Постановление Главы администрации Тамбовской области от 01.04.2014 № 35

информационно-коммуникационных   технологий,    в    том    числе    с
использованием ПГУ Тамбовской области.
     3.167. Действие лицензии прекращается со дня принятия Управлением
решения о прекращении действия лицензии:
     на основании заявления лицензиата  о  прекращении  лицензируемого
вида деятельности;
     со дня внесения соответствующих записей в Единый  государственный
реестр   юридических   лиц   или   Единый    государственный    реестр
индивидуальных предпринимателей;
     со дня вступления в законную силу решения суда  об  аннулировании
лицензии.
     3.168. Не позднее чем за 15 календарных дней до дня  фактического
прекращения  лицензируемого  вида  деятельности   лицензиат,   имеющий
намерение прекратить этот вид  деятельности,  обязан  представить  или
направить в Управление заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении лицензируемого вида  деятельности  по
форме согласно приложению N 4 к Административному регламенту.
     3.169. В течение 10 рабочих дней Управление принимает  решение  о
прекращении действия лицензии со дня получения:
     заявления   лицензиата   о   прекращении   лицензируемого    вида
деятельности;
     сведений   от   федерального   органа   исполнительной    власти,
осуществляющего  государственную   регистрацию   юридических   лиц   и
индивидуальных предпринимателей, о  дате  внесения  в  соответствующий
единый государственный реестр записи о прекращении  юридическим  лицом
деятельности  или  о  прекращении  физическим  лицом  деятельности   в
качестве индивидуального предпринимателя;
     выписки  из  вступившего  в  законную  силу   решения   суда   об
аннулировании лицензии.
     3.170. Проект  приказа  о   прекращении   действия   лицензии   и
уведомление  по  утвержденной  форме лицензиата о прекращении действия
лицензии готовит ответственный исполнитель.
     В проекте  приказа  должны  быть  указаны  основания  прекращения
действия лицензии.
     3.171. Сведения   о   прекращении   действия   лицензии  вносятся
должностным лицом в единый реестр лицензий и в  течение  трех  рабочих
дней  после дня подписания приказа лицензиату вручается уведомление по
утвержденной форме или направляется заказным почтовым  отправлением  с
уведомлением о вручении.
     Соответствующее уведомление  может  быть  направлено  посредством
информационно-коммуникационных   технологий,    в    том    числе    с
использованием ПГУ Тамбовской области.
     3.172. Документы, связанные с приостановлением, возобновлением  и
аннулированием лицензии приобщаются к лицензионному делу.
     3.173. Лицензионное дело формируется из следующих документов:
     заявления  соискателя   лицензии   о   предоставлении   лицензии,
заявление  лицензиата  и  прилагаемые  к  соответствующему   заявлению
документы;
     приказов о предоставлении лицензии, об  отказе  в  предоставлении
лицензии, о переоформлении лицензии, о приостановлении,  возобновлении
и прекращении действия лицензии;
     копии подписанной и зарегистрированной лицензии;
     приказов о назначении проверок соискателя  лицензии,  лицензиата,
копий актов проверок, предписаний об устранении  выявленных  нарушений
лицензионных    требований,     протоколов     об     административных
правонарушениях, постановлений о назначении административных наказаний
и других связанных с осуществлением лицензионного контроля документов;
     выписки  из  решений  суда  об  административном  приостановлении
деятельности лицензиата или аннулировании лицензии;
     копий   уведомлений   и   других   связанных   с   осуществлением
лицензирования документов.
     3.174. Лицензионные дела хранятся в  Управлении  в  установленном
порядке.
     3.175. В случае представления соискателем лицензии  (лицензиатом)
заявления и прилагаемых к нему документов, предусмотренных пунктом 2.7
Административного  регламента,   в   форме   электронного   документа,
Управление формирует и ведет лицензионные дела в электронном виде.
     3.176. Лицензионное  дело,  независимо  от  того,   предоставлена
заявителю   лицензия  или  ему  отказано  в  предоставлении  лицензии,
подлежит хранению  вместе  с  соответствующими  заключениями,  копиями
приказов,   копиями   и  дубликатами  лицензии,  других  документов  с
соблюдением требований по  обеспечению  конфиденциальности  информации
бессрочно.
     3.177. Административная  процедура   "ведение   единого   реестра
лицензий  и предоставление заинтересованным лицам сведений из реестра"
осуществляется  в  связи  с  выполнением   административных   процедур
"рассмотрение документов и принятие решения о предоставлении (отказе в
предоставлении) лицензии", "рассмотрение документов и принятие решения
о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии", "приостановление
действия, прекращение действия, возобновление действия и аннулирование
лицензии" Административного регламента.
     3.178. Управление ведет единый  реестр  лицензий  на  медицинскую
деятельность.   В   едином  реестре  лицензий  наряду  со  сведениями,
предусмотренными ст. 15 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ,
должны быть указаны следующие сведения:
     даты внесения в единый реестр лицензий сведений о лицензиате;
     номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
     основание и дата прекращения действия лицензии;
     основания и даты  проведения  проверок  лицензиатов  и  реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
     даты   и   реквизиты   выданных   постановлений   о    назначении
административных наказаний в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиатов;
     основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего   органа   о
приостановлении, о возобновлении действия лицензий и  реквизиты  таких
решений;
     основания, даты вынесения решений суда об аннулировании  лицензий
и реквизиты таких решений;
     иные сведения, установленные Федеральным  законом  от  04.05.2011
N 99-ФЗ.
     3.179. Основанием ведения электронной базы данных единого реестра
лицензий являются лицензионные дела, которые представляют собой  архив
на бумажных носителях или в электронном виде.
     3.180. На  официальном  Интернет-сайте  Управления   в   открытом
доступе  должны  размещаться  следующие  сведения  из электронной базы
данных единого реестра лицензий:
     наименование исполнительного органа государственной власти;
     полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе   фирменное   наименование,   и   организационно-правовая  форма
юридического  лица,  адрес   его   места   нахождения,   адреса   мест
осуществления   лицензируемого   вида   деятельности,  государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица;
     фамилия, имя и (в случае,  если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя,  наименование и реквизиты документа,  удостоверяющего
его  личность,  адрес его места жительства,  адреса мест осуществления
лицензируемого  вида  деятельности,  государственный   регистрационный
номер    записи    о   государственной   регистрации   индивидуального
предпринимателя;
     идентификационный номер налогоплательщика;
     лицензируемый вид деятельности  -  медицинская  деятельность  (за
исключением  указанной   деятельности,   осуществляемой   медицинскими
организациями и другими организациями,  входящими  в  частную  систему
здравоохранения, на территории инновационного  центра  "Сколково"),  с
указанием   оказываемых   услуг,   составляющих   лицензируемый    вид
деятельности;
     номер и дата регистрации лицензии;
     номер и дата  приказа  (распоряжения)  уполномоченного  органа  о
предоставлении лицензии;
     даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате;
     номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи);
     основание и дата прекращения действия лицензии;
     основания и даты  проведения  проверок  лицензиатов  и  реквизиты
актов, составленных по результатам проведенных проверок;
     даты   и   реквизиты   выданных   постановлений   о    назначении
административных наказаний в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиатов;
     основания,  даты   вынесения   решений   о   приостановлении,   о
возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений;
     основания, даты вынесения решений суда об аннулировании  лицензий
и реквизиты таких решений;
     иные сведения.
     3.181. Контроль ведения  единого  реестра  лицензий  осуществляет
начальник Отдела.
     3.182. Предоставление   в   установленном   порядке    информации
заявителям   и   обеспечение   доступа   заявителей   к   сведениям  о
государственной услуге осуществляется в соответствии с  пунктами 1.9 -
1.10 Административного регламента.
     3.183. Получение заявителем сведений о ходе выполнения запроса  о
предоставлении  государственной услуги осуществляется в соответствии с
пунктами 1.5 - 1.8 Административного регламента.
     Административная процедура осуществляется на основании  получения
от  заявителей  устного,  письменного  или  направленного  посредством
информационно-коммуникационных технологий обращения,  в  том  числе  с
использованием ПГУ Тамбовской области.
     3.184. Обращение заявителя в Управление при получении  информации
по государственной услуге должно содержать следующую информацию:
     фамилию,   имя,   отчество   заявителя   и   (или)   наименование
юридического лица, почтовый или электронный адрес, по которому  должна
быть направлена информация;
     предмет обращения.
     3.185. Поступившее   обращение   регистрируется  в  установленном
порядке  и  направляется  в  Отдел  для  дальнейшего  рассмотрения   и
информирования заявителя об этапах рассмотрения его обращения.
     Документы       заявителя,       независимо       от        того,
предоставлена/переоформлена  лицензия,   предоставлен   дубликат/копия
лицензии или ему отказано  в  предоставлении/переоформлении  лицензии,
предоставлении дубликата/копии лицензии, подлежат  хранению  вместе  с
соответствующими заключениями, копиями приказов, копиями и дубликатами
лицензии, других документов с соблюдением  требований  по  обеспечению
конфиденциальности информации бессрочно.
     3.186. Информирование   заявителя   о   результатах  рассмотрения
обращения осуществляется в письменном виде путем почтовых  отправлений
либо по электронной почте.
     3.187. Получение     заявителем     результата     предоставления
государственной  услуги  осуществляется  в  соответствии с пунктом 1.8
Административного регламента.
     3.188. Заявление  не  может  быть  оставлено без рассмотрения или
рассмотрено с нарушением срока по причине продолжительного  отсутствия
(отпуск,  командировка,  болезнь и т.  д.) или увольнения должностного
лица, ответственного за предоставление государственной услуги.

     4. Формы контроля за предоставлением государственной услуги

     4.1. Основные  требования  к  порядку  и   формам   контроля   за
исполнением  Административного  регламента,  в  том  числе  со стороны
граждан,  их объединений и организаций, устанавливаются и определяются
в  соответствии  с  федеральными законами,  а также иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации.
     4.2. Контроль   за   соблюдением   последовательности   действий,
определенных   административными   процедурами    по    предоставлению
государственной услуги, осуществляется должностными лицами Управления,
ответственными  за  организацию  работы  по  предоставлению  указанной
государственной услуги.
     4.3. Текущий контроль осуществляется путем проведения должностным
лицом    Управления,    ответственным   за   организацию   работы   по
предоставлению   государственной   услуги,   проверок   соблюдения   и
исполнения     ответственными     должностными     лицами    положений
Административного  регламента,   иных   нормативных   правовых   актов
Российской Федерации.
     4.4. Периодичность      осуществления      текущего      контроля
устанавливается начальником Управления.
     4.5. Персональная    ответственность    должностных    лиц     за
предоставление  государственной  услуги  закрепляется в их должностных
регламентах в соответствии с требованиями законодательства  Российской
Федерации.
     4.6. Исполнитель,  ответственный за осуществление соответствующих
административных    процедур   Административного   регламента,   несет
персональную ответственность за:
     соответствие результатов рассмотрения документов,  представленных
соискателем лицензии  или  лицензиатом,  требованиям  законодательства
Российской Федерации;
     соблюдение  сроков  и  порядка  приема  документов,  правильность
внесения     записи     в     журнал     учета     документов      для
предоставления/переоформления лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности;
     соблюдение      порядка,      в      том       числе       сроков
предоставления/переоформления лицензий  на  осуществление  медицинской
деятельности, уведомления об отказе в предоставлении лицензий;
     достоверность сведений, внесенных в  единый  реестр  лицензий,  и
архивирование лицензионного дела.
     4.7. Контроль    за    полнотой    и   качеством   предоставления
государственной услуги включает в себя проведение проверок,  выявление
и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений
и подготовку ответов на обращения  заявителей,  содержащие  жалобы  на
действия (бездействие) и решения должностных лиц Управления.
     4.8. Контроль   за   своевременным   и   полным   предоставлением
Управлением  государственной услуги осуществляется Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения.
     4.9. Проверки  могут  быть плановыми (осуществляться на основании
годовых планов работы уполномоченного органа исполнительной власти)  и
внеплановыми.
     4.10. Все плановые проверки осуществляются регулярно,  в  течение
всего периода деятельности Управления,  установленные формы отчетности
о предоставлении государственной услуги должны  подвергаться  анализу.
По результатам проверок,  анализа должны быть осуществлены необходимые
меры  по  устранению  недостатков  в  предоставлении   государственной
услуги.
     4.11. В  случае  выявления  в  результате  проведенных   проверок
нарушений   прав  заявителей,  виновные  должностные  лица  Управления
привлекаются    к    ответственности    в    порядке,    установленном
законодательством Российской Федерации.
     4.12. При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с
предоставлением  государственной  услуги  (комплексные проверки),  или
вопросы,  связанные  с  исполнением  той  или  иной   административной
процедуры в рамках предоставления государственной услуги (тематические
проверки).  Проверка также может проводиться по конкретному  обращению
(жалобе) заявителя.
     4.13. За неисполнение или  ненадлежащее  исполнение  должностными
лицами  возложенных  на  них  должностных  обязанностей  по проведению
административных процедур при предоставлении государственной услуги  в
отношении   указанных   лиц  применяются  дисциплинарные  взыскания  в
соответствии со статьей 57 Федерального закона от 27 июля  2004  г.  N
79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе  Российской Федерации"
(Собрание законодательства  Российской  Федерации,  2004,  N  31,  ст.
3215).
     4.14. Граждане, их объединения и организации могут контролировать
предоставление  государственной  услуги  путем получения информации по
телефону,  по  письменным  обращениям,  по   электронной   почте,   на
официальном сайте Управления и через ПГУ Тамбовской области.

      5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и
 действий (бездействия) исполнительных органов государственной власти
                 области, а также их должностных лиц

     5.1. Заявители   вправе   обжаловать  решения,  принятые  в  ходе
предоставления  государственной  услуги  (на  любом  этапе),  действия
(бездействие)  должностных  лиц  Управления  в  досудебном  и судебном
порядке.
     Заявитель вправе получать информацию и документы, необходимые для
обоснования  и  рассмотрения  жалобы.  (Дополнен - Постановление Главы
администрации Тамбовской области от 30.06.2016 № 121)
     5.2. Заявитель   может  обратиться  с  жалобой,  в  том  числе  в
следующих случаях:
     нарушение срока регистрации запроса  заявителя  о  предоставлении
государственной услуги;
     нарушение срока предоставления государственной услуги;
     требование   у   заявителя   документов,    не    предусмотренных
нормативными правовыми актами Российской Федерации для  предоставления
государственной услуги;
     отказ в приеме документов, предоставление  которых  предусмотрено
нормативными правовыми актами Российской Федерации для  предоставления
государственной услуги, у заявителя;
     отказ в предоставлении  государственной  услуги,  если  основания
отказа  не  предусмотрены  федеральными   законами   и   принятыми   в
соответствии с ними иными  нормативными  правовыми  актами  Российской
Федерации;
     затребование  с  заявителя  при  предоставлении   государственной
услуги  платы,  не  предусмотренной  нормативными   правовыми   актами
Российской Федерации;
     отказ Управления,  должностного  лица  Управления  в  исправлении
допущенных опечаток и ошибок в выданных  в  результате  предоставления
государственной услуги документах либо нарушение установленного  срока
таких исправлений.
     Жалоба должна содержать:
     наименование органа,  предоставляющего  государственную   услугу,
должностного  лица  органа,  предоставляющего  государственную услугу,
либо государственного  служащего,  решения  и  действия  (бездействие)
которого обжалуются;
     фамилию, имя, отчество (последнее  -  при  наличии),  сведения  о
месте жительства  заявителя  -  физического  лица  либо  наименование,
сведения о месте нахождения заявителя -  юридического  лица,  а  также
номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной  почты
(при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ
заявителю;
     сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа,
предоставляющего государственную  услугу,  должностного  лица  органа,
предоставляющего   государственную   услугу,   либо   государственного
служащего;
     доводы, на основании которых заявитель не согласен с  решением  и
действием  (бездействием)  органа,  предоставляющего   государственную
услугу, должностного  лица  органа,  предоставляющего  государственную
услугу,  либо  государственного  служащего.  Заявителем   могут   быть
представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя,
либо их копии.
     5.3. Жалоба может быть:  подана в письменной  форме  на  бумажном
носителе;      направлена      по      почте,     с     использованием
информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет";  направлена   на
официальный  Интернет-сайт  Управления;  направлена  на  ЕПГУ  или ПГУ
Тамбовской области,  а также может  быть  принята  при  личном  приеме
заявителя  в  Управлении  на  действие (бездействие) должностного лица
Управления, ответственного за предоставление государственной услуги.
     5.4. Жалобы   на   решения,   принятые   начальником  Управления,
предоставляющего государственную услугу,  подаются главе администрации
области (392000, г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 14).
     Жалобы    на    действия    (бездействие)   должностных   лиц   и
государственных гражданских служащих Управления подаются  руководителю
соответствующего органа  исполнительной  власти  области.  (Дополнен –
Постановление     Главы      администрации      Тамбовской     области
от 30.06.2016 № 121)
     5.5. Личный прием заявителей в Управлении проводится  начальником
Управления   и  уполномоченными  им  должностными  лицами.  Содержание
устного  обращения  заявителя  заносится  в  регистрационную  карточку
автоматизированного учета и анализа личных обращений заявителей.
     5.6. Информация о месте приема,  а  также  об  установленных  для
приема  днях  и  часах  размещается  на  информационных  стендах  и на
официальном Интернет-сайте Управления.
     5.7. Жалоба,  поступившая  в  Управление,  подлежит  рассмотрению
должностным лицом, наделенным полномочиями по  рассмотрению  жалоб,  в
срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня ее регистрации.
     5.8. В случае  обжалования  отказа  Управления,  предоставляющего
государственную  услугу,  должностного  лица  уполномоченного   органа
государственной власти,  предоставляющего  государственную  услугу,  в
приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и
ошибок или в случае обжалования нарушения установленного  срока  таких
исправлений жалоба подлежит рассмотрению в течение пяти  рабочих  дней
со дня ее регистрации, если  Правительством  Российской  Федерации  не
установлен иной срок.
     5.9. По результатам рассмотрения  жалобы  орган,  предоставляющий
государственную услугу, принимает одно из следующих решений:
     удовлетворяет жалобу,  в  том  числе  в  форме  отмены  принятого
решения,    исправления    допущенных     органом,     предоставляющим
государственную услугу, опечаток и  ошибок  в  выданных  в  результате
предоставления государственной документах, возврата заявителю денежных
средств, взимание  которых  не  предусмотрено  нормативными  правовыми
актами Российской Федерации, а также в иных формах;
     отказывает в удовлетворении жалобы.
     5.10. Не  позднее  дня,  следующего  за  днем  принятия  решения,
заявителю направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения
жалобы в общеустановленном порядке в письменной форме  и,  по  желанию
заявителя, в электронной форме.
     (Утратил  силу  - Постановление Главы  администрации   Тамбовской
области от 30.06.2016 № 121)
     5.11. В   случае   установления   в   ходе   или  по  результатам
рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения
или   преступления   должностное   лицо,  наделенное  полномочиями  по
рассмотрению жалоб,  незамедлительно направляет имеющиеся материалы  в
органы прокуратуры.
     5.12. Заявители  вправе  обжаловать  решения,  принятые  в   ходе
предоставления   государственной   услуги,  действия  или  бездействие
должностных  лиц  Управления  в  судебном  порядке  в  соответствии  с
действующим законодательством Российской Федерации.


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

   (В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области   
                         от 17.03.2015 № 102)                         

Регистрационный номер:  ____________________ от ______________ 20__ г.
                             (заполняется лицензирующим органом)

                                          В управление здравоохранения
                                                Тамбовской области

                              Заявление
      о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за
   исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
  организациями и другими организациями, входящими в частную систему
   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

----------------------------------------------------------------------
1. Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и отчество (в случае,
если имеется) индивидуального
предпринимателя

2. Сокращенное наименование
юридического лица;
данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя

3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)

5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя

6. Данные документа,                       Выдан __________________
подтверждающего факт внесения              (наименование органа,
сведений о юридическом лице в              выдавшего документ)
Единый государственный реестр              дата выдачи ____________
юридических лиц;                           бланк: серия ___________
данные документа, подтверждающего          N ______________________
факт внесения сведений об                  адрес
индивидуальном предпринимателе в           ________________________
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
с указанием почтового индекса

7. Идентификационный номер
налогоплательщика

8. Данные документа о постановке           Выдан __________________
соискателя лицензии на учет в              (наименование органа,
налоговом органе                           выдавшего документ)
                                           дата выдачи ____________
                                           бланк: серия ___________
                                           N ______________________

9. Адреса мест осуществления
(с указанием почтового индекса)
медицинской деятельности по перечню
заявляемых работ (услуг), указанных
в приложении N 1 к заявлению

10. Сведения о документах,                 Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у
соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на
ином законном основании зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг),
права на которые не зарегистрированы
в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и
сделок с ним (в случае, если такие
права зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или)
помещениях)

11. Сведения о наличии выданного в         Приложение N 4 к заявлению
установленном порядке санитарно-
эпидемиологического заключения о
соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)

12. Сведения о государственной             Приложение N 3 к заявлению
регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)

13. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт
уплаты государственной пошлины

14. Контактный телефон, факс
юридического лица (индивидуального
предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае, если
имеется)

15. Информирование по вопросам             Адрес электронной почты:
лицензирования (указать в случае,
если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в
электронной форме)

16. Форма получения лицензии               <*> На бумажном носителе
                                           <*> На бумажном носителе
                                           направить заказным
                                           почтовым отправлением с
                                           уведомлением о вручении
                                           <*> в форме электронного
                                           документа (с 01 июля 2012
                                           г.)
----------------------------------------------------------------------

Документы представлены в соответствии с описью документов  (приложение
N 2 к заявлению)

__________
<*> Нужное указать

______________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя      юридического      лица,      индивидуального
предпринимателя или иного лица,  имеющего право действовать  от  имени
юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                               _______________________
                                                       (подпись)
                                М.П.
"__" ______________ 20__ г.


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                              к заявлению о предоставлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими  организациями  и   другими
                              организациями,   входящими   в   частную
                              систему  здравоохранения,  на территории
                              инновационного центра "Сколково")


                  Перечень заявляемых работ (услуг)

----------------------------------------------------------------------
 N  | Адреса мест осуществления |  Перечень заявляемых работ (услуг)
п/п | медицинской деятельности  |
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                              к заявлению о предоставлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими  организациями  и   другими
                              организациями,   входящими   в   частную
                              систему  здравоохранения,  на территории
                              инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

   (В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области   
                         от 17.03.2015 № 102)                         

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                  (наименование соискателя лицензии)

представил в   лицензирующий   орган   -   управление  здравоохранения
Тамбовской области нижеследующие документы для предоставления лицензии
на  осуществление  медицинской  деятельности (за исключением указанной
деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими
организациями,   входящими   в  частную  систему  здравоохранения,  на
территории инновационного центра "Сколково")

----------------------------------------------------------------------
              Наименование документа                 |   Количество
                                                     |     листов
----------------------------------------------------------------------
1. Заявление<*>

(Пункт исключен  -  Постановление Главы администрации
Тамбовской  области от 17.03.2015 № 102)

2. Копии    документов,  подтверждающих   наличие   у
соискателя  лицензии   принадлежащих  ему  на   праве
собственности или на ином законном  основании зданий,
строений, сооружений  и(или)  помещений,  необходимых
для выполнения  заявленных   работ (услуг),  права на
которые  не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав  на недвижимое  имущество и сделок с ним
(в случае,    если   такие  права  зарегистрированы в
указанном   реестре -  сведения  об   этих   зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)<*>

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии на праве  собственности или на ином законном
основании  помещений,  необходимых  для осуществления
фармацевтической     деятельности     (на     объекты
недвижимости, права  на   которые  зарегистрированы в
Едином  государственной реестре  прав  на  недвижимое
имущество и сделок с ним)<**>

3. Копии    документов,  подтверждающих    наличие  у
соискателя   лицензии  принадлежащих  ему  на   праве
собственности   или  на   ином  законном    основании
медицинских    изделий   (оборудования,    аппаратов,
приборов,  инструментов),  необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)<*>

4. Копии документов, подтверждающих наличие:
у  руководителя медицинской организации, заместителей
руководителя  медицинской  организации, ответственных
за    осуществление   медицинской       деятельности,
руководителя    структурного    подразделения    иной
организации,     ответственного  за     осуществление
медицинской   деятельности,   высшего    медицинского
образования,   послевузовского и(или) дополнительного
профессионального    образования,    предусмотренного
квалификационными    требованиями  к   специалистам с
высшим  и  послевузовским  медицинским образованием в
сфере   здравоохранения,  сертификата  специалиста, а
также дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности "организация
здравоохранения  и   общественное   здоровье",  стажа
работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской
организации,     осуществляющего          медицинскую
деятельность, высшего профессионального  образования,
послевузовского (для    специалистов  с   медицинским
образованием)        и(или)           дополнительного
профессионального       образования, предусмотренного
квалификационными  требованиями  к     специалистам с
высшим  и послевузовским  медицинским  образованием в
сфере  здравоохранения,  и   сертификата  специалиста
(для специалистов с медицинским  образованием), стажа
работы по специальности не менее 5 лет;
у    индивидуального       предпринимателя    высшего
медицинского    образования,  послевузовского и (или)
дополнительного   профессионального      образования,
предусмотренного  квалификационными   требованиями  к
специалистам  с высшим  и послевузовским  медицинским
образованием в сфере здравоохранения, и сертификата

5. Копии   документов,    подтверждающих   наличие  у
заключивших с соискателем лицензии  трудовые договоры
работников среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского  или  иного необходимого
для    выполнения     заявленных    работ     (услуг)
профессионального    образования    и     сертификата
специалиста   (для     специалистов   с   медицинским
образованием)<*>

6. Копии   документов,   подтверждающих   наличие   у
заключивших с соискателем лицензии  трудовые договоры
работников,  осуществляющих  техническое обслуживание
медицинских    изделий    (оборудования,   аппаратов,
приборов,       инструментов),           необходимого
профессионального  образования   и(или)  квалификации
либо    наличие   договора   с организацией,  имеющей
лицензию       на      осуществление  соответствующей
деятельности<*>

7. Копия      документа,   подтверждающего     уплату
государственной   пошлины  за предоставление лицензии
<**>

8. Доверенность
----------------------------------------------------------------------

__________
     <*> Документы,  которые соискатель лицензии должен представить  в
обязательном порядке.
     <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.


         Документы сдал                       Документы принял

соискатель лицензии/представитель     должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии/:                 органа:

_________________________________     ________________________________
  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________     Дата ___________________________
    (реквизиты доверенности)
                                      Входящий N _____________________
М.П.
                                      Количество листов ______________

                                      М.П.


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                              к заявлению о предоставлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими  организациями  и   другими
                              организациями,   входящими   в   частную
                              систему  здравоохранения,  на территории
                              инновационного центра "Сколково")

      Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
                 выполнения заявленных работ (услуг)

______________________________________________________________________
    (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
                            деятельности)

----------------------------------------------------------------------
 Наименование медицинского  | Реквизиты регистрационного удостоверения
           изделия          | (номер, дата регистрации, срок действия)
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------


__________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения
или ИП)

"__" ______________


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
                              к заявлению о предоставлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими  организациями  и   другими
                              организациями,   входящими   в   частную
                              систему  здравоохранения,  на территории
                              инновационного центра "Сколково")

         Сведения о наличии выданного в установленном порядке
       санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
          помещений, необходимых для выполнения соискателем
                  лицензии заявленных работ (услуг)

______________________________________________________________________
    (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
                            деятельности)

----------------------------------------------------------------------
   Дата выдачи    |     Номер     |   Номер бланка   |   Перечень
    санитарно-    |  санитарно-   |    санитарно-    | работ (услуг)
 эпидемиологичес- | эпидемиологи- | эпидемиологичес- |
 кого заключения  |    ческого    |       кого       |
                  |  заключения   |    заключения    |
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------


_________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения
или ИП)

"__" ______________


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                             к временному административному регламенту
                             по предоставлению  государственной услуги
                             "лицензирование  медицинской деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и  другими   организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории    инновационного       центра
                             "Сколково")"

   (В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области   
                         от 17.03.2015 № 102)                         

Регистрационный номер  _____________________ от __________
                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                       В управление
                                                     здравоохранения
                                                    Тамбовской области

                              Заявление
 о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
 (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
  организациями и другими организациями, входящими в частную систему
   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _____________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ______________________________________________________
                        (наименование лицензирующего органа)

1. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования лицензиата
     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата
     <*> изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности

----------------------------------------------------------------------
 Сведения о заявителе |      Сведения о      |  Сведения о лицензиате
                      |лицензиате/лицензиатах| или его правопреемнике
----------------------------------------------------------------------
1. Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического лица

2. Сокращенное
наименование
юридического лица
(в случае, если
имеется)

3. Фирменное
наименование
юридического лица
в случае, если
имеется)

4. Адрес места
нахождения лицензиата
(указать почтовый
индекс)

5. Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица

6. Данные документа,      Выдан _______________  Выдан _______________
подтверждающего факт      _____________________   ____________________
внесения сведений о       (наименование органа,  (наименование органа,
юридическом лице в        выдавшего документ)    выдавшего документ)
Единый государственный    дата выдачи            дата выдачи
реестр юридических лиц    ____________           ____________
(единый                   бланк: серия           бланк: серия
государственный           ____________           ____________
реестр индивидуальных     N _______________      N _______________
предпринимателей)         адрес                  адрес
с указанием адреса        _____________________  _____________________
места нахождения
органа, осуществившего
государственную
регистрацию

7. Данные документа,      Выдан
подтверждающего факт      ____________________________________________
внесения                  (наименование органа, выдавшего документ)
соответствующих           дата выдачи
изменений в Единый
государственный реестр    ____________________________________________
юридических лиц (единый   бланк:
государственный реестр    серия _______________
индивидуальных            N ___________________
предпринимателей)         адрес ______________________________________

8. Идентификационный
номер налогоплательщика

9. Данные документа о     Выдан _______________  Выдан _______________
постановке лицензиата     _____________________  _____________________
на учет                   (наименование органа,  (наименование органа,
в налоговом органе        выдавшего документ)    выдавшего документ)
                          дата выдачи            дата выдачи
                          ____________           ____________
                          бланк: серия           бланк: серия
                          ____________           ____________
                          N _______________      N _______________
                          адрес                  адрес
                          _____________________  _____________________

10. Сведения о            ____________________________________________
распорядительном          (орган, принявший решение)
документе, на основании
которого произошло        Реквизиты документа
изменение адреса места    ____________________________________________
осуществления
деятельности

11. Адрес(а) места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности

12. Реквизиты документа,
подтверждающего факт
уплаты государственной
пошлины за
предоставление лицензии,
либо иные сведения,
подтверждающие факт
уплаты государственной
пошлины

13. Номер телефона,
(в случае, если имеется)
адрес электронной почты
(в случае, если имеется)

14. Форма получения       <*> На бумажном носителе
переоформленной           <*> На бумажном носителе направить заказным
лицензии                  почтовым отправлением с уведомлением о
                          вручении
                          <*> В форме электронного документа
                          (с 01 июля 2012 г.)
----------------------------------------------------------------------

     2. В связи с:
     <*> изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
     <*> изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее   не
указанных в лицензии
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением выполняемых работ (услуг)

----------------------------------------------------------------------
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего его личность

2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)

3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)

4. Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)

5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица

6. Идентификационный номер
налогоплательщика

7. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт
уплаты государственной пошлины

8. Номер телефона, адрес
электронной почты (в случае, если
имеется)

9. Форма получения переоформленной     <*> На бумажном носителе
лицензии                               <*> На бумажном носителе
                                       направить заказным почтовым
                                       отправлением с уведомлением
                                       о вручении
                                       <*> В форме электронного
                                       документа (с 01 июля 2012 г.)

10. <*> В связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
<*> В  связи  с  изменением  перечня  работ  (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии

10.1. сведения о новых адресах мест    Приложение N 1 к заявлению
осуществления  лицензируемого вида     о переоформлении лицензии на
деятельности либо сведения об          медицинскую деятельность
адресах, по которым лицензиат          (за исключением указанной
намерен осуществлять новые работы      деятельности, осуществляемой
(услуги)                               медицинскими организациями и
                                       другими организациями,
сведения о новых работах (услугах),    входящими в частную
которые лицензиат намерен выполнять    систему здравоохранения,
при осуществлении медицинской          на территории инновационного
деятельности                           центра "Сколково")

10.2. сведения о наличии               Реквизиты документов:
документов, подтверждающих             _______________________________
наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве
собственности или на ином
законном основании зданий,
строений, сооружений и(или)
помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих
зданиях, строениях, сооружениях
и (или) помещениях)

10.3. сведения о наличии выданного     Реквизиты санитарно-
в установленном порядке санитарно-     эпидемиологического заключения:
эпидемиологического заключения о       _______________________________
соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений и         (дата и N санитарно-
(или) помещений, необходимых для       эпидемиологического заключения,
выполнения лицензиатом работ           N бланка)
(услуг)

10.4. сведения о государственной       Приложение N 3 к заявлению
регистрации медицинских изделий        о переоформлении лицензии на
(оборудования, аппаратов, приборов,    медицинскую деятельность
инструментов), необходимых для         (за исключением указанной
выполнения заявленных работ            деятельности, осуществляемой
(услуг)                                медицинскими организациями и
                                       другими организациями,
                                       входящими в частную
                                       систему здравоохранения,
                                       на территории инновационного
                                       центра "Сколково")

11. <*> В связи с  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или
нескольким   адресам  мест  осуществления  деятельности,  указанным  в
лицензии
<*> В связи с прекращением  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих
лицензируемый вид деятельности

11.1. адреса мест осуществления        Приложение N 1 к заявлению о
лицензируемого вида деятельности,      переоформлении лицензии на
на которых лицензиат прекращает        медицинскую деятельность
деятельность.                          (за исключением указанной
Выполняемые работы (услуги),           деятельности, осуществляемой
которые лицензиат прекращает           медицинскими организациями и
выполнять при осуществлении            другими организациями,
медицинской деятельности               входящими в частную
                                       систему здравоохранения,
                                       на территории инновационного
                                       центра "Сколково") с указанием
                                       адресов мест осуществления
                                       данных работ (услуг)

11.2. Дата фактического
прекращения деятельности по
одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения
работ (услуг), которые лицензиат
прекращает выполнять при
осуществлении медицинской
деятельности по адресу
осуществления деятельности,
указанному в лицензии

11.3. Контактный телефон, факс
лицензиата (в случае, если имеется)

11.4. Адрес электронной почты
лицензиата (в случае, если имеется)
----------------------------------------------------------------------

____________
<*> Нужное  указать  ________________________________________  (Ф.И.О.
руководителя    постоянно    действующего    исполнительного    органа
юридического  лица,  индивидуального  предпринимателя  или иного лица,
имеющего  право   действовать   от   имени   юридического   лица   или
индивидуального предпринимателя)

Документы представлены в соответствии с описью документов  (приложение
N 2  к  заявлению)  и  сведениями,  указанными  в  приложении  N 4   к
заявлению.

"__" ___________________ 20__ г.

_______________________
      (Подпись)
                                              М.П.


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                              к заявлению о переоформлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой
                              медицинскими   организациями  и  другими
                              организациями,    входящими  в   частную
                              систему  здравоохранения, на  территории
                              инновационного центра "Сколково")

                Перечень осуществляемых работ (услуг)

----------------------------------------------------------------------
 N | Адреса мест осуществления | Перечень осуществляемых работ (услуг)
п/п| медицинской деятельности  |
----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------


                                          ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                             к заявлению о  переоформлении лицензии на
                             осуществление   медицинской  деятельности
                             (за исключением  указанной  деятельности,
                             осуществляемой медицинскими организациями
                             и   другими  организациями,  входящими  в
                             частную   систему   здравоохранения,   на
                             территории     инновационного      центра
                             "Сколково")

                           Опись документов

   (В редакции Постановления Главы администрации Тамбовской области   
                         от 17.03.2015 № 102)                         

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                      (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

______________________________________________________________________
                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии  на  осуществление
медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной  деятельности,
осуществляемой медицинскими  организациями  и  другими  организациями,
входящими   в   частную   систему   здравоохранения,   на   территории
инновационного центра "Сколково") (<*> нужное указать)

1. В связи с:
     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
     <*> изменением наименования лицензиата
     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата
     <*> изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом
лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
осуществления деятельности
     <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
     <*> прекращением   выполняемых   работ   (услуг),    составляющих
лицензируемый вид деятельности

----------------------------------------------------------------------
              Наименование документов                |   Количество
                                                     |     листов
----------------------------------------------------------------------
1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копия     документа,    подтверждающего     уплату
государственной     пошлины   за       переоформление
лицензирующим органом лицензии <**>

4. Доверенность
----------------------------------------------------------------------

2. В связи с:
__________
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

----------------------------------------------------------------------
              Наименование документа                 |   Количество
                                                     |     листов
----------------------------------------------------------------------
1. Заявление о переоформлении лицензии <*>

2. Оригинал действующей лицензии <*>

3. Копии    документов,   подтверждающих   наличие  у
лицензиата    принадлежащих     ему      на     праве
собственности или  на ином законном основании зданий,
строений, сооружений и  (или) помещений,  необходимых
для  выполнения   работ   (услуг), права  на  которые
не   зарегистрированы    в    Едином  государственном
реестре  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок с
ним  (в случае,  если  такие права зарегистрированы в
указанном   реестре  -   сведения  об   этих зданиях,
строениях, сооружениях и (или) помещениях)<*>

Копии    документов,     подтверждающих    наличие  у
соискателя лицензии  на  праве  собственности  или на
ином   законном  основании   помещений,   необходимых
для    осуществления      медицинской    деятельности
(на  объекты   недвижимости,   права    на    которые
зарегистрированы   в  Едином  государственной реестре
прав на недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним)<**>
(В  редакции Постановления     Главы    администрации
Тамбовской области от 17.03.2015 № 102)

4. Копии    документов,     подтверждающих    наличие
у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или  на   ином   законном    основании    медицинских
изделий   (оборудования,     аппаратов,     приборов,
инструментов),  необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг)<*>

5. Копии  документов,   подтверждающих   наличие    у
заключивших    с   лицензиатом    трудовые   договоры
работников среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского, или иного  необходимого
для    выполнения     заявленных    работ     (услуг)
профессионального    образования    и     сертификата
специалиста   (для    специалистов   с    медицинским
образованием)<*>

6. Копии    документов,   подтверждающих   наличие  у
заключивших   с    лицензиатом   трудовые    договоры
работников, осуществляющих  техническое  обслуживание
медицинских    изделий     (оборудования,  аппаратов,
приборов,  инструментов), документов,  подтверждающих
наличие   необходимого  профессионального образования
и  (или)  квалификации,  либо    наличие  договора  с
организацией,   имеющей   лицензию на   осуществление
соответствующей деятельности

7. Копия    документа,    подтверждающего      уплату
государственной  пошлины  за  переоформление лицензии
<**>

8. Доверенность
----------------------------------------------------------------------

__________
     <*> Документы,    которые    лицензиат   должен   представить   в
обязательном порядке.
     <**> Документы,   которые   лицензиат   вправе   представить   по
собственной инициативе.


         Документы сдал                       Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:  должностное лицо лицензирующего
                                      органа:

_________________________________     ________________________________
  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________     Дата ___________________________
    (реквизиты доверенности)
                                      Входящий N _____________________
М.П.
                                      Количество листов ______________

                                      М.П.


                                           ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
                              к заявлению о переоформлении лицензии на
                              медицинскую деятельность (за исключением
                              указанной  деятельности,  осуществляемой