Постановление Главы администрации Тамбовской области от 01.04.2014 № 35

                              медицинскими   организациями  и  другими
                              организациями,    входящими  в   частную
                              систему  здравоохранения, на  территории
                              инновационного центра "Сколково")

      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                выполнения заявленных работ (услуг)<*>

______________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------
Наименование медицинского    |Реквизиты регистрационного удостоверения
         изделия             |(номер, дата регистрации, срок действия)
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------


__________________________________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)

"__" ________________

__________
     <*> Заполняется    при    намерении    лицензиата    осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его  осуществления,  не
указанному  в лицензии,  и при намерении лицензиата внести изменения в
указанный в лицензии перечень выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                              к заявлению о переоформлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими   организациями  и  другими
                              организациями,    входящими  в   частную
                              систему  здравоохранения, на  территории
                              инновационного центра "Сколково")

         Сведения о наличии выданного в установленном порядке
  санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
       правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
                необходимых для выполнения лицензиатом
                     заявленных работ (услуг)<*>

______________________________________________________________________
  (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

----------------------------------------------------------------------
  Дата выдачи    |      Номер       |       Номер      |   Перечень
   санитарно-    |    санитарно-    | бланка санитарно-| работ (услуг)
эпидемиологичес- | эпидемиологичес- | эпидемиологичес- |
кого заключения  | кого заключения  | кого заключения  |
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения
или ИП)

"__" ____________

__________
     <*> Заполняется    при    намерении    лицензиата    осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его  осуществления,  не
указанному  в лицензии,  и при намерении лицензиата внести изменения в
указанный в лицензии перечень выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

                                         Полное наименование заявителя

                                                       В управление
                                                     здравоохранения
                                                    Тамбовской области
Исх. N ______________

от "__" _____________

                              Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской
 деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
   медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
    частную систему здравоохранения, на территории инновационного
                          центра "Сколково")

______________________________________________________________________
       (полное наименование юридического лица, индивидуального
                           предпринимателя)

______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________________
       (государственный регистрационный номер записи о создании
                          юридического лица)

______________________________________________________________________
             (идентификационный номер налогоплательщика)

______________________________________________________________________
  (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
       пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
         подтверждающие факт уплаты государственной пошлины)

просит предоставить    дубликат/копию    лицензии   на   осуществление
медицинской деятельности,

выданной _____________________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ______________________________

Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель    _____________ ______________________
                                    (подпись)          (Ф.И.О.)
                                              М.П.

__________
<*> За  предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст.  333.33  Налогового  кодекса  Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,
ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                              к временному административному регламенту
                              по предоставлению  государственной услуги
                              "лицензирование  медицинской деятельности
                              (за исключением  указанной  деятельности,
                              осуществляемой медицинскими организациями
                              и  другими   организациями,  входящими  в
                              частную   систему   здравоохранения,   на
                              территории    инновационного       центра
                              "Сколково")"

                                   Регистрационный номер: _____________
                                   от _________________________________
                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В управление
                                     здравоохранения Тамбовской области

                              Заявление
   о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
  деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
    организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на
             территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ________ лицензии от "__" _________________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)

----------------------------------------------------------------------
1. Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
и данные документа, удостоверяющего его
личность

2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

3. Фирменное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)

4. Адрес места нахождения юридического
лица;
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый
индекс)

5. Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя

6. Данные документа, подтверждающего       Выдан __________________
факт внесения сведений о юридическом       (наименование органа,
лице в Единый государственный реестр       выдавшего документ)
юридических лиц;                           дата выдачи ____________
данные документа, подтверждающего          бланк: серия ___________
факт внесения сведений об                  N ______________
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
с указанием почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке           Выдан __________________
лицензиата на учет в налоговом органе      (наименование органа,
                                           выдавшего документ)
                                           дата выдачи ____________
                                           бланк: серия ___________
                                           N ______________
9. Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
перечень работ (услуг) по которым
прекращается деятельность

10. Дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности

11. Контактный телефон, факс
лицензиата, адрес электронной почты
лицензиата (в случае, если имеется)

12. Форма получения лицензиатом            <*> На бумажном носителе
уведомления о решении лицензирующего       лично
органа                                     <*> На бумажном носителе
                                           направить заказным почтовым
                                           отправлением с уведомлением
                                           о вручении
                                           <*> В форме электронного
                                           документа
----------------------------------------------------------------------

__________
<*> Нужное указать

______________________________________________________________________
       (Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального
 предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени
        юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                  М.П. ____________________
                                                        (Подпись)

     Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан  представить  или  направить  в  лицензирующий  орган  заказным
почтовым  отправлением  с  уведомлением   о   вручении   заявление   о
прекращении  медицинской  деятельности  не  позднее  чем за пятнадцать
календарных дней до дня фактического прекращения  лицензируемого  вида
деятельности  (часть  14  ст.  18  Федерального закона от 04.05.2011 N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 6
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 7
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 9
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.


                                         ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

     Не предоставлено.