Постановление Правительства Орловской области от 25.12.2009 № 297

                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                                 граждан на территории
                                                     Орловской области
          
                               ДОГОВОР
    территориального фонда обязательного медицинского страхования
                со страховой медицинской организацией
     
     г. Орел                                "___" __________ 200___ г.
     
     Орловский территориальный    фонд   обязательного    медицинского
страхования,  именуемый  в  дальнейшем Фонд,  в  лице  исполнительного
директора ________________ действующего на основании Положения о ТФОМС
             (Ф.И.О.)
и ____________________________________________, именуемая в дальнейшем
  (наименование страховой медицинской организации)
"Страховщик", действующее на основании лицензии N ______ от "___"_____
200___, выданной _________________________ в лице ___________________,
                                                  (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, в соответствии с Правилам
обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской
области  (далее  -  Правила),    заключили     настоящий   Договор   о
нижеследующем:
     
               I. Предмет Договора и обязанности Сторон
     
     1. Фонд  принимает  на   себя  обязательства  по   финансированию
деятельности Страховщика  в объеме зачисленных  финансовых средств  по
заключенным  им   договорам  обязательного  медицинского   страхования
граждан.
     Страховщик принимает   на    себя   обязательства    использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением
и  условиями  настоящего  Договора  и  предоставлять  Фонду  отчет   о
расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором.
     2. Фонд  обязуется   на  основании  представленных   Страховщиком
договоров  обязательного  медицинского страхования  граждан  в  рамках
территориальной  программы   ОМС,  включая   сведения  о   численности
застрахованных по состоянию на 1-е число текущего месяца, внесенных  в
базу  данных,  с  учетом  половозрастных  коэффициентов,   перечислять
Страховщику  финансовые  средства по  утвержденным  дифференцированным
подушевым нормативам при  наличии средств на  расчетном счете Фонда  в
течение текущего месяца, не реже 2 раз в месяц.
     Окончательный расчет производится в месяц, следующий за  отчетным
согласно    суммам    дифференцированного    подушевого     норматива,
рассчитанного с учетом поправочных коэффициентов предыдущих затрат.
     При несвоевременном   или    неполном   внесении    страхователем
финансовых средств Фонд  уведомляет об этом  Страховщика в течение  10
дней  со дня  получения  информации о  неуплате  страхового взноса  на
обязательное  медицинское  страхование, единого  налога  на  вмененный
доход для отдельных видов деятельности, единого  сельскохозяйственного
налога, единого  налога взимаемого  в связи  с применением  упрощенной
системы налогообложения в частях, зачисляемых  в Фонд, и в течение  10
дней  с  установленного  для  соответствующего  органа  исполнительной
власти субъекта Российской Федерации срока уплаты страховых взносов на
обязательное  медицинское   страхование   неработающего  населения   и
одновременно сообщает Страховщику об изменении сроков финансирования.
     3. При  недостатке у  Страховщика  финансовых средств  на  оплату
медицинской помощи по договорам ОМС в рамках территориальной программы
ОМС  Правление Фонда  один  раз  в квартал  рассматривает  возможность
предоставления субвенции  после получения  от Страховщика  обоснования
потребности в дополнительных средствах и принимает решение о выделении
денежных  средств  или   о  мотивированном  отказе  в   предоставлении
субвенции.
     Субвенция имеет  целевой  характер  и не  может  быть  направлена
Страховщиком на формирование страховых  резервов и оплату расходов  на
ведение дела.
     4. Фонд  ежемесячно пересматривает  дифференцированные  подушевые
нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии  с  Порядком  определения  дифференцированных   подушевых
нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 10
дней доводит их до сведения Страховщика.
     5. Фонд предоставляет  Страховщику тарифы  на медицинские  услуги
(дополнения  и/или  изменения  к  ним),  входящие  в   территориальную
программу ОМС, или  коэффициенты индексации  тарифов не позднее  25-го
числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов.
     6. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре  нормативные
документы по обязательному  медицинскому страхованию, утвержденные  на
федеральном  и  территориальном уровнях,  относящиеся  к  деятельности
Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или
утверждения Фондом.
     7. Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально  информацию  о
финансовом  положении  Фонда (объем  зачисленных  финансовых  средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
     8. Страховщик осуществляет  обязательное медицинское  страхование
граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  Правил   ОМС
граждан  на  территории  Орловской области  и  других  утвержденных  в
установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области.
     9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
объемам и   тарифам    медицинскую   помощь   (медицинские    услуги),
предусмотренные территориальной программой ОМС, при наличии финансовых
средств, полученных Страховщиком от Фонда.
     Сроки оплаты   Страховщиком    медицинской   помощи,    оказанной
учреждениями здравоохранения,  определяются  в договорах,  заключаемых
между ними.
     10. Страховщик  формирует  из  полученных  от  Фонда   финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
     10.1. Средства на оплату медицинской помощи.
     10.2. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый
для оплаты предстоящей медицинской  помощи застрахованным гражданам  в
объеме  и  на  условиях  территориальной  программы  ОМС,  источниками
формирования которого являются:
     - средства страховых платежей, полученные Страховщиком из  Фонда,
за  исключением  средств,   направленных  на  формирование   запасного
резерва,  резерва  финансирования  предупредительных  мероприятий   по
территориальной программе ОМС и расходов на ведение дела по ОМС;
     - 80 %  доходов, полученных от  использования временно  свободных
средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);
     - 100 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам
медико-экономического контроля реестров  и счетов медицинской  помощи,
оказанной учреждениями здравоохранения;
     - 90 % экономии средств страхового платежа по ОМС по  результатам
медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской  помощи,
оказанной учреждениями здравоохранения;
     - 35 % экономии средств страхового платежа по ОМС по  результатам
экспертизы  качества   медицинской   помощи,  оказанной   учреждениями
здравоохранения;
     - суммы, полученные  по  применению иных  санкций по  результатам
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
     - 80  %   финансовых  средств,  взысканных   с  юридических   или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     - 100 % средств  дотаций Федерального  фонда ОМС, направленных  в
Фонд на выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных
фондов  ОМС  по   финансированию  территориальных  программ  ОМС,   за
исключением средств, направленных  на формирование средств на  ведение
дела Страховщика;
     - 100 % суммы превышения фактической величины запасного резерва и
резерва финансирования      предупредительных      мероприятий      по
территориальной программе ОМС над установленным нормативом;
     - 100 %  средств,  поступивших на  оплату  медицинской помощи  по
возмещению   вреда,    причиненного    здоровью   застрахованных    по
обязательному  страхованию   гражданской  ответственности   владельцев
транспортных средств;
     - 100  %  средств,  поступивших  на  оплату  медицинской  помощи,
оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев  на
производстве;
     - 100   %  средств,   предоставляемых   Страховщику  для   оплаты
медицинской помощи в рамках  территориальной программы ОМС из  средств
нормированного  страхового  запаса  Фонда в  установленном  порядке  в
случае  недостатка средств  для  оплаты  медицинской помощи  в  рамках
территориальной программы ОМС.
     10.3. Запасной резерв  (далее - ЗР),  формируемый для  возмещения
превышения  расходов  на  оплату  медицинских  услуг  над  средствами,
предназначенными  на  эти   цели,  источником  формирования   которого
является   4   %   средств,  полученных   от   Фонда   на   выполнение
территориальной программы ОМС.
     Сумма средств  в  ЗР  не должна  превышать  одномесячного  запаса
средств  на  оплату   медицинской  помощи  в  объеме   территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение  фактической  величины  ЗР  над  установленным   нормативом
зачисляется в РОМУ.
     10.4. Резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий   по
территориальной  программе  ОМС   (далее  -  РФПМ),  формируемый   для
финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан  и
других мероприятий,  способствующих снижению  затрат на  осуществление
территориальной программы  ОМС  при улучшении  доступности и  качества
медицинских услуг и  повышению эффективности использования  финансовых
средств учреждениями здравоохранения.
     Сумма средств  РФПМ  не должна  превышать  двухнедельного  запаса
средств  на  оплату   медицинской  помощи  в  объеме   территориальной
программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный  период.
Превышение  фактической  величины РФПМ  над  установленным  нормативом
зачисляется в РОМУ.
     Формирование и  пополнение РФПМ  производится  за счет  следующих
источников:
     - 10 %  доходов, полученных от  использования временно  свободных
средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);
     - 50  % суммы  экономии  средств  страхового  платежа по  ОМС  по
результатам   экспертизы   качества  медицинской   помощи,   оказанной
учреждениями здравоохранения;
     - 5 % экономии средств  страхового платежа по ОМС по  результатам
медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской  помощи,
оказанной учреждениями здравоохранения.
     Конкретные направления    использования   РФПМ    устанавливаются
Правлением Фонда на основании предложений страховщиков.
     10.5. Средства на ведение дела, источниками формирования  которых
являются:
     - ___%  средств от  дифференцированного  подушевого норматива  на
осуществление деятельности  по обязательному медицинскому  страхованию
граждан;
     - 10 %  доходов, полученных от  использования временно  свободных
средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);
     - 15 % экономии средств страхового платежа по ОМС по  результатам
экспертизы  качества   медицинской   помощи,  оказанной   учреждениями
здравоохранения;
     - 5 % экономии средств  страхового платежа по ОМС по  результатам
медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской  помощи,
оказанной учреждениями здравоохранения;
     - 20  %   финансовых  средств,  взысканных   с  юридических   или
физических   лиц,   ответственных   за   причиненный   вред   здоровью
застрахованных;
     - штрафы,  пени  и  иные санкции,  полученные  СМО  за  нарушение
условий  договоров,   действующих  в  системе   ОМС,  за   исключением
полученных или удержанных по результатам экспертиз.
     11. Страховщик   обеспечивает    возможность   экспертам    Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной
с исполнением настоящего Договора, в том числе по проведению  контроля
объемов и качества медицинской помощи.
     12. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный  учет
оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи.
     13. Страховщик осуществляет создание и сопровождение электронного
Регистра застрахованных по ОМС и реестров оказанных медицинских услуг,
и предоставление их Фонду  в электронном  виде по утвержденным  Фондом
регламентам информационного обмена.
     14. Страховщик   ежемесячно   предоставляет  Фонду   сведения   о
застрахованных  контингентах  и  использовании  средств  обязательного
медицинского  страхования  по  утвержденным  в  установленном  порядке
отчетным формам.
     15. Фонд  осуществляет   контроль  за   целевым  и   рациональным
использованием  финансовых  средств ОМС  Страховщиком  и  учреждениями
здравоохранения, работающими в системе ОМС.
     При выявлении случаев нецелевого и нерационального  использования
Страховщиком средств ОМС Фонд  вправе расторгнуть настоящий Договор  с
одновременным обращением  в орган, выдавший  лицензию на  обязательное
медицинское страхование,  с  ходатайством о  применении к  Страховщику
соответствующих санкций  и  взыскать со  Страховщика  штраф в  размере
средств, используемых не по назначению.
     При выявлении  Фондом  нецелевого  использования  средств  ОМС  в
учреждении  здравоохранения  последнее  обязано в  течение  3  месяцев
восстановить средства, использованные  не по назначению, на  расчетный
счет  по  учету  средств  ОМС. В  случае  невосстановления  средств  в
указанные сроки Фонд направляет Страховщику предписание о выявленном в
учреждении  здравоохранения  нецелевом использовании  средств  ОМС,  а
Страховщик, в свою очередь, уменьшает окончательный расчет  учреждению
здравоохранения на сумму нецелевого использования средств.
     16. Страховщик осуществляет  контроль объема,  сроков и  качества
медицинских  услуг,   оказанных  застрахованным   в  соответствии   со
стандартами медицинской помощи и Порядком организации контроля объемов
и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области.
     17. Страховщик  предоставляет  Фонду  в  установленные  сроки  по
электронной почте (или  на магнитных  носителях) и бумажных  носителях
формы финансовой  и статистической отчетности,  утвержденные Фондом  и
Федеральным фондом ОМС.
     18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках  при
оказании  медицинской  помощи учреждениями  здравоохранения  в  рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
     19. Страховщик  сообщает Фонду  о  намерении досрочно  прекратить
договор обязательного медицинского страхования граждан или договор  на
предоставление медицинской помощи в системе ОМС, а также о  договорах,
действие  которых  прекращено   (за  исключением  случаев   ликвидации
страхователя) в трехдневный срок.
     20. Максимальная ответственность  Страховщика по  индивидуальному
риску   (стоимость    медицинской   помощи,   оказанной    конкретному
застрахованному  в  течение  срока действия  настоящего  Договора)  не
определяется.
     
                      II. Ответственность Сторон
     
     21. За   каждый   день   просрочки   предоставления   Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего
Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в  размере
0,1% от суммы невыплаченных средств.
     Выплата пени  не  освобождает  Фонд  от  уплаты  требуемой  суммы
средств.
     20. За несвоевременное  предоставление  Страховщику информации  и
документов, предусмотренных  условиями  настоящего Договора  (пунктами
4-7),  Страховщик вправе  потребовать  от Фонда  уплаты  пени в  сумме
однократного  минимального  размера   оплаты  труда  за  каждый   день
просрочки соответствующего документа.
     22. При установлении  специалистами Фонда нарушений  Страховщиком
требований Правил  обязательного медицинского  страхования граждан  на
территории Орловской области,  Порядка организации контроля объемов  и
качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области и  Порядка
оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ по территориальной
программе ОМС  в  Орловской области,  Фонд  взыскивает со  Страховщика
штраф в размере средств, использованных не по назначению.
     23. При   установлении   специалистами   Фонда   необоснованности
получения субвенции или  ее использовании Страховщик уплачивает  Фонду
штраф в размере 100 % выданной субвенции.
     24. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела по   обязательному  медицинскому   страхованию,   предусмотренных
условиями настоящего  Договора  (подпункт 10.5),  кроме превышения  за
счет собственных  средств,  штраф в  размере объема  перерасходованных
финансовых средств.
     25. За   несвоевременное    предоставление   Фонду    информации,
предусмотренной  пунктами  17,  19 настоящего  Договора,  Фонд  вправе
потребовать  от   Страховщика   уплаты  пени   в  сумме   однократного
минимального размера  оплаты труда  за каждый  день просрочки  каждого
документа.
     26. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
     
        III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
     
     27. Срок действия настоящего Договора  с "___" _______ 200_г.  по
"___" _______ 200_г.
     28. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     - истечения срока действия договора;
     - ликвидации одной из Сторон;
     - принятия судом решения о признании договора недействительным.
     29. Настоящий Договор  может  быть расторгнут  досрочно любой  из
Сторон в одностороннем порядке в следующих случаях:
     - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
     - по   инициативе   Фонда  (Страховщика)   в   случае   нарушения
Страховщиком (Фондом) условий настоящего Договора;
     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика.
     При досрочном  расторжении  настоящего Договора  в  одностороннем
порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону  за
30 дней  до предполагаемого  срока расторжения  договора в  письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
     30. В  случае   прекращения  (расторжения)  настоящего   Договора
Страховщик в течение 10  дней возвращает Фонду все денежные  средства,
перечисленные Фондом, оставшиеся после  выполнения им в полном  объеме
обязательств перед учреждениями здравоохранения.
     
                          IV. Прочие условия
     
     31. Стороны  принимают все  меры  к разрешению  спорных  вопросов
путем  переговоров. Все  неурегулированные  между Сторонами  споры  по
настоящему   Договору   рассматриваются   в   порядке,   установленном
действующим законодательством.
     32. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую  юридическую   силу:  один  экземпляр  находится  у  Фонда,
другой - у Страховщика.
     
                     V. Юридические адреса Сторон
     
     Фонд: ___________________________________________________________
     М.П.
     
     Страховщик: _____________________________________________________
     М.П.     
     
     
                                                          Приложение 4
                                              к Правилам обязательного
                                              медицинского страхования
                                                 граждан на территории
                                                     Орловской области
     
                               ДОГОВОР
                 на предоставление медицинской помощи
           в системе обязательного медицинского страхования
     
     г. Орел                             "____" ____________ 200___ г.
     
     _________________________________________________________________
               (наименование страховой медицинской организации)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии
N _____________ от "___" __________ ___ г., в лице ___________________
________________________, действующего на основании _________________,
 (должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и учреждение здравоохранения ________________________
_____________________________________________________________________,
               (наименование учреждения здравоохранения)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании лицензии
серия ____N ______ от "___" ___________ 200__г., в лице главного врача
_________________, действующего на основании Устава, с другой стороны,
    (Ф.И.О.)
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
     
                         I. Предмет договора
     
     1.1. Предметом  Договора   является  предоставление   Учреждением
медицинской помощи  гражданам, застрахованным  Страховщиком в  системе
обязательного  медицинского  страхования,  на  условиях  и  в   объеме
территориальной программы ОМС, и ее оплата Страховщиком.
     
             II. Обязательства Сторон и порядок расчетов
     
     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1. Оказывать застрахованным  гражданам медицинскую помощь  по
видам  деятельности,  указанным  в  перечне,  являющемся  неотъемлемой
частью настоящего Договора (приложение 1), в объемах,  предусмотренных
территориальной программой ОМС.
     Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным  гражданам
согласно  режиму  работы,  согласованному  со  Страховщиком,   который
является неотъемлемой частью настоящего Договора (приложение 2).
     2.1.2. Оказывать  застрахованным   медицинскую  и   лекарственную
помощь в соответствии с медицинскими показаниями и протоколами ведения
больных  и  информировать   застрахованных  о  бесплатности  для   них
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
     2.1.3. В  трехдневный   срок  в  письменном   виде  поставить   в
известность  Страховщика о  возникших  обстоятельствах, которые  могут
привести к нарушению требований стандартов, сокращению видов,  объемов
и   изменению   условий   и  сроков   оказания   медицинской   помощи,
предусмотренной настоящим Договором.
     2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет  оказанной
медицинской помощи по видам, объемам и стоимости и по иным параметрам,
определяемым Правительством РФ:
     - формировать  реестры  счетов   и  счета-фактуры  за   оказанную
медицинскую помощь в установленном  порядке и предъявлять их к  оплате
Страховщику  ежемесячно, в  срок  до  5  числа месяца,  следующего  за
отчетным;
     - формировать  персонифицированные  реестры счетов  за  оказанную
медицинскую помощь  в виде  электронной базы данных  в соответствии  с
требованиями,   установленными    действующими   законодательными    и
нормативными актами.
     2.1.5. Вести  учет   и  формировать   отчетность  по   реализации
территориальной   программы   ОМС  в   соответствии   с   требованиями
Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы государственной статистики,
Федерального фонда ОМС.
     2.1.6. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1
настоящего Договора   Учреждение    обязано   организовать    оказание
необходимой  медицинской помощи  застрахованному  в другом  учреждении
здравоохранения,   уведомив  об   этом   Страховщика,  либо   привлечь
специалистов соответствующего профиля и квалификации.
     2.1.7. Предоставлять  Страховщику   информацию  о  лицензиях   на
осуществление  медицинской   деятельности,  распорядке  работы,   иную
необходимую  информацию  об  организации  предоставления   медицинской
помощи; данные индивидуального (персонифицированного) учета  оказанной
застрахованным  гражданам  медицинской помощи;  первичную  медицинскую
документацию,  необходимую  для   осуществления  контроля  объемов   и
качества  медицинской  помощи  при осуществлении  ОМС,  а  также  иные
сведения,  касающиеся  исполнения  настоящего  Договора,  в  объеме  и
порядке, определенном законодательством РФ.
     2.1.8. Проводить  все   финансовые  операции   по  зачислению   и
использованию  средств ОМС  с  текущего  (расчетного) счета  по  учету
средств ОМС и вести по  средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет  в
соответствии с требованиями нормативных документов.
     2.2. Страховщик обязуется:
     2.2.1. Оплачивать  медицинскую   помощь,  оказанную   Учреждением
застрахованным,  в  пределах  согласованных  и  утвержденных   годовых
объемов  (приложение  3)  в  соответствии  с  Правилами  обязательного
медицинского  страхования  граждан на  территории  Орловской  области,
Порядком  оплаты  медицинской  помощи,  оказываемой  гражданам  РФ  по
территориальной   программе   ОМС   в   Орловской   области,   другими
нормативными  правовыми  актами,   регулирующими  ОМС  на   территории
Орловской области, ежемесячно, в режиме "аванс - окончательный расчет"
путем перечисления денежных средств на счет Учреждения.
     2.2.2. Перечислять Учреждению в текущем месяце аванс в размере не
менее 50  %  от  среднемесячной  величины  оплаченного   счета-фактуры
Учреждения за три предыдущих месяца и производить окончательный расчет
до конца месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением
счетам-фактурам  и  электронным   базам  данных  реестров  счетов   за
оказанную  застрахованным  гражданам  медицинскую  помощь  в  пределах
годовых  согласованных   объемов  с  учетом   выплаченного  аванса   и
результатов контроля объемов и качества медицинской помощи.
     2.2.3. При нарушении  Учреждением  срока, указанного  в п.  2.1.4
настоящего Договора, Страховщик  вправе самостоятельно перенести  дату
окончательного  расчета  на количество  дней  задержки  предоставления
Учреждением счетов-фактур и  реестров счетов за оказанную  медицинскую
помощь,  предварительно  уведомив  об  этом  Учреждение  и   Орловский
территориальный фонд обязательного  медицинского страхования (далее  -
Орловский ТФОМС) в письменном виде.
     2.2.4. При превышении размера  аванса над суммой,  представленной
Учреждением  в  счетах-фактурах  для  окончательного  расчета,  размер
последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.
     2.2.5. Осуществлять  контроль  объемов  и  качества   медицинской
помощи,  оказываемой   застрахованным  в   соответствии  с   настоящим
Договором,   Порядком   организации  контроля   объемов   и   качества
медицинской  помощи  в  системе   ОМС  Орловской  области  и   другими
нормативными актами  в порядке,  определенном Правилами  обязательного
медицинского страхования граждан на территории Орловской области.
     2.2.6. Осуществлять   финансирование   мероприятий,    проводимых
Учреждением   по  повышению   квалификации   врачебного  персонала   и
совершенствованию лечебно-диагностического процесса в целях  повышения
качества  оказываемой   застрахованным  медицинской  и   лекарственной
помощи,  призванных  уменьшить  вероятность  возникновения   страховых
событий   из   средств   резерва   финансирования    предупредительных
мероприятий, в случае  его формирования. Порядок расходования  средств
данного резерва согласовывается с Орловским ТФОМС.
     
                     III. Ответственность Сторон
     
     3.1. За нарушение  сроков  и объемов  оплаты медицинской  помощи,
предусмотренных  п.  2.2.2  настоящего  Договора,  Учреждение   вправе
потребовать от Страховщика уплаты пени в размере 0,01% за каждый  день
просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
     3.2. За  нарушение  сроков  представления  отчетной  документации
Страховщик вправе потребовать от Учреждения уплаты пени в размере 0,01
% от причитающейся  к перечислению суммы за  каждый день просрочки  по
каждому документу.
     3.3. Учреждение   несет    ответственность   за    предоставление
медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, за  необоснованное
отклонение  от стандартов  медицинской  помощи, подтвержденное  актами
экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров счетов
за оказанную медицинскую помощь, представленных к оплате Страховщику.
     В случаях  предоставления  застрахованным  гражданам  медицинской
помощи  ненадлежащего  объема  и  качества  к  Учреждению  применяются
санкции  в соответствии  с  Порядком  организации контроля  объемов  и
качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области.
     Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются  в
соответствии с порядками контроля.
     3.4. В   случае   причинения   вреда   здоровью   застрахованного
Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
     3.5. Страховщик     вправе     требовать     в      установленном
законодательством  РФ   порядке  от   Учреждения  возмещения   ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
     3.6. При  выявлении   специалистами   Орловского  ТФОМС   случаев
нецелевого использования средств ОМС в Учреждении, а именно:
     - на оплату расходов, не входящих в структуру тарифа на  оказание
медицинской помощи в системе ОМС;
     - на   оплату  видов   медицинской   помощи,  не   включенной   в
территориальную программу ОМС;
     - расходование   средств    ОМС    сверх   норм,    установленных
соответствующими министерствами (ведомствами) РФ;
     - расходование   средств   ОМС  при   отсутствии   подтверждающих
документов;
     - направление средств на финансирование структурных подразделений
(служб) учреждений  здравоохранения,  финансируемых  за  счет  средств
соответствующих бюджетов;
     Учреждение обязано  в течение  3  месяцев восстановить  средства,
использованные не по  назначению, на расчетный  счет по учету  средств
ОМС. В  случае невосстановления  средств в  указанные сроки  Орловский
ТФОМС направляет предписание Страховщику об уменьшении  окончательного
расчета  Учреждению  на  сумму  выявленного  в  Учреждении  нецелевого
использования средств.
     
         IV. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
     
     4.1. Стороны освобождаются  от ответственности  за частичное  или
полное  неисполнение обязательств  по  настоящему Договору,  если  это
неисполнение  явилось  следствием  обстоятельств  непреодолимой  силы,
возникших после заключения договора в результате событий чрезвычайного
характера,  которые  Стороны  не  смогли  предвидеть  и  предотвратить
разумными мерами.
     
                V. Численность застрахованных граждан
     
     5.1. Численность застрахованных  Страховщиком  граждан в  системе
ОМС составляет __ человек.
     5.2. Обо всех  изменениях  численности застрахованных  Страховщик
извещает Учреждение.
     5.3. Реестры  застрахованных  граждан  в  системе   обязательного
медицинского страхования, исполненные в бумажном или электронном виде,
являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
     
                     VI. Уведомления и сообщения
     
     6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в  связи
с исполнением настоящего  Договора, должны  быть сделаны в  письменной
форме.
     6.2. Стороны обязуются  незамедлительно извещать  друг друга  обо
всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
     
           VII. Порядок прекращения и расторжения договора
     
     7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
     - истечения срока действия договора;
     - ликвидации одной из Сторон:
     - принятия судом решения о признании договора недействительным.
     7.2. Настоящий Договор  может быть расторгнут  досрочно любой  из
Сторон в одностороннем порядке в следующих случаях:
     - по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме
     - по  инициативе  Страховщика  (Учреждения)  в  случае  нарушения
Учреждением (Страховщиком) условий настоящего Договора;
     - истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
     - истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии  на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
     7.3. При   досрочном    расторжении    настоящего   Договора    в
одностороннем    порядке    Сторона-инициатор   извещает    об    этом
противоположную  Сторону   за   30  дней   до  предполагаемого   срока
расторжения  договора  в   письменном  виде  с  перечислением   причин
досрочного расторжения.
     7.4. Изменение нормативно-правовой  базы ОМС является  основанием
для  внесения изменений  в  условия настоящего  Договора,  а в  случае
недостижения  соглашения  Сторон  по  внесению  изменений  в   договор
является основанием для его досрочного расторжения.
     
                     VIII. Срок действия договора
     
     8.1. Срок действия настоящего Договора с "___" ___________ 200___
года по "____" ____________ 200___ года.
     
                          IX. Прочие условия
     
     9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам из других
субъектов РФ  по  программе  обязательного  медицинского   страхования
(межтерриториальные  расчеты)  производится в  порядке,  установленном
законодательством РФ и нормативными актами Федерального фонда ОМС.
     9.2. При  прекращении   или   досрочном  расторжении   настоящего
Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти  дней
после прекращения  действия  договора, при  этом ликвидируют  взаимную
дебиторскую   и  кредиторскую   задолженность,   о  чем   составляется
соответствующий  акт,  копия  которого  незамедлительно   направляется
Страховщиком в Орловский ТФОМС.
     9.3. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
     9.4. Настоящий  Договор  составлен в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую  силу. Один экземпляр  находится у  Учреждения,
второй у Страховщика.
     
                     X. Юридические адреса Сторон
     
     Страховщик: _____________________________________________________
     М.П.
     
     Учреждение: _____________________________________________________
     М.П.     
     
     
                                                          Приложение 3
                                         к постановлению Правительства
                                                     Орловской области
                                           от 25 декабря 2009 г. N 297
     
                               ПОРЯДОК
            финансового взаимодействия и расходования
           средств в системе обязательного медицинского
                   страхования Орловской области     
     
     1. Настоящий Порядок  финансового  взаимодействия и  расходования
средств  в системе  обязательного  медицинского страхования  Орловской
области (далее - Порядок) разработан в соответствии с:
     - Законом Российской Федерации от 28  июня 1991 года N 1499-1  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
     - Основами  законодательства   Российской  Федерации  об   охране
здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1;
     - Бюджетным кодексом  Российской Федерации  (в ред.  Федерального
закона от 19 июля 2009 года N 192-ФЗ);
     - Налоговым кодексом  Российской  Федерации (часть  вторая) от  5
августа 2000 года N 117-ФЗ;
     - Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О  страховых
взносах  в  Пенсионный  фонд Российской  Федерации,  фонд  Социального
страхования  Российской  Федерации,  Федеральный  фонд   обязательного
медицинского  страхования   и   территориальные  фонды   обязательного
медицинского страхования";
     - постановлением  Верховного Совета  Российской  Федерации от  24
февраля 1993  года N  4543-1 "О  порядке финансирования  обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год";
     - постановлением  Совета  Министров  -  Правительства  Российской
Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона
РФ "О  внесении изменений и  дополнений в  Закон РСФСР "О  медицинском
страховании граждан в РСФСФ";
     - Временным порядком  финансового  взаимодействия и  расходования
средств  в  системе обязательного  медицинского  страхования  граждан,
утвержденным Федеральным фондом ОМС 05 апреля 2001 года N 1518/21-1 по
согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06 апреля 2001 года
N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от  27
апреля 2001 года N 12-03-14;
     - Законом Орловской области от 06 декабря 2007 года "О  бюджетном
процессе в Орловской области".
     Настоящий порядок   устанавливает  общие   принципы   финансового
взаимодействия  органа   исполнительной   власти  Орловской   области,
Управления  Федеральной   налоговой  службы   по  Орловской   области,
отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Орловской области,
Управления   Федерального    казначейства   по   Орловской    области,
Федерального  и   Орловского  территориального  фондов   обязательного
медицинского   страхования,   субъектов   обязательного   медицинского
страхования   (страхователь,   страховая   медицинская    организация,
учреждение  здравоохранения)  в  системе  обязательного   медицинского
страхования.
     2. Доходы бюджета Орловского территориального фонда обязательного
медицинского страхования   (далее   -   Территориальный   фонд    ОМС)
формируются за счет:
     2.1. Страховых взносов на обязательное медицинское страхование  и
налоговых доходов,  распределяемых органами Федерального  казначейства
между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающих от
уплаты налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:
     - налога, взимаемого  в  связи с  применением упрощенной  системы
налогообложения;
     - единого  налога   на  вмененный  доход   для  отдельных   видов
деятельности;
     - единого сельскохозяйственного налога;
     - задолженности по уплате единого социального налога.
     2.2. Неналоговых доходов: недоимки, пени  и штрафов по взносам  в
территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
     2.3. Безвозмездных поступлений:
     2.3.1. Межбюджетных    трансфертов   из   Федерального      фонда
обязательного медицинского страхования.
     2.3.2. Межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов  Российской
Федерации,   передаваемых    территориальным   фондам    обязательного
медицинского страхования в качестве страховых взносов на  обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
     2.4. Прочих   поступлений,   предусмотренных    законодательством
Российской Федерации и законодательством Орловской области.
     3. Уплата  налогов  в  части,  подлежащей  зачислению  в   бюджет
Территориального фонда ОМС, осуществляется в соответствии с  Налоговым
кодексом Российской Федерации.
     Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование,
осуществляется в соответствии с  Федеральным законом  от 24 июля  2009
года  N 212-ФЗ  "О  страховых  взносах  в Пенсионный  фонд  Российской
Федерации,   фонд   Социального  страхования   Российской   Федерации,
Федеральный   фонд    обязательного    медицинского   страхования    и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
     Согласно действующему  законодательству  Российской  Федерации  и
Орловской области Департамент  здравоохранения и социального  развития
Орловской области перечисляет  на текущий счет Территориального  фонда
ОМС   страховые  взносы   на   обязательное  медицинское   страхование
неработающего населения  до 25-го  числа  текущего месяца  в сумме  не
менее   1/3   квартальной   суммы   средств,   утвержденной   бюджетом
Территориального фонда ОМС на соответствующий финансовый год.
     4. Расходование средств Территориального фонда ОМС осуществляется
в соответствии с бюджетом, утверждаемым законом Орловской области.
     4.1. Финансовые средства Территориального фонда ОМС направляются:
     - на финансовое  обеспечение медицинской помощи,  предусмотренной
территориальной программой ОМС;
     - формирование   нормированного    страхового   запаса    бюджета
Территориального фонда ОМС;
     - выполнение Территориальным фондом ОМС управленческих функций;
     - финансирование  иных мероприятий,  предусмотренных  действующим
законодательством РФ.
     5. Территориальный   фонд    ОМС   осуществляет    финансирование
медицинской   помощи  с   учетом   рекомендуемых  предельных   объемов
медицинской  помощи,  предоставляемых населению  Орловской  области  в
рамках территориальной программы  ОМС по дифференцированным  подушевым
нормативам,  рассчитанным  в   соответствии  с  Порядком   определения
дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной
программы ОМС (приложение 1 к настоящему Порядку).
     6. Отчет  об  исполнении   бюджета  Территориального  фонда   ОМС
составляется    Территориальным    фондом   ОМС    и    представляется
Правительством  Орловской  области   на  рассмотрение  и   утверждение
Орловскому  областному  Совету  народных  депутатов  в  форме   закона
Орловской области.
     7. Средства  Территориального   фонда  ОМС,  предусмотренные   на
финансирование территориальной программы ОМС, направляются:
     - на  финансирование   страховых   медицинских   организаций   по
дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской  помощи
в рамках территориальной программы ОМС;
     - оплату медицинской  помощи,  оказанной застрахованным гражданам
других субъектов Российской Федерации на территории Орловской области;
     - оплату медицинской помощи, оказанной гражданам,  застрахованным
в Орловской области, за пределами территории страхования;
     - формирование   средств,   предназначенных   на  руководство   и
управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС;
     - формирование нормированного страхового запаса.
     8. Формирование и  расходование нормированного страхового  запаса
осуществляется в  соответствии с  Положением о  порядке образования  и
использования    нормированного    страхового    запаса     Орловского
территориального   фонда   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным Правлением Территориального фонда ОМС.
     9. Страховые  медицинские   организации,   имеющие  лицензию   на
проведение  обязательного   медицинского  страхования  на   территории
области и  заключившие  по результатам  открытого  конкурса по  отбору
страховых  медицинских  организаций  для  осуществления  обязательного
медицинского  страхования  неработающего населения  Орловской  области
договоры с Территориальным фондом ОМС и учреждениями  здравоохранения,
используют  поступившие   от  Территориального   фонда  ОМС   средства
обязательного медицинского  страхования на  оплату медицинских  услуг,
формирование  резервов  и  на  оплату  расходов  на  ведение  дела  по
обязательному  медицинскому  страхованию по  нормативу,  утвержденному
Правлением Территориального фонда ОМС.
     Для обеспечения  выполнения   принятых  обязательств  по   оплате
медицинских  услуг  застрахованным страховая  медицинская  организация
образует из полученных от Территориального фонда ОМС средств в порядке
и на условиях, установленных  договором Территориального фонда ОМС  со
страховой медицинской организацией,  резерв оплаты медицинских  услуг,
запасной  резерв,  а  также  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий по  территориальной  программе обязательного  медицинского
страхования.
     10. Учреждения здравоохранения любой формы собственности, имеющие
лицензию на право  оказания  определенных видов  медицинской помощи  и
заключившие  договоры  со  страховыми  медицинскими  организациями  на
оплату  медицинской  помощи   (медицинских  услуг)  по   обязательному
медицинскому   страхованию,   используют  поступившие   от   страховых
медицинских организаций средства на оплату медицинской помощи в рамках
территориальной программы ОМС по тарифам, в соответствии с Генеральным
тарифным соглашением о стоимости  и порядке оплаты медицинских  услуг,
предоставляемых по Территориальной  программе ОМС населению  Орловской
области.
     11. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые в
рамках территориальной программы  ОМС, определяется  в соответствии  с
действующими  нормативными  документами   на  соответствующий  год   и
решением  Межведомственной   комиссии  по   согласованию  тарифов   на
медицинские услуги в системе ОМС (далее - Комиссия). В состав Комиссии
входят  заинтересованные  стороны,  а  именно:  представители  органов
исполнительной   власти,   Территориального   фонда   ОМС,   страховых
медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций  (при
отсутствии   последних    интересы   медицинских   учреждений    могут
представлять    профсоюзы    медицинских    работников),    учреждений
здравоохранения.    Состав     комиссии    утверждается     Правлением
Территориального фонда ОМС.
     12. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов осуществляется в
порядке, определенном  Федеральным фондом  обязательного  медицинского
страхования.  Оплата  медицинской  помощи,  оказанной   застрахованным
гражданам  Орловской  области  на  территории  других  субъектов   РФ,
осуществляется Территориальным фондом ОМС с последующим удержанием  со
страховых   медицинских   организаций   суммы   финансовых    средств,
затраченных  на  эти  цели,  из  суммы  средств,  предусмотренной   на
финансирование Территориальной программы ОМС.
     13. Территориальный фонд ОМС  осуществляет контроль за целевым  и
рациональным   использованием   средств   обязательного   медицинского
страхования  в  учреждениях здравоохранения  и  страховых  медицинских
организациях,  включая   контроль  за   выполнением  страховщиками   и
учреждениями  здравоохранения   их  обязательств   по  организации   и
предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема
и надлежащего качества.
     При выявлении  случаев   нецелевого  использования  средств   ОМС
страховой  медицинской организацией  Территориальный  фонд ОМС  вправе
расторгнуть  договор  с  одновременным обращением  в  орган,  выдавший
лицензию на  обязательное  медицинское страхование,  с ходатайством  о
применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций
и взыскать сумму в размере средств, используемых не по назначению.
     При выявлении  Территориальным  фондом  ОМС  случаев   нецелевого
использования  средств  ОМС  в  учреждении  здравоохранения  последнее
обязано в течение 3 месяцев с даты выявления нецелевого  использования
восстановить  средства,  использованные  не по  назначению.  В  случае
невосстановления средств  в указанные сроки  Территориальный фонд  ОМС
направляет  предписание   в  страховую   медицинскую  организацию   об
уменьшении окончательного расчета учреждению здравоохранения на  сумму
выявленного  в  учреждении  здравоохранения  нецелевого  использования
средств.
     14. Бюджетный учет  и отчетность  в Территориальном  фонде ОМС  и
учреждениях здравоохранения,  функционирующих в системе  обязательного
медицинского страхования, осуществляется в соответствии с приказами  и
инструкциями  Министерства  финансов  РФ.  Учреждения  здравоохранения
представляют  отчетность  Территориальному  фонду ОМС  и  в  страховые
медицинские  организации  по  формам,  утвержденным  в   установленном
порядке.
     15. Бухгалтерский  учет  в  страховых  медицинских   организациях
ведется  на   основании   и  в   соответствии   с  общими   принципами
бухгалтерского  учета,   установленными   в  РФ,   в  соответствии   с
Федеральным законом от 21 ноября 1996 года  N 129-ФЗ  "О бухгалтерском
учете в Российской Федерации" и приказами и инструкциями  Министерства
финансов РФ.
     16. Бюджетная  отчетность   за  соответствующий  финансовый   год
Территориального фонда ОМС,  источниками образования средств  которого
являются   предусмотренные  законодательством   Российской   Федерации
обязательные  отчисления,  производимые  юридическими  и   физическими
лицами, подлежит обязательной аудиторской проверке.
     17. Не   реже   одного   раза   в   год   назначается    проверка
финансово-хозяйственной  деятельности   Территориального  фонда   ОМС,
осуществляемая ревизионной комиссией Правления Территориального  фонда
ОМС.  Отчет  о  результатах  проведенной  проверки  заслушивается   на
Правлении Территориального фонда ОМС.
     18. Изменения  и  дополнения  в настоящий  Порядок  вносятся  при
внесении изменений в соответствующие нормативные документы.


                                                          Приложение 1
                                                 к Порядку финансового
                                         взаимодействия и расходования
                                       средств в системе обязательного
                                              медицинского страхования
                                                     Орловской области
     
                               ПОРЯДОК
               определения дифференцированных подушевых
         нормативов финансирования территориальной программы
                обязательного медицинского страхования
          
     В соответствии с  настоящим Порядком  Территориальным фондом  ОМС
осуществляется  финансирование   территориальной   программы  ОМС   по
дифференцированным подушевым нормативам.
     Дифференцированный подушевой норматив  представляет собой  ставку
финансовых  средств  на одного  застрахованного,  предназначенных  для
оплаты  медицинских  услуг  в  рамках  территориальной  программы  ОМС
Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на  ведение
дела страховых медицинских организаций.
     Величина подушевого     норматива     определяется     ежемесячно
Территориальным  фондом ОМС  в  соответствии  с настоящим  Порядком  и
утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС.
     Согласно договору  Территориального   фонда   ОМС  со   страховой
медицинской организацией Территориальный  фонд ОМС  в течение 10  дней
доводит размер  дифференцированного подушевого  норматива до  сведения
страховых медицинских организаций (далее - СМО).
     
                           Методика расчета
        дифференцированных подушевых нормативов финансирования
          территориальной программы обязательного медицинского
                             страхования
     
     Из поступивших   в   установленном   законодательством    порядке
финансовых   средств   (Рвп),   предусмотренных   на    финансирование
территориальной программы ОМС  в текущем месяце, Территориальный  фонд
ОМС,   за   исключением   суммы   средств,   поступившей   от   других
территориальных   фондов   ОМС  за   медицинскую   помощь,   оказанную
учреждениями здравоохранения Орловской области иногородним гражданам:
     1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств  на
обязательное  медицинское страхование  (НЗС)  в размере,  утвержденном
законом о бюджете Территориального фонда ОМС.
     Размер пополнения НСЗ до утвержденной законом суммы  определяется
по формуле:

     Рп = Рнсз - Р фсз , 
     
     где
     Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;
     Рнсз -    размер   НСЗ,    утвержденный    законом   о    бюджете
Территориального фонда ОМС;
     Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
     2. Определяет  размер  средств,  направляемых  на  руководство  и
управление в  сфере установленных функций  Территориального фонда  ОМС
(Рдф).
     Рдф - фактически израсходованная  в текущем месяце сумма  средств
на руководство и управление в сфере установленных функций.
     3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной
программы ОМС (Нср)

            Рвп - Рдф - Рп
     Нср = ------------------ ,
                 Чн

     где 
     Чн - численность застрахованного населения  Орловской  области по
состоянию  на  начало  месяца,  на  который  рассчитывается  подушевой
норматив,  согласно  Акту  приема  передачи  изменений  и   дополнений
Регистра застрахованных.
     4. Рассчитывает  сумму  средств по  дифференцированным  подушевым
нормативам  для  страховых  медицинских организаций  (S),  по  которым
Территориальный   фонд   ОМС   финансирует   СМО   с    использованием
относительных   коэффициентов   половозрастных   затрат   для   каждой
половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.
       
     S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Кпвi х Чзi),
     
     где 
     Чзi - численность  граждан, застрахованных  СМО в соответствующих
половозрастных группах;
     Кпвi -  коэффициенты  половозрастных  затрат,  характеризующие  в
относительных  величинах  ожидаемые затраты  на  оказание  медицинской
помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной  половозрастной
группе;
     Расчет (Kпвi) - коэффициентов половозрастных затрат  производится
один  раз  в  год  для  каждой  СМО  в  разрезе  половозрастных  групп
застрахованного населения  и  утверждается руководителем  Департамента
здравоохранения и социального развития Орловской области до 25  января
текущего  года. При  необходимости  половозрастные коэффициенты  могут
пересматриваться в течение года.
     Расчет коэффициентов  производится  Территориальным  фондом   ОМС
следующим образом:
     а) СМО  предоставляют   Территориальному   фонду  ОМС   следующую
информацию:
     - численность застрахованных  граждан  по половозрастным  группам
(Чзi);
     - численность застрахованных  граждан  по половозрастным  группам
(Чзi);
     - численность  пролеченных  больных  по  половозрастным   группам
(Чбзi);
     - суммы  средств, фактически  затраченные  каждой СМО  на  оплату
медицинской помощи, оказанной застрахованным по каждой  половозрастной
группе (Sфактi);
     б) исходя из представленных данных рассчитывается:
     - сумма  средств,  фактически  затраченная в  среднем  на  одного
пролеченного больного по полу застрахованных (Нфакт срп):

                    Sфактп
     Нфакт срп = ----------- , 
                     Чбзп

     где
     Sфактп - сумма  средств,  затраченная всего  по конкретному  полу
застрахованных;
     Чбзп -  количество  пролеченных   больных  по  конкретному   полу
застрахованных;     
     - сумма средств,  фактически затраченная  на одного  пролеченного
больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп (Нфактi):
     
                Sфактi
     Нфактi = ----------- ;
                 Чбзi
     
     в) рассчитываются коэффициенты  половозрастных затрат (Кпвi)  для
каждой СМО  как  отношение суммы  средств,  фактически затраченной  на
одного пролеченного  больного в  каждой СМО  в разрезе  половозрастных
групп к среднему показателю по полу:

                 Нфактi
     Кпвi = --------------- 
               Нфакт срп
     
     5. Рассчитывает  сумму  средств  для каждой  СМО  (Si)  с  учетом
коэффициентов предыдущих затрат:
     
     Si = Кпз х S ,
     
     где 
     Кпз  -  коэффициент   предыдущих    затрат,   применяемый     при
неравномерной обращаемости за  медицинской помощью на страховых  полях
СМО  и   возникновении  диспропорции   между  утвержденным   подушевым
нормативом и фактически оплаченной медицинской помощью.
     Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается:
     1) коэффициент  предыдущих  затрат уменьшения  суммы  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для первой СМО:

     Kпз (ум) =1 - Q / S1 ,

     где
     Q -    разница    между   суммой    средств    по    утвержденным
дифференцированным подушевым нормативам для СМО за предыдущий период и
фактическими затратами за предыдущий период
     S1 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам первой СМО
     S1 скор =  S1 х Кпз  (ум) -  сумма средств по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
первой СМО;
     2) коэффициент  предыдущих  затрат увеличения  суммы  средств  по
дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО:

     Kпз (ув) = 1 + Q / S2 ,
     
     где
     S2 - сумма средств  по утвержденным дифференцированным  подушевым
нормативам для второй СМО;
     S2 скор =  S2 х Кпз  (ув) -  сумма средств по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициента  предыдущих  затрат  для
второй СМО.
     Уменьшение или  увеличение  суммы средств  по  дифференцированным
подушевым  нормативам  с  учетом коэффициентов  предыдущих  затрат  не
применяется  для   пересчета   средств  на   ведение  дела   страховых
медицинских организаций.