации сельского поселения)
6	Топоровское с/п	171740, Сандовский р-н, ст. Топорово (здание администрации сельского поселения)

Мобильная группа Завидовского филиала ГАУ «МФЦ»

№ п/п	Наименование поселения	Место приема заявителей
1	г/п пос. Редкино	171261, Конаковский р-н, пос. Редкино (здание администрации городского поселения)
2	Городенское с/п	171296  Конаковский р-н, с. Городня (здание администрации сельского поселения)
3	г/п пос. Изоплит	171278  Конаковский р-н, п. Изоплит (здание ЖКХ)
4	г/п пос. Изоплит	171278  Конаковский р-н, п. Озерки (здание администрации городского поселения)
5	г/п пос. Радченко	171268  Конаковский р-н, пгт Радченко (здание администрации городского поселения)
6	Старомелковское  с/п	171265 Конаковский р-н, п. Мелково (здание администрации сельского поселения)

Мобильная группа по Калининскому району

№ п/п	Наименование поселения	Место приема заявителей
1	Каблуковское с/п	170504, Калининский р-н, с. Каблуково,                              ул.  Школьная, д. 8А (здание администрации поселения)
2	с. Рождествено	170504, Калининский р-н, с. Рождествено,                       ул. Советская, д. 61 (здание администрации поселения)
3	Кулицкое с/п	170560, Калининский р-н, ж/д. ст. Кулицкая,  ул. Специалистов, д. 6 (здание администрации поселения)
4	Красногорское с/п	170551, Калининский р-н, с. Красная Гора,                        ул. Зелёная, д.10 (здание администрации поселения)
5	г/п пос. Васильевский Мох	170517, Калининский р-н, пгт Васильевский Мох, ул. Первомайская, д. 20 (здание администрации поселения)
6	г/п  пос. Орша	170553, Калининский р-н, пгт Орша,                                 ул. Привокзальная, д. 7 (здание администрации поселения)
7	Бурашевское с/п	170546, Калининский р-н, с. Бурашево, д. 40 «У» (здание администрации поселения)
8	Заволжское с/п	170508, Калининский р-н, пос. Заволжский, д. 7 (ДК «Юность»)
9	Михайловское с/п	170516, Калининский р-н, с. Михайловское, ул. Центральная, д. 44 Е (здание администрации поселения)
10	Аввакумовское с/п	170533, Калининский р-н, д. Аввакумово, д. 5 (здание администрации поселения)
11	Верхневолжское с/п	170555, Калининский р-н, д. Квакшино, д. 46 (здание администрации поселения)
12	Медновское с/п	170521, Калининский р-н, с. Медное, ул. Колхозная, д.16 А (здание администрации поселения)
13	Никулинское с/п	170518, Калининский р-н, д. Никулино,                               ул. Школьная, д. 1 (здание администрации поселения)
14	Славновское с/п	170526, Калининский р-н, д. Славное,                               ул. Молодежная, д.21 (здание администрации поселения)
15	Суховерковское с/п	170513, Калининский р-н, пгт Суховерково, ул. Первомайская, д. 1 (здание администрации поселения)
16	Тургиновское с/п	170542, Калининский р-н, с. Тургиново, ул. Кирова, д. 2  (здание администрации поселения)
17	Черногубовское с/п	170515, Калининский р-н, д. Черногубово, д. 28А (здание администрации поселения)
18	Щербининское с/п	170536, Калининский р-н, ж/д. ст. Чуприяновка, ул.Коммунальная, д.17 (здание администрации поселения)
19	Эммаусское с/п	170530, Калининский р-н, п. Эммаус, д. 31 (здание администрации поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут  обратиться к специалисту мобильной группы по телефонам: 8-915-726-31-09, 8-919-060-04-23, 8-980-640-02-50.

График работы мобильных групп ГАУ «МФЦ» размещен на сайте ГАУ «МФЦ» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу: http://www.mfc-tver.ru.

Территориально обособленные структурные подразделения ГАУ «МФЦ»

Бельский район

1

г. Белый

172530, Тверская область, г. Белый, ул. Ленина, д. 20

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться по телефону: 8-910-646-30-23.

Весьегонский район

1

г. Весьегонск

171720, Тверская область, г. Весьегонск,                                      ул. Коммунистическая,  д. 16 (здание администрации городского поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги  заявители могут  обратиться  по телефону: 8-910-646-34-67.

Пеновский район

1

пгт Пено

172770, пгт Пено, ул. Тарасова, д. 11 (здание администрации городского поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут  обратиться  по телефону: 8-910-531-34-03.

Кувшиновский район

1

г. Кувшиново

172110, г. Кувшиново, ул. Бумажников, д. 1а  (здание администрации городского поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут  обратиться по телефону: 8-910-531-33-96.

Конаковский район

1

п. Новозавидовский

171270, п. Новозавидовский, ул. Ленина, д. 10 (здание администрации городского поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут  обратиться по телефону: 8-910-532-69-52.

Рамешковский район

1

пгт Рамешки

171400, пгт Рамешки, ул. Советская, д. 16 (здание администрации городского поселения)

Для уточнения времени приема или за консультацией о предоставлении государственной услуги заявители могут обратиться по телефону: 8-915-726-31-09.

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

«Лицензирование медицинской

деятельности  (за исключением

медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти, государственным

академиям наук)»

Регистрационный номер: ____________________________ от _______________ 20_____ г.

      заявления                      (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер___________________________  от ________________20______г.

   лицензионного дела         (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения Тверской

области

Заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если  имеется) отчество  индивидуального предпринимателя
3	Сокращенное наименование юридического лица/ данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Место нахождения юридического лица (в соответствии с уставом)/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном   предпринимателе в /Единый            государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию   юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)     Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________№ ______________     Адрес _______________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ)    Дата выдачи ___________ Бланк: серия                №
10	Адрес(а) места (мест) осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ  (услуг), указанных в приложении № 1 к заявлению
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
12	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины (наименование органа/организации, выдавшего документ, дата, номер)
14	Контактный телефон, факс  юридического лица (индивидуального предпринимателя)  и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16	Форма получения лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

Достоверность сведений в представленных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

«_____» _________ 20__ г.                                        ________   Ф.И.О., подпись

                                                  М. П.

Приложение 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Перечень заявляемых работ (услуг)

№ п/п	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и(или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологичес-кого заключения	№ санитарно-эпидемиологического заключения	№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности/ Перечень работ (услуг)

Приложение 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Адрес(а) места (мест) осуществления медицинской деятельности

Наименование медицинского изделия,  год выпуска, заводской номер	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

Приложение 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_____________________________________________________________________________

представил в Министерство здравоохранения Тверской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление
2	(Утратил силу - Постановление Губернатора Тверской области от 29.12.2014 № 210-пг)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4	Копии  документов, подтверждающих  наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>
6	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
8	Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9	Копии  документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10	Копия документа, подтверждающего уплату  государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
11	Доверенность