|
Расширенный поиск
Постановление администрации Воронежской области от 12.03.1996 № 272Администрация Воронежской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление правительства Воронежской области от 28.12.2011 г. N 1136 от 12.03.1996 N 272 Об очередных мерах по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ на территории Воронежской области" (В редакции Постановления администрации Воронежской области от 02.09.97 г. N 921) В целях полной реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и с учетом опыта функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области П О С Т А Н О В Л Я Ю: 1. Утвердить: 1.1. Правила обя(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58) Типовой до(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58) Типовой до(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)ную програм(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)положение о контроле медицинской помощи населению Воронежской области (Приложение N 5). 1.6. Перечень медицинских учреждений, п(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)обязательног(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)овой Л.А.(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)овой Л.А.(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58)постановлен(Утратил силу - Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 г. N 58) А. Ковалев Приложение N 1 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС, и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования. 1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - территориальная программа ОМС) определяет виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в рамках территориальной программы, а также требования к условиям предоставления медицинской помощи. 1.4. Субъектами медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляют федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.5. При обязательном медицинском страховании населения страхователями неработающего населения являются администрации районов области и районов г. Воронежа. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности, и иные хозяйствующие субъекты. Страхователь имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации и обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с выбранной им страховой медицинской организацией. 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и лицензией на право ведения обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. 1.7. Фонд создает централизованную информационную базу системы обязательного медицинского страхования с центральным узлом модемной связи в Фонде, посредством которой обеспечивается координация и информационное обслуживание всех субъектов обязательного медицинского страхования. Фонд осуществляет разработку и внедрение автоматизированных программ обработки информации, связанной с обязательным медицинским страхованием, обязательных для субъектов ОМС. 1.8. При передаче информации, в т.ч. по оплате медицинских счетов, между субъектами обязательного медицинского страхования в системе ОМС допускается факсимильное воспроизведение подписи с помощью средств механического или иного копирования, электронно-цифровой подписи либо иного аналога собственноручной подписи. Конкретный порядок применения данного вида подписи устанавливается Фондом. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории Воронежской области и контроля за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Воронежской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде (его филиалах), уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и другими нормативными актами. 2.3. Территориальная программа должна соответствовать сумме платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов на работающих. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - СМО) регулируются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается администрацией Воронежской области на основании типовых договоров, утверждаемых Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации. 3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. В целях обеспечения полной и своевременной оплаты медицинской помощи при наступлении страхового случая страхователь обязан передавать в СМО сведения о численности и составе застрахованных в соответствии с условиями договора. Граждане считаются застрахованными с момента включения их страхователем в списки и наличия у них медицинского полиса. Страхователь несет ответственность за своевременность и достоверность представляемых сведений. Убытки, причиненные страховой медицинской организации в результате представления недостоверных данных о численности и составе застрахованных, возмещаются страхователем в полном объеме. СМО имеет право на возмещение ей расходов за причиненный вред здоровью застрахованного ею гражданина в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи от виновных юридических и физических лиц. Страхователь, вместе с информацией о застрахованных, обязан сообщать страховой медицинской организации о всех страховых случаях, явившихся результатом преступных деяний или нарушения предписанного медицинского режима. Сроки, условия извещения и финансовые санкции за непредставление информации определяются договором между страхователем и страховой медицинской организацией. Максимальная ответственность страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Страхователь обязан в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан на рабочем месте и снижению производственного травматизма. 3.6. Изменение условий или досрочное расторжение договора обязательного медицинского страхования граждан производится в порядке, установленном действующим законодательством. Договор расторгается также в случае расторжения договора между страховой медицинской организацией и Фондом. По окончании срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан СМО в полном объеме оплачивает счета медицинских учреждений за лечение застрахованных, начатое во время действия договора страхования. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование деятельности страховой медицинской организации производится в объеме, адекватном текущему состоянию базы данных о застрахованном контингенте, сформированной и поддерживаемой в актуальном состоянии в порядке, установленном Фондом, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области с учетом Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравмедпромом РФ. Сроки финансирования страховой медицинской организации устанавливаются Фондом. Сроки финансирования медицинских учреждений должны соответствовать срокам финансирования страховых медицинских организаций с учетом времени, нормально необходимого для прохождения денежных средств через кредитные учреждения. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования, регулирующий взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации, заключается на основе Примерного договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящим Правилам). 4.3. Для заключения договора о финансировании страховая медицинская организация должна представить в Фонд: - лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области; - заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Фонде (его филиалах) и подтвержденные списками застрахованных; - справку об отдельном счете для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию; - Устав и учредительные документы (а в случае их изменения в течение действия договора о финансировании - измененные Устав и учредительные документы). 4.4. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании ОМС вправе заключать ее структурные подразделения, расположенные на территории вне места деятельности страховой медицинской организации, имеющие соответствующую доверенность и самостоятельный баланс. 4.5. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС, она обращается в территориальный фонд за субвенцией. Субвенция предоставляется в размере до 100% недостающих средств. Субвенции предоставляются не чаще 4-х раз в год только после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений, сформированных резервных фондов, доходов, связанных с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств и при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности. При необходимости уточнения размера субвенции, расчеты подаются в Фонд в течение месяца, следующего за тем, на который рассчитана субвенция. Фонд может также предоставить страховой медицинской организации кредит, в том числе на льготных условиях. Ответственность за погашение кредитов и процентов по нему возлагается на страховую медицинскую организацию. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования СМО возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренном договором о финансировании. 4.6. Фонд контролирует соблюдение прав застрахованных граждан в системе ОМС, выполнение СМО их функций, предусмотренных действующим законодательством, Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Воронежской области, а также выполнение СМО условий договора о финансировании ОМС. Фонд, как учреждение, обеспечивающее контроль за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования, имеет право проводить проверки целевого (постатейного) использования средств, направляемых медицинскими учреждениями на оплату медицинских услуг. Медицинское учреждение по запросу Фонда, страховой медицинской организации обязано представить отчет об использовании средств ОМС. Администрация медицинского учреждения обязана оказывать содействие Фонду и СМО при проведении проверок объема и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным (в т.ч. медицинской документации). Страховая медицинская организация обязана обеспечить Фонду возможность проведения комплексной проверки и (или) ознакомления с деятельностью, связанной с исполнением договора о финансировании. При установлении в ходе проведения проверки необоснованного отказа страховой медицинской организацией в возмещении затрат медицинскому учреждению, Фонд уведомляет об этом медицинское учреждение. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, а также условий договора о финансировании, Фонд, в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, взыскивает с нее штрафные санкции. Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени, восстанавливает необоснованно полученные суммы из собственных средств и расходов на ведение дела. Все штрафы, пени, необоснованно полученные суммы и задолженности Фонд может удерживать со страховой медицинской организации при последующем финансировании либо в безакцептном порядке. 4.7. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию в соответствии с договором о финансировании ОМС. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике. СМО представляет Фонду также иную информацию, позволяющую осуществлять контроль за целевым и рациональным расходованием денежных средств, в порядке и на условиях, предусмотренных договором о финансировании. 4.8. Фонд обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно, в сроки, установленные в договоре о финансировании, информировать СМО о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случаев оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Воронежской области. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит СМО пени от недополученной ею суммы в соответствии с договором о финансировании. 4.9. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях и Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утверждаемым Правлением Фонда, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию (в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС). 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, а также на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными. 4.11. СМО обязана раз в 6 месяцев дать отчет на Правлении Фонда об осуществлении своих функций, закрепленных в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и договоре о финансировании. В случае неудовлетворительной оценки деятельности СМО она заслушивается на Правлении Фонда через месяц по поводу устранения выявленных недостатков. При получении повторной неудовлетворительной оценки Правление Фонда ходатайствует перед учредителями страховой медицинской организации о замене руководителя (главного бухгалтера). При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, а также нарушения других условий договора о финансировании, Фонд вправе приостановить ее финансирование или расторгнуть договор, а также, при необходимости, обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на ОМС, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления финансирования и действия лицензии страховой медицинской организации по обязательному медицинском страхованию Фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам своими филиалами или привлекает другие СМО. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. По окончании срока действия договора о финансировании или его досрочном расторжении СМО в сроки, установленные Фондом, возвращает ему все сформированные страховые резервы. 4.13. Полученный за счет инвестирования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, предусмотренных Положением о порядке формирования и использования страховых резервов в страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинские страхование, утвержденным Правлением Фонда. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договорам о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы. 4.15. Фонд разрабатывает и утверждает методику проверки страховых медицинских организаций, а также порядок предоставления кредитов, в том числе на льготных условиях. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Комитетом по здравоохранению Воронежской области и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основании договора, заключаемого на основе Типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, неотъемлемой частью которого является перечень оказываемых учреждением услуг (приложение N 2 к настоящим Правилам). 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию, в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным Порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Воронежской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Фондом и Комитетом по здравоохранению Воронежской области. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Госкомстатом РФ, а также Фондом в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховой медицинской организации в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи определяется Фондом и Комитетом по здравоохранению Воронежской области и закрепляется в договоре между СМО и медицинским учреждением. Виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Воронежской области разрабатываются и утверждаются согласительной комиссией, состоящей из представителей Комитета по здравоохранению Воронежской области, Фонда, профессиональных медицинских ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций. Положение о комиссии утверждается главой администрации области. 5.10. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Воронежской области. 5.11. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация выплачивает медицинскому учреждению пени в размере, предусмотренном договором. В случае расторжения договора между СМО и медицинским учреждением обязательно уведомление Фонда и Комитета по здравоохранению Воронежской области. 5.12. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования она извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. В этом случае счета медицинских учреждений за медицинскую помощь оплачивает Фонд. 5.13. Медицинские учреждения обязаны сообщать СМО сведения о каждом случае оказания медицинской помощи застрахованному, явившемуся результатом преступных действий или нарушения предписанного ему медицинского режима. Сроки, условия извещения и финансовые санкции за непредоставление информации определяются договором между СМО и медицинским учреждением. 6. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ МЕЖДУ СУБЪЕКТАМИ РФ 6.1. Фонд производит расчеты с территориальными фондами обязательного медицинского страхования иных субъектов РФ за медицинскую помощь застрахованным, оказанную на их территориях в соответствии с базовой (федеральной) программой ОМС на основании Временного положения о порядке взаиморасчетов между территориальными фондами, утвержденного ФФОМС. При этом порядок и условия взаимодействия Фонда и СМО осуществляется в соответствии с нормативными документами, утверждаемыми Фондом. Страховая медицинская организация обязана возместить Фонду расходы в течение 10 дней после представления Фондом счета за пролеченных больных по установленной форме. 6.2. При обращении граждан, имеющих полисы Воронежской области, за медицинской помощью, предусмотренной базовой (федеральной) программой ОМС в медицинские учреждения иных субъектов РФ, медицинские услуги оплачиваются в соответствии с Временным положением о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам РФ медицинскую помощь по программам ОМС (утв. ФФОМС от 19.10.1994 N 01-1943) и Порядком предъявления и оплаты счетов за оказанные медицинские услуги в системе ОМС, действующим на территории области. При оплате счетов медицинским учреждениям Фонд вправе применять финансовые санкции в соответствии с нормативными документами, действующими на территории Воронежской области. Аналогичный порядок действует в отношении граждан, имеющих полисы иных субъектов РФ и получивших медицинскую помощь в медицинских учреждениях Воронежской области. В случае мотивированного отказа территориальными фондами иных субъектов РФ в возмещении расходов на оплату медицинских услуг Фонду Воронежской области, соответствующие суммы удерживаются Фондом с медицинских учреждений при последующем финансировании. 7. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Воронежской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия. 7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявить страховой полис, он указывает застраховавшую его СМО, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. 7.3. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить выданный им полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. Ответственность страхователей за ненадлежащий контроль за сдачей полисов застрахованным контингентом закрепляется в договоре ОМС работающих (неработающих) граждан. 7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию устно или письменно с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация на основании заявления обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, размер которой предусмотрен договором. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 7.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на получение первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи, утверждаемым Комитетом по здравоохранению области по согласованию с Фондом, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 7.6. При непредоставлении и несоблюдении условий предоставления застрахованному медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, гражданин обращается в СМО, обеспечивающую, согласно действующему законодательству, реализацию и защиту прав застрахованных. 7.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в установленном судом порядке и размерах. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области ПРИМЕРНЫЙ ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. Воронеж "___"_________1995 год Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области в лице исполнительного директора __________________________________________________________________ действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем ФОНД и страховая медицинская организация ___________________________ действующая на основании Лицензии N ____ от _____________ 199__ года, выданной РОССТРАХНАДЗОРОМ в лице __________________________________________, действующего на основании Устава, с внесенным уставным фондом ________________ рублей, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Воронежской области заключили настоящий договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, адекватном текущему состоянию базы данных о застрахованном контингенте, сформированной и поддерживаемой в актуальном состоянии в порядке, установленном Фондом (приложение N 1). Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется, на основании представленных Страховщиком договоров со страхователями, имеющими регистрационный номер в Фонде (филиале Фонда) и подтвержденных списками застрахованных с указанием серии и номера полиса, перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на количество застрахованных. Авансовый платеж составляет ___% размера финансирования предыдущего месяца и перечисляется Страховщику ______ числа каждого месяца. Остаток средств до положенных в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами перечисляется до ___ числа месяца, следующего за финансируемым. Для районов, не обеспечивающих сбор средств до уровня среднедушевого норматива, и в связи с дотационными выплатами, устанавливается срок окончательного финансирования до ______ числа каждого месяца. 3. Фонд производит расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с базовой (федеральной) программой ОМС. При этом взаимодействие Фонда и Страховщика осуществляется в соответствии с нормативными документами федерального и территориального уровней. Страховщик обязан возместить Фонду расходы в течение 10 дней после представления Фондом счета за пролеченных больных по установленной форме. 4. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые взносы (платежи) за предыдущий месяц. При невнесении страхователем страховых взносов на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока Страховщик имеет право расторгнуть договор со страхователем. 5. При изменении дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования Фонд доводит их до сведения Страховщика в течение ____ дней с момента изменения. 6. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенцию в размере до 100% недостающих средств не позднее 10 рабочих дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах (форма заявки на субвенцию - Приложение N 3). Субвенции предоставляются Страховщику не чаще 4 раз в год только после использования на оплату медицинских услуг текущих поступлений, сформированных резервных фондов, доходов, связанных с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств и при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах и с учетом дебиторской задолженности. При этом не учитываются собственные средства Страховщика. При необходимости уточнения размера субвенции, расчеты подаются в Фонд в течение месяца, следующего за тем, на который рассчитана субвенция. 7. Фонд представляет Страховщику разработанные лечебно-профилактическими учреждениями, определенные Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги и утвержденные Правлением Фонда в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Временные прейскуранты тарифов на медицинские услуги, поправочные коэффициенты, коэффициенты индексации тарифов и другие коэффициенты не позднее 5 дней после их утверждения. 8. Фонд представляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях. 9. Фонд представляет Страховщику счета и реестры, переданные из ЛПУ на магнитных носителях или по электронной почте и заверенные электронной подписью с указанием даты передачи в соответствии с Порядком предъявления и оплаты счетов за оказанные медицинские услуги в системе ОМС, действующим на территории Воронежской области. 10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением Правил и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 11. При проведении Страховщиком одновременно обязательного и добровольного медицинского страхования, операции по обязательному медицинскому страхованию осуществляются только после открытия расчетного (текущего) счета Страховщика для средств ОМС. 12. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи. До передачи бюджетных средств Фонду при оплате счетов применяется поправочный и другие коэффициенты, утвержденные Правлением Фонда. 13. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии с действующими на территории Воронежской области нормативными документами, используя финансовые санкции за некачественно предоставленные медицинские услуги, а также штрафы, закрепленные в договоре между Страховщиком и медицинским учреждением. Плановые проверки медицинских учреждений проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц. Средства, полученные от медицинских учреждений в качестве финансовых санкций, распределяются Страховщиком в соответствии с Положением о контроле медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области, утвержденным администрацией Воронежской области. 14. Страховщик обязан раз в 6 месяцев дать отчет на Правлении Фонда об осуществлении своих функций, закрепленных в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и настоящем договоре. В случае неудовлетворительной оценки деятельности Страховщика, он заслушивается на Правлении Фонда через месяц по поводу устранения выявленных недостатков. При получении повторной неудовлетворительной оценки Правление Фонда ходатайствует перед учредителями Страховщика о замене руководителя (главного бухгалтера). 15. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденного Правлением Фонда "Положения о порядке формирования и использования страховых резервов в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование": - запасной резерв; - резерв финансирования предупредительных мероприятий; - резерв на оплату медицинских услуг; - средства на ведение дела, в том числе: фонд оплаты труда в размере 40 процентов от средств на ведение дела. Субвенции, кредиты и средства, отчисляемые Фондом для медицинских учреждений области, не учитываются при исчислении объемов средств Страховщика, направляемых на ведение дела и фонд оплаты труда работников. 16. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять комплексную проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, не реже одного раза в шесть месяцев. 17. Страховщик представляет Фонду и соответствующему филиалу Фонда, осуществляющему договорные обязательства, по электронной почте или на магнитных носителях: В установленные сроки формы статистической отчетности, утвержденные Федеральным фондом ОМС: 17.1. отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией за январь - ___________ 199__ года (форма N 10); 17.2. отчет о количестве застрахованных (форма N Ф-8) кроме того, следующую информацию; 17.3. ежемесячно, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, информацию об изменениях в численности застрахованных по Страхователям (приложение N 4); 17.4. ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным, отчет о количестве застрахованных (приложение N 5); 17.5. ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным сведения о поступлении счетов за ______ месяц 199__года; (приложение N 6); 17.6. ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным, анализ представленных к оплате счетов от ЛПУ области и города (приложение N 7 ); 17.7. ежемесячно, до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, справку о застрахованном работающем контингенте (приложение N 8 ); 17.8. ежеквартально, до 15 числа месяца, следующего за отчетным, информацию о работе врача-эксперта (приложение N 9); 17.9. ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным, реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи (приложение N 10); 17.10. еженедельно, до пятницы, сведения об остатках денежных средств на счетах (приложение N 11); 17.11. ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным, справку по использованию средств, поступивших на цели ОМС (приложение N 12); 18. Страховщик сообщает Фонду о намерении прекратить договор обязательного медицинского страхования со страхователем за 5 рабочих дней до его окончания. 19. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 20. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 21. Окончательный расчет по настоящему договору производится не позднее 10 дней после его окончания. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 22. В случае неправильного распределения средств, полученных от медицинских учреждений в качестве финансовых санкций и (или) нецелевого их использования в соответствии с п. 13 настоящего договора, Страховщик устраняет допущенные нарушения в сроки, установленные Фондом и выплачивает штраф в размере__ % с этой суммы. 23. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с пунктами 2 и 6 настоящего договора по вине Фонда, он уплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от выполнения основного обязательства по финансированию. 24. За каждый день просрочки возмещения Фонду расходов по оплате счетов в соответствии с п. 3 настоящего договора Страховщик выплачивает пени в размере ___% от суммы невыплаченных средств. 25. За несвоевременное представление Страховщику информации и документов, предусмотренных п.п. 7; 9, Фонд уплачивает Страховщику пени в сумме однократного размера минимальной оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, за невыполнение п. 8 - штраф в сумме ___ - кратного размера оплаты труда, установленного на момент нарушения, по каждому документу. 26. При установлении специалистами Фонда в ходе проверки объема и качества медицинских услуг, необоснованности возмещения затрат медицинским учреждениям, Страховщик выплачивает Фонду штраф в размере ___% от суммы необоснованно оплаченных счетов. Страховщик обязан восстановить необоснованно оплаченную сумму путем ее удержания при последующем финансировании медицинского учреждения. 27. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования Страховщик возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает пени в размере ____% от этой суммы за каждый день со дня получения до момента возврата. 28. За превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, фонда оплаты труда (кроме превышения за счет собственных средств), нецелевое использование резервов, предусмотренных пунктом 15, Страховщик восстанавливает всю сумму перерасхода и выплачивает пени в размере ____% с этой суммы со дня нарушения до момента возврата. Перерасход средств на ведение дела определяется за отчетный период по форме 12 (кассовые расходы). 29. При невыполнении условий настоящего договора, закрепленных в п. 16, Страховщик выплачивает штраф в сумме ____ - кратного минимального размера оплаты труда. 30. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной п. п. 17; 18 настоящего договора, Страховщик выплачивает Фонду пени в сумме ____-кратного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. За представление Фонду недостоверной информации, предусмотренной п. 17 настоящего договора, кроме недостоверных данных о числе застрахованных, Страховщик выплачивает Фонду штраф в сумме _______-кратного размера минимальной оплаты труда, установленного на момент нарушения за каждый документ. В случае недостоверности данных о числе застрахованных Страховщик выплачивает Фонду штраф в сумме ____-кратного размера минимальной оплаты труда текущего месяца за каждого приписанного застрахованного. 31. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требований "Правил обязательного медицинского страхования граждан Воронежской области" в части оплаты медицинской помощи застрахованным и "Положения о порядке формирования и использования страховых резервов в страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование" он выплачивает штраф в сумме ____ -кратного минимального размера оплаты труда за каждое нарушение. 32. Страховщик в установленный Фондом срок добровольно выплачивает штрафы, пени, восстанавливает необоснованно выплаченные суммы и задолженность из собственных средств и расходов на ведение дела. Все штрафы, пени, необоснованно полученные суммы и задолженность Фонд может удерживать со Страховщика при последующем финансировании. 33. Страховщик несет полную материальную ответственность перед Фондом за выполнение условий договора медицинского страхования всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субвенций и кредитов, полученными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств. 34. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия последней. 35. При наличии структурных подразделений Страховщика на территории Воронежской области Страховщик представляет Фонду сведения, предусмотренные п. 17 настоящего договора, сводные по районам области и городу Воронежу в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим договором. Перечень районных агентств Страховщика - приложение N 2. В целях оперативности сбора информации и эффективности работы Страховщика и Фонда, сведения представляются на тех же условиях одновременно от каждого структурного подразделения Страховщика соответствующему районному филиалу Фонда. На информацию, представляемую каждым структурным подразделением Страховщика, распространяются требования, закрепленные в настоящем договоре. Страховщик обязуется не передавать сторонним организациям, предприятиям, учреждениям, физическим лицам и иным субъектам права на владение, пользование, распоряжение информацией в любой форме представления, переданной Фондом в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, без согласования с Фондом. 36. Резервы, сформированные из средств, переданных Страховщику в соответствии с настоящим договором, размещаются на территории Воронежской области. Покупка высоколиквидных государственных ценных бумаг производится через банки и филиалы банков - дилеров, находящихся в г. Воронеже. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 37. Срок действия договора с __________ по _____________ 38. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон, а также в случае прекращения действия лицензии Страховщика на право проведения ОМС; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 39. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе одной из сторон в порядке, установленном действующим законодательством. IV. ПРИЛОЖЕНИЯ К ДОГОВОРУ 1. Порядок актуализации базы данных. 2. Перечень районных агентств Страховщика. 3. Заявка на получение субвенции. 4. Информация об изменениях в численности застрахованных по страхователям. 5. Отчет о количестве застрахованных. 6. Сведения о поступлении счетов. 7. Анализ представленных к оплате счетов от ЛПУ области и города. 8. Справка о застрахованном работающем контингенте. 9. Информация о работе врача-эксперта. 10. Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи. 11. Сведения об остатках денежных средств на счетах. 12. Справка по использованию средств, поступивших на цели ОМС. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН: Страховщик: ____________________________________________ ________________________________________________________ ФОНД: __________________________________________________ ________________________________________________________ СТРАХОВЩИК ФОНД "___"_____________199 год "___"_______________199 год Приложение 1 к договору о финансировании ПОРЯДОК АКТУАЛИЗАЦИИ РЕЕСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ 1.1. В целях актуализации базы данных страховые медицинские организации (далее Страховщики) ежемесячно, не позднее 5 числа каждого месяца передают по электронной почте или на магнитных носителях файл изменений базы данных по своей организации по состоянию на 1 число каждого месяца (формат файла, приложение а), заверенный "электронной подписью". 1.2. На основании файлов изменений, представленных Страховщиками в ТФ ОМС, формируется актуальная единая база застрахованных, которая по модемной связи передается каждому страховщику в его части, заверенная "электронной подписью", не позднее 7 числа каждого месяца, и утверждается численный состав застрахованных на текущий месяц. Все записи, входящие в противоречие с базой данных застрахованных (перечень признаков см. приложение b), относятся к разряду "сомнительных" и подушевое финансирование по ним откладывается до согласования страховщиками между собой истинного положения вещей, а часть файла изменений, находящаяся в противоречии с полной базой застрахованных, заверенная "электронной подписью", возвращается к Страховщику с указанием причин отказа (приложение с). Дофинансирование не производится. 1.3. Файл изменений от страховщика должен содержать, кроме того, информацию о выбытии застрахованных, прошедших по счетам ЛПУ с отметкой "летальный исход". При отсутствии сообщения страховщика финансирование по таким застрахованным будет сниматься автоматически. 1.4. Финансирование Страховщиков производится в соответствии с текущим состоянием базы данных. В случае отсутствия полной автоматизированной базы данных финансирование по подушевому нормативу производится только по имеющейся в наличии автоматизированной базе. Приложение а ФОРМАТ ЗАПИСИ ФАЙЛА ИЗМЕНЕНИЙ БАЗЫ ПОЛИСОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫЙ ИЗ СМО В ТФОМС N Наименование Название поля в Тип поля Размер- п/п реквизита базе данных ность поля 1. Серия полиса SER_POL char 4 2. Номер полиса NOM_POL num 6.0 3. Фамилия FAM char 20 4. Имя IM char 22 5. Отчество OT char 15 6. Дата рождения DD_R date 8 7. Пол POL char 1 8. Адрес Код региона KOD_T num 4.0 9. Район KOD_R num 4.0 10. Код населенного пункта NAS_P num 4.0 11. Код улицы KOD_UL num 5.0 12. Дом DOM num 3 13. Квартира KV char 3 14. Индекс IND char 6 15. Корпус KORP char 5 16. Комната KOMN char 2 17. Категория: -работающие (1) -неработающие (2) STATUS num 1.0 18. Место работы (регистрационный номер предприятия) N_FOND char 8.0 19. Код страховой компании KOD_F num 4.0 20. Код ЛПУ KOD_LPU num 3 21. Инвалидность INV num 1 22. Признак изменений (1 - удаление, 2 - поступление, 3 - корректировка места жительства, 4 - корректировка Ф.И.О.) PR_IZM num 2 23. Дата изменения DAT_IZM date 8 24. Дата выдачи полиса DAT_VP date 8 25. Дата изъятия полиса DAT_IP date 8 26. Автор изменения AVTOR char 20 27. Признак возврата PR_VOZ num 2 Приложение b СПРАВОЧНИК ПРИЧИН ОТКАЗОВ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ КОРРЕКТИРОВКИ БАЗЫ ПОЛИСОВ 1. Признак изменения не соответствует справочнику (# 1, 2, 3). 2. Дата изменения больше текущей даты. 3. Первые три символа в серии полиса не русские буквы. 4. Номер полиса не цифровой. 5. Код СМО не равен коду данной страховой компании. 6. Код предприятия не соответствует справочнику предприятий данной СМО. 7. Недопустимый год рождения (в зависимости от категории застрахованных: для работающих он должен не превышать величины, равной текущему году минус пятнадцать (возраст, начиная с которого разрешается работа по закону), для неработающих - меньше текущего). 8. Поле "пол" не символ "М" или "Ж". 9. Код ЛПУ не соответствует справочнику. 10. Поле "инвалидность" не соответствует справочнику. 11. Поле "категория" не соответствует справочнику. 12. Коды территории, района, населенного пункта, улицы не ответствуют справочнику. 13. Данная запись дублирует аналогичную запись в базе полисов. 14. Серия и номер полиса не уникальны. 15. Наличие двойника (в базе полисов имеется запись с совпадающими реквизитами: ФИО и т.д. с другой серией и номером полиса). 16. Полученная запись помечена к удалению в базе полисов по причине летального исхода (при признаке изменения # 1). Приложение c. ФОРМАТ ЗАПИСИ ФАЙЛА ИЗМЕНЕНИЙ БАЗЫ ПОЛИСОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫЙ ИЗ ТФОМС В СМО N Наименование Название поля в Тип поля Размерность п/п реквизита базе данных поля 1. Серия полиса SER_POL char 4 2. Номер полиса NOM_POL num 6.0 3. Фамилия FAM char 20 4. Имя IM char 22 5. Отчество OT char 15 6. Дата рождения DD_R date 8 7. Пол POL char 1 8. Адрес Код региона KOD_T num 4.0 9. Район KOD_R num 4.0 10. Код населенного пункта NAS_P num 4.0 11. Код улицы KOD_UL num 5.0 12. Дом DOM num 3 13. Квартира KV char 3 14. Индекс IND char 6 15. Корпус KORP char 5 16. Комната KOMN char 2 17. Категория: -работающие (1) -неработающие (2) STATUS num 1.0 18. Место работы (регистрационный номер предприятия) N_FOND char 8.0 19. Код страховой компании KOD_F num 4.0 20. Код ЛПУ KOD_LPU num 3 21. Инвалидность INV num 1 22. Признак изменений (1 - удаление, 2 - поступление, 3,4 - корректировка PR_IZM num 2 23. Дата изменения DAT_IZM date 8 24. Дата выдачи полиса DAT_VP date 8 25. Дата изъятия полиса DAT_IP date 8 26. Автор изменения AVTOR char 20 27. Код возврата PR_VOZ num 2 Приложение N 2 к договору о финансировании ПЕРЕЧЕНЬ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СТРАХОВЩИКА __________________ НА ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ (ПО СОСТОЯНИЮ НА ______________________) N Структурное Количество выданных Юридичес- Номер Банковские п\п подразделение полисов кий адрес телефона реквизиты работа- неработа- подразде- ющим ющим лений 1 3 4 5 6 7 Директор СМО ___________________________ Гл. бухгалтер __________________________ Приложение N 3 к договору о финансировании ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБВЕНЦИИ _____________________________ (НАИМЕНОВАНИЕ СМО) Просим предоставить субвенцию в размере _______________________ млн. рублей. Одновременно сообщаем, что сформированные резервы использованы полностью, денежных средств на депозитном и расчетном счетах не имеем (кроме собственных средств). Прилагаем: 1. Копию банковской выписки об остатках денежных средств на расчетном и депозитном счетах. 2. Сведения о дебиторской задолженности в разрезе ЛПУ. 3. Сведения и анализ по представленным счетам. Директор СМО Главный бухгалтер Приложение N 4 к договору о финансировании ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЗА ______________ 199 ГОД N Наименование N Регистрац. Количество Дата п/п предприятия договора номер застрахован- заключ. (полное) ных договора Директор страховой медицинской организации Приложение N 5 к договору о финансировании УЧЕТ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ _______________________ ЗА КВАРТАЛ 199 ГОДА Показатели Количество человек % Всего муж. жен. 1 2 3 4 5 1.всего застрахованных в том числе: 1.1. работающих из них: 1.1.1 на предприятиях 1.1.2 с предпринимателями /без образ юрид. лица/ неработающих всего 1.2 в администрации района в том числе: 1.2.1 пенсионеры 1.2.2 дети 1.2.3 студенты 1.2.4 прочие, в том числе безработные Справочно: 1. Количество заключенных договоров на конец отчетного периода, всего ___________________________________________ в том числе: 1.1 с предприятиями ______________________________________ 1.2 с администрацией района ______________________________ 1.3 с предпринимателями __________________________________ 1.4 с иными субъектами ___________________________________ 1.5 зарегистрировано предприятий _________________________ Руководитель Руководитель страховой медицинской Филиала ТФОМС организации (агентства) Приложение N 6 к договору о финансировании СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ СЧЕТОВ ЗА _______ МЕСЯЦ 1994 ГОДА тыс. рублей N Наименование Остаток на Аванс Счета Оплачено Итого: Отклонения Примечание п/п ЛПУ 01.___1995 ЛПУ поступило принято Принято доп. профинанси- гр.9 - гр.7 с учетом к авансу ровано коэффи- ЛПУ гр.3 + циентов гр.4 + гр.8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Директор страховой медицинской организации Главный бухгалтер Приложение N 7 к договору о финансировании АНАЛИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ОТ ЛПУ ОБЛАСТИ И ГОРОДА ПО СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ Г. ВОРОНЕЖА ЗА 1995 ГОД тыс. рублей Наименованные Финансирование Принято счетов от + экономия страховой всего без 6% ЛПУ города ЛПУ обл. всего - перерасх. медицинской организации 1 2 3 4 5 6 7 Директор СМО Главный бухгалтер Приложение N 8 к договору о финансировании СПРАВКА О ЗАСТРАХОВАННОМ РАБОТАЮЩЕМ КОНТИНГЕНТЕ ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ _____________________ НА 1 _______ 199____ГОДА Группы Мужчины Женщины Всего населения Трудоспособное 16 - 55 лет x 16 - 60 лет х Старше трудоспособного 56 лет и старше х 61 год и старше х всего работающих граждан Директор страховой медицинской организации (агентства СМО) Приложение N 9 к договору о финансировании (не приводится) Приложение N 10 к договору о финансировании (не приводится) Приложение N 11 к договору о финансировании СВЕДЕНИЯ ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СЧЕТАХ СМО _____________ НА ____________ Дата Всего остаток В том числе денежных средств, на расчетном депозиты, прочие рублей счете, рублей размещения, рублей Директор СМО Главный бухгалтер Приложение N 12 к договору о финансировании СПРАВКА ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ НА ЦЕЛИ ОМС ЗА ____________ МЕСЯЦ 1995 ГОД СМО ______________________ тыс. рублей --------------------------------------------------T--T--------T-------------¬ ¦ ¦ 1¦за месяц¦с начала года¦ +-----------------T-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Финансирование ¦Всего ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ +---------------T---------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦В том числе ¦от ФОМС ¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦ ¦из бюджета ¦ 4¦ ¦ ¦ +-----------------+---------------+---------------+--+--------+-------------+ ¦Сведения по ¦Представлено счетов всего ¦ 5¦ ¦ ¦ ¦счетам от ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦Принято к оплате ¦ 6¦ ¦ ¦ ¦ +---------------T---------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦Принято к ¦Всего ¦ 7¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплате с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учетом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коэффициентов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦ ¦из них оплачено¦ 8¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦Возврат счетов (5 - 6) ¦ 9¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Сумма дебиторской задолженности ЛПУ на первое ¦10¦ X¦ ¦ ¦число месяца, следующего за отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------T-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Сформированный ¦Всего ¦11¦ ¦ ¦ ¦резерв ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предупредительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦из средств поступающих от ¦12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ТФОМС и бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦из доходов от инвестирования ¦13¦ ¦ ¦ ¦ ¦резервов ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Остаток запасного резерва ¦14¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Остаток резерва оплаты медицинских услуг ¦15¦ ¦ ¦ +-----------------T-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Остаток ценных ¦Всего ¦16¦ X¦ ¦ ¦средств на 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число месяца, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следующего за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦на расчетном счете ¦17¦ X¦ -¦ ¦ +-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦депозиты и прочие вложения ¦18¦ X¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦Прочие ¦Всего ¦19¦ ¦ ¦ ¦поступления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦Доходы от инвестирования ¦20¦ ¦ ¦ ¦ ¦временно свободных фин. средств¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------+ ¦ ¦Штрафы, пени, регрессные иски ¦21¦ ¦ ¦ L-----------------+-------------------------------+--+--------+-------------- Директор СМО Главный бухгалтер СМО Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ г.__________________ "____"_______________ 199 года Страховая медицинская организация ________________________ в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N ___ от _______________ 199___ года, выданной ______________________в лице _________________________ действующего на основании Устава _____________________________ , с одной стороны, и медицинское учреждение __________________________________________________________________ ________________________________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N _______ от "____"_______________199__ , выданной _________________________ в лице _____________________________________________________________ действующего на основании ____________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Воронежской области и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. Отношения учреждения со Страховщиком, застрахованными и Страхователями, а также его взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и комитетом по здравоохранению Департамента социальной политики администрации Воронежской области регулируются Правилами обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области. II. ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2. Учреждение обязано оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Воронежской области и Порядком оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора. 4. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем приглашения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 6. При невозможности Учреждением выполнить требования п. 3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста. 7. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 8. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию, связанную с функционированием его в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области. Отчеты по формам, утвержденным Госкомстатом РФ и ФФОМС, представляются учреждением в установленные сроки. 9. Учреждение обязано сообщать Страховщику сведения о каждом случае оказания медицинской помощи застрахованному, явившемся результатом преступных действий или нарушения застрахованным предписанного ему медицинского режима, в _______ - дневный срок со дня обнаружения. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 10. Численность застрахованных составляет ______ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на ____%. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И РАСЧЕТОВ 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, утвержденным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Воронежской области. 14. Страховщик ____ числа каждого месяца перечисляет Учреждению аванс в размере ______% от суммы оплаченных счетов за предшествующий месяц. 15. Расчеты и окончательное финансирование осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в соответствии с Порядком предъявления счетов к оплате, действующим на территории области. V. КОНТРОЛЬ 16. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населению Воронежской области, утвержденного постановлением администрации области. При несогласии Учреждения с выводами проверки спорные вопросы решаются в порядке, предусмотренном данным Положением. 17. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 18. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _____ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 19. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг и надлежащего объема и качества, подтвержденных актом экспертизы, Учреждение несет финансовую ответственность в порядке и на условиях, предусмотренных Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Воронежской области. 20. В случае невыполнения Учреждением п. 8 настоящего договора, оно уплачивает Страховщику штраф в размере ________ - кратного размера минимальной оплаты труда за каждый случай несвоевременного (или) недостоверного сообщения. 21. В случае невыполнения Учреждением п. 9 настоящего договора оно уплачивает Страховщику штраф в размере ________ - кратного размера минимальной оплаты труда за каждый случай несвоевременного сообщения. 22. В случае невыполнения Учреждением п. 17 настоящего договора оно уплачивает Страховщику штраф в размере ________ - кратного размера минимальной оплаты труда за каждый случай нарушения. 23. Все штрафы, пени, необоснованно полученные суммы Страховщик может удерживать с Учреждения в порядке взаиморасчетов при последующем финансировании. VII. ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА 24. Представители сторон, эксперты или иные лица, имеющие в силу своей деятельности доступ к документам, характеризующим состояние здоровья застрахованного, обязаны хранить врачебную тайну. 25. Сторона, виновная в разглашении врачебной тайны возмещает другой стороне понесенный ею в связи с этим ущерб в установленном законом порядке. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 26. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 27. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно по инициативе одной из сторон в порядке, установленном действующим законодательством. 28. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за _____ дней до предполагаемой даты прекращения договора. 29. Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке при просрочке оплаты медицинских услуг страховщиком более 30 дней. При досрочном расторжении настоящего договора Учреждение и Страховщик обязаны письменно уведомить об этом ТФОМС и Комитет по здравоохранению Департамента социальной политики Воронежской области. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 30. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до ___________________19 __ года, 31. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за ____ дней до его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 32. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой у Учреждения. ХI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН 34. Страховщик _____________________________________________ 35. Учреждение _____________________________________________ XII. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемой Учреждением (приложение 1). 2. Согласованный режим работы Учреждения (приложение 2). 3. ________________________________________________________ Страховщик Учреждение МП МП _______________________ ________________________ "____"__________199__ года "____"__________199__года Приложение N 2 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____"_________________199__ года N _______ __________________________________________________________________ (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация ___________________________ ______________________, действующая на основании лицензии N______, выданной _______________199__ года в лице _______________________ ________________________, действующего на основании Устава (доверенности филиала N ________ от " " _________ 199__ года), именуемая в дальнейшем "Страховщик" и ________________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) в лице ___________________________________, именуемое в дальнейшем "Страхователь", заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление работающим гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования населения, утвержденной в установленном порядке. Согласованный перечень медицинских учреждений, оказывающих эти услуги, является неотъемлемой частью настоящего договора. 1.3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N1018. 1.4. Общая численность застрахованных работников на момент заключения договора составляет ____________ человек. 1.5. Списки застрахованных работников с указанием фамилии, имени, отчества, пола, года рождения, места работы, места жительства, амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых обслуживаются эти граждане, для вновь принятых - последнее место работы представляется Страхователем Страховщику в момент заключения договора (приложение). 1.6. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. 1.7. Страхователь ежемесячно до ______числа предоставляет Страховщику списки вновь принятых работников, а также списки и полисы уволенных. При отсутствии кадровых изменений Страхователь подтверждает ранее предоставленные данные о численности и составе работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента включения их Страхователем в списки работающих. 1.8. Страховщик обязуется выдать представителю Страхователя страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение трех дней со дня заключения договора, а на вновь принятых - в течение трех дней со дня представления дополнительных списков. В случае, если между Страхователем и Страховщиком ранее был заключен договор ОМС, то выданные по нему полисы действуют до момента истечения срока действия настоящего договора. 1.9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 1.10. Страхователь обязан в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан на рабочем месте и по снижению производственного травматизма. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 2.1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование, согласно нормативным документам, составляет на момент заключения договора ___ по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) _____ процентов на расчетный счет _______________территориального фонда ОМС и ____ процента на расчетный счет ___________ Федерального фонда ОМС __________________________________ 2.3. Страховые взносы уплачиваются Страхователем ежемесячно в день, установленный для получения зарплаты за истекший месяц. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 3.1. Договор страхования заключается на срок ______ и вступает в силу с момента его подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на тот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия; - ликвидации Страхователя; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть изменен или расторгнут досрочно по соглашению Страхователя и Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. Страховщик также вправе досрочно расторгнуть договор страхования в случае неуплаты Страхователем страховых взносов в течение более 2 месяцев. 3.6. По требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут в случаях, предусмотренных действующим законодательством. 3.7. При утрате Страхователем или Страховщиком договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 4.2. В случае отказа Страховщика в предоставлении медицинской помощи он уплачивает Страхователю штраф в сумме _____ - кратного минимального размера оплаты труда. В случае неполного или некачественного оказания медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _____от стоимости лечения данного застрахованного. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи Страхователю полисов Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____ процентов страхового взноса за каждый невыданный полис. 4.4. За несвоевременное предоставление Страховщику информации, предусмотренной п. 1.7 настоящего договора, Страхователь выплачивает Страховщику штраф в сумме ______- кратного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. За предоставление Страховщику недостоверных данных о числе работников, (кроме завышения численности), Страхователь выплачивает Страховщику штраф в сумме _______- кратного размера минимальной оплаты труда. В случае завышения численности застрахованных, Страхователь выплачивает штраф в сумме _______- кратного размера минимальной оплаты труда за каждого приписанного застрахованного. За несвоевременную сдачу Страховщику полисов уволенных работников, Страхователь выплачивает штраф в сумме ______- кратного минимального размера оплаты труда за каждый случай нарушения. 4.5. Страхователь по письменному требованию Страховщика предоставляет ему информацию, необходимую для проверки численности и состава застрахованных работников. 4.6. Страховщик имеет право на взыскание с виновных лиц средств, затраченных на лечение потерпевших от преступных действий, установленных судом. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Застрахованные по настоящему договору имеют право на: - свободный выбор стационара и врача в соответствии с договором ОМС; - получение медицинской помощи на территории Российской Федерации; - получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; - предъявление иска Страхователю, Страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Для получения медицинской помощи застрахованный обращается в поликлинику, указанную в полисе. При необходимости обращение в другие лечебно-профилактические учреждения города, области или других территорий осуществляется в соответствии с письменным направлением из той же поликлиники. 5.2. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 5.3. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные в п. 1.7. сроки. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату _______ руб. 5.4. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 5.5. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 5.6. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой у Страховщика. 5.7. Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: __________________________________________________________________ Страхователь: __________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Согласованный список застрахованных лиц. 2. Согласованный перечень медицинских учреждений. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ ________________________ ________________________ "____"____________199 года "____"__________ 199 года М.П. М.П. Приложение N 3 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ТИПОВОЙ ДОГОВОР ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН "____"_________________199__года N ______ _________________________________________ (наименование населенного пункта) Страховая медицинская организация ________________________ ___________________________, действующая на основании лицензии N _____ выданной ____________________, осуществляющая обязательное медицинское страхование, в лице ____________________ ______________________________, именуемая в дальнейшем "Страховщик" и администрация __________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти) в лице ________________________________________________, именуемая в дальнейшем "Страхователь", заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1. Страховщик принимает на себя обязанность по организации и оплате медицинских услуг, оказываемых гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, а также обеспечивает выдачу им страховых полисов установленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи определяется Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения, утвержденной в установленном порядке. Согласованный перечень медицинских учреждений, оказывающих эти услуги, является неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N 1). 1.3. Страхователь принимает на себя обязательства по уплате страховых взносов обязательного медицинского страхования неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018. 1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____________ человек. При изменении численности застрахованных Страхователь сообщает об этом Страховщику. 1.5. Страхователь подает Страховщику списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места жительства в момент заключения договора. 1.6. Страхователь ежемесячно, до _____ числа, предоставляет Страховщику списки застрахованных, а также списки и полисы застрахованных, поменявших место жительства или поступивших на работу. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику. 1.7. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством, объемом и сроками предоставляемых застрахованным медицинских услуг в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 2.1. Страхователь принимает платежи ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца. 2.2. Взносы уплачиваются перечислением (платежным поручением) ___________________________________________________________. 2.3. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляются за счет средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение с учетом индексации цен. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 3.1. Договор заключается на срок _________ и вступает в действие с момента подписания. 3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за месяц до окончания срока договора, его действие продлевается каждый раз на тот же срок. 3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней предполагаемой даты прекращения договора. 3.5. При реорганизации Страховщика период действия договора обязательного медицинского страхования его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику. IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении медицинской помощи он уплачивает Страхователю штраф в сумме _____________- кратного минимального размера оплаты труда. В случаях неполного или некачественного оказания медицинской помощи Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _______% от стоимости счета за лечение данного застрахованного. 4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ - кратного размера минимальной оплаты труда, установленной на день нарушения. 4.4. За несвоевременное представление Страховщику информации, предусмотренной п. 1.6. настоящего договора, Страхователь выплачивает Страховщику штраф в сумме _______- кратного минимального размера оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки представления соответствующего документа. За представление Страховщиком недостоверных данных о числе застрахованных (кроме завышения численности) Страхователь выплачивает Страховщику штраф в сумме ________- кратного размера минимальной оплаты труда за каждый документ. В случае завышения численности застрахованных Страхователь выплачивает штраф в сумме _______- кратного размера минимальной оплаты труда за каждого приписанного застрахованного. За несвоевременную сдачу Страховщику полисов застрахованных, изменивших место жительства или поступивших на работу, Страхователь выплачивает штраф к сумме _______-кратного размера минимальной оплаты труда за каждый случай нарушения. V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 5.1. Действие страховых полисов обязательного медицинского страхования, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается: - одновременно с прекращением действия настоящего договора; - в случае смерти застрахованного лица; - в случае поступления застрахованного лица на работу; - изменения застрахованным лицом места жительства. 5.2. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату в сумме ________ рублей. 5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказании ему медицинской помощи. 5.4. Страхователь вправе назначить своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. 5.5. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы за застрахованных лиц. 5.6. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 5.7. Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору рассматриваются в порядке установленном действующим законодательством. VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик:____________________________________________________ Страхователь:__________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1 Согласованный перечень медицинских учреждений. 2 Согласованный список застрахованных лиц. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ ____________________ "____"_____________199 года "____"___________ 199 года. М.П. М.П. Приложение N 4 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ I. ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, ВХОДЯЩИХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КОНТИНГЕНТОВ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1996 ГОД В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства России от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"", Указом Президента Российской Федерации от 27.03.1993 N 405 "О неотложных мерах по стабилизации уровня жизни населения РФ в 1993 году" и приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.1993 N 146 "Об утверждении Перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения РФ на 1993 год" гражданам Воронежской области обеспечиваются: 1. Скорая и неотложная медицинская помощь в г. Воронеже при - внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного; - несчастных случаях, отравлениях, травмах, суицидальных попытках; - острых тяжелых заболеваниях; - острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью окружающих. 2. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (кроме социально значимых и инфекционных заболеваний), в том числе: - консультации внешних специалистов; - проведение прививок, включая и по месту работы; - динамическое (диспансерное) наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация взрослого населения: а) с заболеваниями и повреждениями спинного мозга; б) врожденными пороками развития и последствиями детского церебрального паралича; в) рассеянным склерозом; г) последствиями травм; д) рубцовыми посттермическими и химическими повреждениями; е) после операции на легких и сердце, трансплантации внутренних органов и тканей; ж) после реконструктивных операций на желудке, кишечнике. - прерывание беременности в ранние сроки до 21 дня (мини-аборты); - лечение в женских консультациях заболеваний, передаваемых половым путем (гонорея, трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, кандидоз генитальный, генитальный герпес, остроконечные кандиломы мочеполовых органов), кроме сифилиса и мягкого шанкра; - выдача справок. свидетельств, заключений, кроме справок-заключений, выдаваемых лицам, выезжающим за рубеж, которые оплачиваются за счет личных средств граждан. 3. Стационарная медицинская помощь (кроме социально значимых и инфекционных заболеваний), в том числе: - больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении, а также беременным, если заболевание этиологически не связано с беременностью; Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
