Постановление Губернатора Чукотского автономного округа от 29.03.2017 № 37

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается  опись документов согласно приложению  2.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

«___» ______________ 20___ г.           ____________________

                                              (подпись)

М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение 14

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Приложение 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ПЕРЕЧЕНЬ

осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение 15

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Приложение 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

 представил в Департамент социальной политики Чукотского автономного округа  нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

____реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____изменением наименования лицензиата;

____изменением адреса места нахождения лицензиата;

____изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

____изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

____прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

№ п/п	Наименование документов	Коли-чество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности
4.	Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

____изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

____изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п	Наименование документов	Коли-чество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
8.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) **
9.	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.	Доверенность

Документы сдал лицензиат/ уполномоченный представитель лицензиата		Документы принял должностное лицо Департамента
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
Дата ____________________ (реквизиты доверенности)		Входящий №_____________

М.П.                    

_____________________________

* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

** Сведения, которые соискатель лицензии прилагает к заявлению (предоставляет в приложении 3 к заявлению).

Приложение 16

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Приложение 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Наименование органа выдавшего регистрационное удостоверение	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица  (индивидуального предпринимателя)

 «___» ______________ 20___ г.                _______________________

                                                      (подпись)

Приложение 17

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного  центра  «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа» в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий №________    от ______________ 20___г.)

______________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к нему документов установлено:

 заявление о предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

 документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме (отсутствуют):

 _____________________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Департамент уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Начальник Департамента      _____________  ___________________

                              (подпись)          (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                           Ф.И.О., телефон)

______________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение 18

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа» в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий №_________ от _______________ 20___ г.)

 _____________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

 в связи с (нужное указать):

      реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

      реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

      изменением наименования лицензиата;

      изменением адреса места нахождения лицензиата;

      изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

      изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

      изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

      изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

      изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

      прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, установлено:

      заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

 ________________________________________________________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

 документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О  лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме (отсутствуют):

 ________________________________________________________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Департамент социальной политики Чукотского автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Начальник Департамента    _____________  ___________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                          (Ф.И.О., телефон)

___________________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение 19

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациям и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа» в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий  №_______ от______________ 20___г.)

 _____________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

      ** несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

 ________________________________________________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

 ________________________________________________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

 Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые

 к нему документы на ______ л. в 1 экз.

Начальник Департамента  _____________              _____________________

                         (подпись)                        (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                           (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение 20

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа» в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий №_________ от ________________ 20___ г.)

_________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

 и прилагаемых к  нему  документов,  уведомляет  о  возврате  заявления  о  переоформлении   лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

      ** несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

      ** несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении  лицензии на осуществление  медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на __________ л. в 1 экз.

Начальник Департамента  _____________          _____________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                       (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение 21

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа», в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий №___________________ от «___» ______________ 20___ г.) ______________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

 и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ______________20___ г. №____.

Начальник Департамента  _____________              ___________________

                                                  (подпись)                             (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                                                (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение 22

к Административному регламенту Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа», в результате рассмотрения Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности регистрационный входящий №____________________ от «___» _________________ 20___ г.

______________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

 и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______________20___г. №______.

Начальник Департамента  _____________              ______________________

                         (подпись)                        (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                          (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение 23

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

 Регистрационный номер _____________________________ от ______________

                         заполняется Департаментом

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

Заявление

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

 Лицензия на осуществление медицинской деятельности №_________________                                              от «___» ____________ 20___ г.,

предоставленная _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ № __________________________ Адрес _______________________ _______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ № __________________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11.	Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

 ________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя

юридического лица(индивидуального предпринимателя)

 «___»______________20____г.                   ______________________

                                                       (подпись)

М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

Приложение 24

к Административному регламенту Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими  организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа»,  приказом  Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от _______________ 20___г. №___________ и на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности от _____________ 20___г. регистрационный входящий № ____________________________________

 прекратить с _______________ 20___г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №____________________________________ от _________________________________,

 предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):_________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 ИНН ________________________________________________________________________________

 ОГРН ________________________________________________________________________________

Начальник Департамента  _____________              ______________________

                          (подпись)                       (Ф.И.О.)

 Исполнитель _____________________________________________

                           (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение 25

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* по решению суда об аннулировании лицензии

на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» и постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа», приказом  Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от _________________ 20___ г. № _________________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности от _______________ 20___г. №_____________________________ прекратить с «___» ____________  20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №____________________________                                          от ______________________________, предоставленной______________________________________

 _____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ОГРН ________________________________________________________________________________

Начальник Департамента  _____________              ___________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________________________________

                        (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

• Далее - медицинская деятельность.

Приложение 26

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа», приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от «___» ____________ 20___г. № _______________ прекратить с «___» _______________ 20___г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________________________ от  __________________,

 предоставленной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):_________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ОГРН ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начальник Департамента  _____________              ___________________

                                                 (подпись)                              (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________________________________________

                                                  (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

Приложение 27

к Административному регламенту Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа по предоставлению государственной

услуги «Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также медицинской деятельности, предусматривающей оказание услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)»

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)* в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 28 августа 2009 г. № 248 «Об утверждении структуры, предельной штатной численности и Положения о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от ________________ 20___ г. №_________________ и приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от «___» ____________ 20___ г. №_____________:

 приостановить с «___» ______________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______________________________ от __________________________________, предоставленной _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):_________________ ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

 адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 ОГРН ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________