постановление Губернатора Курской области от 03.03.2016 № 54-пг

Вид права:	Субъект права	Вид права	Объект права	Кадастровый (условный) номер объекта	Дата выдачи, серия и N бланка свидетельства о государственной регистрации
Собственность
Право оперативного управления
Право хозяйственного ведения
Иное

Вид права:	Арендодатель, арендополучатель; адрес места осуществления деятельности	N договора, дата начала и окончания срока его действия	Площадь объекта (кв. м), этажность	Дата и номер регистрации в Федеральной регистрационной службе	Вид объекта недвижимости (нежилое помещение, здание, сооружение, иное)
Аренда/ субаренда сроком на год и более

Выбрать нужное

Руководитель организации-заявителя

(Индивидуальный предприниматель)

                                     _____________________________________

                                            МП              ФИО, подпись

Приложение N 5

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

           Сведения о наличии выданного в установленном порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам

зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения

        соискателем лицензии (лицензиатом) заявленных работ (услуг)

На объекте по адресу: _____________________________________________________

N	Вид документа:	Наименование заявителя, юридический адрес/ (место жительства ИП)	Наименование объекта, его адрес места нахождения	Перечень разрешенных видов деятельности (работ, услуг)	Дата выдачи, регистрационный номер, серия бланка
	Заключение

"___" ________ 20____ г.                      _____________________________

                                              ФИО руководителя организации-

                                              заявителя/ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя

                                              _____________________________

                                                    МП          Подпись

Приложение N 6

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

 Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,

аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем

              лицензии (лицензиатом) заявленных работ (услуг)

На объекте по адресу: _____________________________________________________

N п/п	Виды работ и (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Регистрационные удостоверения
				номер	срок действия	производитель (фирма, страна)
1	2	3	4	7	8	9

"___" ________ 20____ г.                      _____________________________

                                              ФИО руководителя организации-

                                              заявителя/ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя

                                              _____________________________

                                                    МП          Подпись

Приложение N 7

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер _____________________________________________________

                                    заполняет лицензирующий орган

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

    наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии, _________________________________

                                                    (ФИО, должность)

действующего на основании ___________________________________ представил, а

                           документ, подтверждающий полномочия

лицензирующий  орган - комитет здравоохранения Курской области - принял  от

                         наименование лицензирующего органа

соискателя лицензии

"___" __________ 201__ г. за N ___________________, нижеследующие документы

для предоставления лицензии на медицинскую деятельность:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
3.	Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность; у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов специалистов, стажа работы по специальности
4.	Копии документов, подтверждающие наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификатов специалистов (для специалистов с медицинским образованием)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на предоставление лицензии

Документы сдал:                                       Документы принял:

_______________________                        ____________________________

ФИО, должность, подпись,                       ФИО, должность, подпись,

       МП                                                 МП

Представитель соискателя лицензии

по доверенности

N _________________

от "___" __________________

ФИО Подпись

Приложение N 8

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер _____________________________________________________

                                    заполняет лицензирующий орган

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

    наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя

в лице представителя лицензиата, __________________________________________

                                                 ФИО должность

действующего на основании ________________________________________________,

                                  документ, подтверждающий полномочия

представил в лицензирующий орган - комитет здравоохранения Курской области

                                       наименование лицензирующего органа

лицензирующий орган принял от лицензиата

"___" __________ 20____ г.

за N _____________________________________________, нижеследующие документы

для переоформления лицензии на медицинскую деятельность:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающие наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификатов специалистов (для специалистов с медицинским образованием)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии

Документы сдал:                                       Документы принял:

_______________________                        ____________________________

ФИО, должность, подпись,                       ФИО, должность, подпись,

       МП                                                 МП

Представитель лицензиата

по доверенности

N _________________

от "___" __________________

ФИО

Подпись

Приложение N 9

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

                                                  В комитет здравоохранения

                                                            Курской области

                                                        полное наименование

                                                                  заявителя

Регистрационный номер: ________________________ от ________________________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении дубликата (копии) лицензии

                 на осуществление медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

от _______________________ N ______________________________________________

на бумажном носителе/в форме электронного документа

____________________________________________________

                 (нужное отметить)

в связи с утратой/порчей лицензии

_________________________________

         (нужное отметить)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии

Номер документа, подтверждающего

факт уплаты государственной пошлины

за предоставление дубликата

лицензии _________________________

Дата __________________

Банк плательщика _________________

ИНН __________________

КПП __________________

КБК __________________

Размер государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии на

медицинскую деятельность ___________

"____" ________ 20_____ г.                   ______________________________

                                              ФИО руководителя организации-

                                             заявителя/ ФИО индивидуального

                                                    предпринимателя

                                                  _________________________

                                                               МП   Подпись

Приложение N 10

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Опись документов,

необходимых для представления дубликата лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Настоящим удостоверяется, что

___________________________________________________________________________

наименование  юридического  лица/ФИО индивидуального предпринимателя

в лице представителя лицензиата, __________________________________________

                                                  ФИО, должность

действующего на основании ____________________________________, представил,

                          документ, подтверждающий полномочия

а лицензирующий орган - комитет здравоохранения Курской области -

принял "___" _______________ 201___ г. за N _______________________________

нижеследующие  документы  для получения дубликата лицензии на осуществление

медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о получении дубликата лицензии
2	Оригинал действующей лицензии (в случае, если имеется)
3	Доверенность на лицо, представляющее документы для получения дубликата лицензии

Документы сдал:                               Документы принял:

_________________________              ______________________________

  ФИО, должность, подпись,                ФИО, должность, подпись,

        МП                                         МП

Представитель лицензиата

по доверенности

N _________________

от "___" __________________

ФИО

Подпись

Приложение N 11

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

УВЕДОМЛЕНИЕ

(для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о намерении осуществлять медицинскую деятельность на

территории Курской области

N п/п		Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса) Виды работ, услуг, которые лицензиат намерен осуществлять
7.	Дата предполагаемого начала осуществления медицинской деятельности на территории Курской области
8.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям	Согласно приложению на _____ листах
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

___________________________________________________________________________

  (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании

__________________________________________________________________________,

                 (документ, подтверждающий его полномочия)

уведомляет  о намерении осуществлять медицинскую деятельность на территории

Курской области.

"____" ________ 20____ г.                      ____________________________

                                              ФИО руководителя организации-

                                              заявителя/ФИО индивидуального

                                                предпринимателя

                                                  _________________________

                                                             МП    Подпись

Приложение N 12

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Дата _________________ N ____________      Соискателю лицензии/лицензиату

             Уведомление о необходимости устранения выявленных

          нарушений и (или) представления отсутствующих документов

       соискателем лицензии/лицензиатом на осуществление медицинской

                               деятельности

    В соответствии с частью 8 статьи 13, с частью 12 статьи 18 Федерального

закона   от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов

деятельности",  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 16

апреля   2012  г.  N 291  "О  лицензировании  медицинской  деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями   и   другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  в

результате рассмотрения комитетом здравоохранения Курской области заявления

___________________________________________________________________________

               (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

о   предоставлении/переоформлении  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности          (регистрационный       N _________________________ от

"___" _______ 20____ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

    заявление   о   предоставлении/переоформлении   лицензии   оформлено  с

нарушением  требований, установленных частью 1 статьи 13, частями 5, 7 - 10

статьи  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности": ____________________________________

                                (указать перечень выявленных нарушений)

    документы, указанные в части 3 статьи 13, статье 18 Федерального закона

от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

представлены                  не                  в                  полном

объеме/отсутствуют: _______________________________________________________

                            (указать перечень документов)

    Комитет  здравоохранения  Курской  области  уведомляет  о необходимости

устранения   в   тридцатидневный   срок   выявленных   нарушений   и  (или)

представления отсутствующих документов.

    В    случае    непредставления   соискателем   лицензии/лицензиатом   в

тридцатидневный   срок   надлежащим   образом   оформленного   заявления  о

предоставлении/переоформлении  лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых

к     нему     документов,     ранее     представленное     заявление     о

предоставлении/переоформлении  лицензии  и  прилагаемые  к  нему  документы

подлежат возврату.

Председатель комитета

здравоохранения Курской области ______________                   __________

                                 (подпись)                          (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 13

к административному регламенту

комитета здравоохранения Курской области

по предоставлению государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

_______________ N _______________          Соискателю лицензии/лицензиату

                                Уведомление

           о возврате заявления и прилагаемых к нему документов,

             представленных соискателем лицензии/лицензиатом в

          соответствии с частью 9 статьи 13, частью 14 статьи 18