|
Расширенный поиск
Постановление администрации Воронежской области от 12.03.1996 № 272- прерывание беременности - в сроки до 12 недель, в том числе и мини-аборты; - свершившийся выкидыш (самопроизвольный аборт); - при травмах, отравлениях, ожогах; - плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима; - в стационарах общесоматической сети лечение заболеваний, передаваемых половым путем (гонорея, генитальный герпес, остроконечные кандиломы мочеполовых органов, трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, кандидоз генитальный), кроме сифилиса и мягкого шанкра; - лечение в стационарных учреждениях ТМО "Фтизиатрия" и гортубдиспансере неспецифических заболеваний; - оказание медицинской помощи одному из членов семьи (опекуну) непосредственно осуществляющему уход за больным ребенком в детских стационарах Воронежской области (при возникновении острых или обострении хронических заболеваний). 4. Лечение заболеваний методами: - эндоваскулярная лазерная обработка крови (ЭЛОК); - ультрафиолетовая обработка аутокрови (АУФОК); - плазмаферез; - магнитная обработка крови (МОК). 5. Областной центр восстановительного лечения "Реабилитация" (оплата медицинских услуг, имеющих законченный случай обслуживания, оказываемых работающему населению). Все перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляются по 26 специальностям (приложение N 1 к Перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Воронежской области на 1996 год). Оплата дорогостоящих видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из республиканского бюджета РФ, производится в соответствии с приложением N 2 к "Перечню видов медицинской помощи и целевых программ, финансируемых из государственного и муниципального бюджетов." Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством. 6. В состав тарифов на медицинские услуги не включаются: приобретение дорогостоящего оборудования и инвентаря, капитальный ремонт ЛПУ. II. ПЕРЕЧЕНЬ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО И МУНИЦИПАЛЬНОГО БЮДЖЕТОВ 1. Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, санаторное лечение в противотуберкулезных учреждениях, тубкабинетах, проведение флюорографических осмотров. 2. Амбулаторная, стационарная психиатрическая помощь, в том числе при пограничных состояниях. 3. Амбулаторная, стационарная наркологическая помощь. 4. Лечение острых кожных заразных заболеваний (трихофития, микроспория, парша, чесотка), заболеваний, передаваемых половым путем (гонорея, генитальный герпес, остроконечные кандиломы мочеполовых органов, трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез, кандидоз генитальный, сифилис, мягкий шанкр) в кожно-венерологических диспансерах, отделениях, кабинетах поликлиник. 5. Инфекционные больницы, отделения, кабинеты. 6. Скорая и неотложная медицинская помощь в сельских районах области и городах областного подчинения (кроме г. Воронежа). 7. Диагностический центр, стационар, поликлинические отделения. 8. ТМО "Кровь", отделения переливания крови. 9. Областной центр экстренной медицинской помощи. 10. Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, отделения в районах. 11. Детские санатории. 12. Дома ребенка. 13. Районные, участковые и больницы рабочих поселков мощностью 50 и менее коек, врачебные амбулатории, ФАП и ФП. 14. Областной центр восстановительного лечения "Реабилитация" (за исключением обеспечения спортивных состязаний, а также медицинских услуг, имеющих законченный случай обслуживания, оказываемых работающему населению). 15. Областной центр медицинской профилактики. 16. Патологоанатомическое бюро, отделения, кабинеты. 17. Бюро судебно-медицинской экспертизы. 18. Сурдологический центр ОКБ. 19. Эпилептологический центр ОКБ. 20. Областной центр планирования семьи и репродукции. 21. Рентгенорадиологическое отделение ОКБ. 22. Психотерапевтический кабинет ОКБ. 23. Базы и склады спецмедснабжения. 24. Детские молочные кухни. 25. Целевые программы Чернобыль, СПИД и другие. 26. Областной медицинский центр по обслуживанию и диспансеризации лиц, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. 27. Областное бюро медицинской статистики. 28. Методические отделы и кабинеты ЛПУ. 29. Подготовка кадров: медицинские училища, училища повышения квалификации средних медицинских работников, курсовые мероприятия областных ЛПУ, обучение интернов. 30. Оплата дорогостоящих видов медицинской помощи: - гемосорбция; - изотопы; - гемодиализ; - исследования архивного материала залитого в парафин или целоидин; - исследование нефиксированного материала на электронном микроскопе; - гипербарическая оксигенация; 31. Субсидирование конкретных городов и районов для выравнивания условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 32. Оплата дорогостоящей техники и оборудования. К дорогостоящей технике и оборудованию в соответствии с Положением "О бухгалтерском учете и отчетности в РФ" N 170 от 26.12.1994 относятся техника и оборудование стоимостью свыше 1 млн. руб. 33. Финансирование научных исследований. 34. Резервный фонд комитета по здравоохранению. 35. Сопровождение больных на специализированное лечение. 36. Бакпрепараты, прививочный материал. 37. Бесплатные и льготные медикаменты. 38. Бесплатное зубопротезирование. 39. Бесплатное ушное протезирование. 40. Бесплатные детские молочные смеси. 41. Работа призывных комиссий военкомата. 42. Основные и дополнительные расходы областного профпатологического центра 2-ой городской клинической больницы. 43. Гражданская оборона. 44. Дотации на содержание общежитий медработников, комбинатов общественного питания. 45. Коммунальные услуги. 46. Съезды, совещания, конференции. 47. Централизованное снабжение бланками и др. полиграфической продукцией. 48. Централизованные бухгалтерии при органах здравоохранения. 49. Отделы технадзора органов здравоохранения. 50. Диспансерное наблюдение беременных женщин в женских консультациях. 51. Стационарная медицинская помощь при патологии беременности, родах и абортах по медицинским и немедицинским (социальным) показаниям, дородовый и послеродовый патронаж. 52. Отделение трансплантации почек и гемодиализа ОКБ. 53. Педиатрия общесоматическая, специализированная, неонатология (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, скорая и неотложная помощь). Детская хирургия (амбулаторно-поликлиническая, стационарная). Подростковая служба (стационарная. амбулаторно-поликлиническая помощь). Вакцинопрофилактика детей и подростков. Профилактические осмотры детей и подростков. Областная детская клиническая больница, реанимационно - консультативный центр и выездная неонатологическая бригада областной детской клинической больницы. 54. Выдача справок и заключений кожно-венерологическими, противотуберкулезными, наркологическими и психиатрическими диспансерами, отделениями, кабинетами. 55. Областной дом сестринского ухода. 56. Динамическое (диспансерное) наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация взрослого населения в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе социально значимых и инфекционных заболеваний, кроме больных с заболеваниями и повреждениями спинного мозга; врожденными пороками развития и последствиями детского церебрального паралича; рассеянным склерозом; последствиями травм; рубцовыми посттермическими и химическими повреждениями; после операции на легких и сердце, трансплантации внутренних органов и тканей; после реконструктивных операций на желудке, кишечнике. Приложение N 1 к Перечню видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Воронежской области на 1996 год Специальности, по которым осуществляется медицинская помощь в рамках Перечня видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Воронежской области на 1996 год. 1. Кардиология 2. Ревматология 3. Гастроэнтерология 4. Пульмонология 5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая) 6. Нефрология (терапевтическая и хирургическая) 7. Гематология 8. Аллергология 9. Общая терапия 10. Травматология 11. Ортопедия 12. Урология 13. Нейрохирургия 14. Ожоговая травма 15. Стоматология 16. Торакальная хирургия 17. Проктология 18. Кардиохирургия 19. Сосудистая хирургия 20. Онкология 21. Общая хирургия 22. Гинекология, в том числе гинекологические отделения родильных домов 23. Оториноларингология 24. Офтальмология 25. Неврология 26. Дерматология ------------------------------- <*> Кроме трансплантологии и видов помощи, указанных в приложении N 2. Приложение N 2 к Перечню видов медицинской помощи и целевых программ, финансируемых из государственного и муниципального бюджетов ДОРОГОСТОЯЩИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ФИНАНСИРОВАНИЮ ИЗ РЕСПУБЛИКАНСКОГО БЮДЖЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 1. Трансплантация органов и тканей человека: - трансплантация почки (примечание N 2); - трансплантация сердца; - трансплантация легкого; - трансплантация комплекса сердце-легкое; - трансплантация печени; - трансплантация поджелудочной железы (изолировано или в блоке с почкой); - трансплантация костного мозга (алло- и аутогенный трансплантат); - трансплантация "Аллопланта" (трансплантат из тканей человека). 2. Кардиохирургия: - оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах с использованием АИК; - оперативные вмешательства на сердце и сосудах у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет); - имплантация электрокардиостимуляторов и деструкция дополнительных проводящих путей. Примечание: 1. В Федеральных центрах трансплантации органов лечение больных Российской Федерации производится за счет средств федерального бюджета. 2. В межтерриториальных центрах (Воронежская областная клиническая больница) лечение больных прикрепленной территории осуществляется на договорной основе между органами управления здравоохранения. 3. Медицинские услуги, не входящие в Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Воронежской области на 1996 год. 1. Косметологические услуги. 2. Гомеопатическое лечение. 3. Нетрадиционные методы лечения. 4. Зубное протезирование (за исключением лиц. которым оно предусмотрено специальным решением органов государственного управления). 5. Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан. 6. Предварительные и периодические медицинские осмотры в соответствии с совместным приказом Минздравмедпрома России и Госсанэпиднадзора России от 05.10.1995 N 280/88 "Об утверждении временных перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых производятся предварительные и периодические осмотры работников", приложения N N 1, 2 согласно статьи 13 "Основ законодательства РФ об охране труда (1993 год)." 7. Кератотомия без медицинских показаний. 8. Судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан. 9. Санаторно-курортное лечение (за исключением контингентов больных санаториев системы Минздравмедпрома России). 10. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД). 11. Медикаментозное обеспечение амбулаторных больных (за исключением категорий больных и социальных групп населения, льготы которых определяются действующим законодательством). 12. Услуги областного центра медицинской профилактики. 13. Обучение приемам реанимации и другим видам экстренной помощи. 14. Медицинское обеспечение спортивных состязаний, оздоровительных, трудовых лагерей и массовых культурных и общественных мероприятий. 15. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями. Приложение N 5 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан", Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", постановлением администрации Воронежской области "Об очередных мерах по реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" на территории Воронежской области" N 311 от 02.03.1994 и регламентирует вопросы внутри- и вневедомственной системы контроля качества оказания медицинской помощи, а также размер финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Целью контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи является обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему, срокам и качеству, в соответствии с территориальной программой ОМС. Механизм обеспечения объема, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, заключается в рациональном использовании имеющихся кадровых и материально-технических ресурсов, применении совершенных медицинских технологий для получения адекватных результатов в оказании лечебно-диагностической и профилактической помощи застрахованному населению. II. УЧАСТНИКИ СИСТЕМЫ ЭКСПЕРТИЗЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Экспертный контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области осуществляется: - должностными лицами и специалистами медицинских учреждений, органами управления здравоохранением - за соблюдением официальных требований к организации работы медицинских учреждений, уровнем оснащенности лечебного процесса, квалификацией персонала, общими показателями работы учреждения; - врачами-экспертами страховых медицинских организаций (СМО), работающих с системе ОМС, специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) и внештатными врачами-экспертами - за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи медицинским стандартам, территориальной программе ОМС; - членами экспертной комиссии ТФ ОМС; - межведомственной экспертной комиссией, которая является высшим коллегиальным экспертным органом системы ОМС Воронежской области; - экспертами, привлекаемыми арбитражным судом. III. ВНУТРИВЕДОМСТВЕННАЯ СИСТЕМА КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Внутриведомственная система контроля необходима для объективной оценки и повышения эффективности медицинской помощи населению Воронежской области. Оценка качества оказания медицинской помощи предполагает определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактических мероприятий медицинским стандартам, утвержденным Комитетом по здравоохранению Департамента социальной политики администрации Воронежской области. Медицинские стандарты (МС) позволяют оценить объем, сроки и качество медицинской помощи, хотя соответствие фактически выполняемых профилактических, лечебно-диагностических процедур и манипуляций, заложенных в МС, не может полностью отражать результаты деятельности. В связи с этим оценка степени выполнения МС используется в комплексе с другими показателями (показатель результативности модели конечных результатов и определение уровня качества лечения (УКЛ). Методика определения уровня качества лечения является единой для медицинских учреждений и утверждается органом управления здравоохранения. Внутриведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется должностными лицами и специалистами медицинских учреждений, органов управления здравоохранения за соблюдением установленных требований к организационным и медико-технологическим условиям оказания медицинской помощи. Существует пятиступенчатый внутриведомственный контроль оказания медицинской помощи населению. Первая ступень - заведующий структурным подразделением проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи на разных этапах лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичном медицинском документе. Вторая ступень - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или с личным осмотром пациента) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов. Третья ступень - клинико-экспертная комиссия ЛПУ оценивает качество работы подразделения ЛПУ. Комиссия возглавляется заместителем главного врача по клинико-экспертной работе. В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ. На договорной основе могут привлекаться специалисты Воронежской Государственной медицинской академии. Четвертая ступень - клинико-экспертная комиссия при Управлении здравоохранения администрации г. Воронежа. Комиссия возглавляется заместителем начальника Управления здравоохранения. В состав комиссии входят штатные главные специалисты (терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог, стоматолог) и врачи-эксперты. Клинико-экспертная комиссия: - осуществляет выборочную экспертную оценку качества медицинской помощи населению и экспертизы временной нетрудоспособности в подведомственных ЛПУ; - принимает решение и дает заключение в сложных и конфликтных ситуациях, возникающих при проведении экспертной оценки лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности (по представлению клинико-экспертной комиссии ЛПУ или при наличии жалоб граждан на объем, качество и условия оказания медицинской помощи). Пятая ступень - клинико-экспертная комиссия Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики администрации Воронежской области. Комиссию возглавляет первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению по лечебным вопросам. В состав комиссии входят штатные и внештатные главные специалисты. Вопросами для рассмотрения являются материалы, представленные четвертой ступенью контроля. Экспертиза качества медицинской помощи оформляется следующими документами: - "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в стационаре" (приложение N1); - "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлиническом учреждении" (приложение N 2); - "Акт экспертной оценки качества лечения пациента" (приложение N 3). В случае выявления нарушений стандартов качества медицинской помощи к ЛПУ (или отдельным специалистам) применяются административные меры наказания согласно действующему законодательству. Должностные лица всех ступеней внутриведомственного контроля могут взаимодействовать с участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. IV. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется: а) экспертами страховых медицинских организаций (СМО) - за соответствием объема, срока и качества медицинской помощи, а также условиями ее оказания; б) специалистами отдела, контролирующего качество медицинской помощи в ТФ ОМС - за организацией и качеством экспертного контроля, проводимого в медицинских учреждениях в системе вневедомственного контроля. Статус, права, обязанности структур вневедомственной экспертизы определяются: "Положением о штатном враче-эксперте СМО системы ОМС" (приложение N 4) "Положение о внештатном враче-эксперте СМО, ТФОМС." (приложение N 12), "Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС" (приложение N 5), "Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (приложение N6). Различают следующие виды экспертных проверок: а) плановые б) внеплановые в) контрольные Врачи-эксперты СМО проводят плановые проверки не реже одного раза в месяц. План и график проверок составляется СМО и доводится до сведения главных врачей проверяемых медицинских учреждений. Объем плановых проверок должен охватывать не менее 5% услуг, оказанных медицинским учреждением за проверяемый период. Специалисты ТФ ОМС проводят плановые комплексные проверки по мере необходимости. Объектом плановой проверки являются: - соответствие услуг, оказанных медицинским учреждением, списку услуг, обозначенных в лицензии, выданной данному медицинскому учреждению; - соответствие оказанных услуг территориальной программе ОМС Воронежской области; - соответствие объема оказанных медицинских услуг по каждой нозологической форме утвержденным медицинским стандартом; - соответствие оказанной медицинской услуги "Требованиям, предъявляемым к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования Воронежской области" (Приложение N 11). Плановой проверке в первую очередь подлежат медицинские учреждения, имеющие высокий уровень летальности, заболеваемости и инвалидности, дефектов в оказании скорой и неотложной медицинской помощи, большое число жалоб и максимальное число полностью или частично неоплаченных счетов. Внеплановые проверки проводятся по отдельным случаям оказания медицинской помощи, по единичным фактам нарушений и жалобам застрахованного. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться специалистами ТФ ОМС других территорий (в соответствии с договорами, заключаемыми между территориальными фондами субъектов РФ) совместно со специалистами ТФ ОМС Воронежской области. Основанием для проведения внеплановой проверки являются: - письменное заявление застрахованных, страхователей о низком уровне качества лечения; - летальный исход; - первичный выход на инвалидность; - выявление несоответствия диагноза, продолжительности лечения, вида медицинской услуги и суммы в счетах медицинских учреждений, представленных к оплате в СМО. Контрольные проверки - проверки качества экспертной деятельности СМО проводятся по мере необходимости (в том числе при необходимости контроля за выполнением условий договора о финансировании ОМС). Целью контрольных проверок является обеспечение выполнения обязательств СМО в отношении предоставляемых ими гарантий качества медицинской помощи. При проведении экспертизы проверяющий обязан предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение. Администрация медицинского учреждения обязана предоставить условия для работы и необходимую медицинскую документацию (истории болезни, амбулаторные карты, карточки вызова скорой помощи и др.), а также возможность непосредственного врачебного осмотра пациента. При необходимости проверяющий имеет право изымать медицинскую документацию под расписку. Страховщик, заключивший со Страхователем договор о страховании работающего (неработающего) населения, получает право пользоваться медицинской документацией на каждого застрахованного для проведения экспертизы медицинской помощи с соблюдением требований статьи 61 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" о врачебной тайне. Аналогичное право приобретают эксперты, привлекаемые для проведения контроля сроков, объема и качества лечения. В ходе экспертизы при обнаружении дефекта оказания медицинской помощи проверяющий получает разъяснения лечащего врача. Каждый случай обсуждается совместно с администрацией проверяемого медицинского учреждения (отделения). В этих случаях оформляется "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи" (приложение N 8) в 2 экземплярах. При комплексной экспертной проверке заполняется "Акт проверки оказания медицинской помощи в ЛПУ" (приложение N 9). Акты подписываются главным врачом или лицом его замещающим. В случае отказа администрации медицинского учреждения от подписи акта врач-эксперт СМО (специалист ТФ ОМС) оставляет акт в канцелярии учреждения с записью: "от подписи отказался". Сумма финансовых санкций определяется "Перечнем причин и размером финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям за нарушения объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области" (приложение N 7). Указанное положение не исключает предъявления к медицинскому учреждению штрафных санкций за неисполнение условий договора, заключаемого между СМО и медицинским учреждением. Взыскание финансовых санкций с медицинских учреждений производится СМО в порядке взаиморасчетов при последующем финансировании. V. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи (в т.ч. проведенной специалистами ТФ ОМС) администрация медицинского учреждения имеет право в недельный срок с момента получения акта экспертизы обратиться в экспертную комиссию ТФ ОМС, деятельность которой регламентирована "Положением об экспертной комиссии ТФ ОМС" (приложение N 6). В случае несогласия администрации медицинского учреждения с решением экспертной комиссии ТФОМС, она имеет право в течение месяца с момента получения решения вынести вопрос на обсуждение межведомственной комиссии, деятельность которой регламентирована "Положением о межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи" (приложение N 7). При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии спорный вопрос решается в порядке, установленном действующим законодательством. VI. ФИНАНСИРОВАНИЕ РАБОТЫ ЭКСПЕРТОВ И ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ Финансирование экспертной деятельности СМО и ТФ ОМС осуществляется за счет средств этих организаций. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размера финансовых санкций, наложенных на медицинское учреждение. Средства, полученные от медицинских учреждений в качестве финансовых санкций, распределяются СМО в соответствии с методическими рекомендациями ФФ ОМС от 13 января 1995 года N 1-42 следующим образом: - 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг; - 20% используется на оплату расходов по ведению дела в СМО (в дополнение к проценту, определенному ТФ ОМС). - 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персонала медицинских учреждений. Конкретный порядок использования данных средств определяется ТФ ОМС. VII. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ В СИСТЕМЕ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Страховые медицинские организации: - ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых СМО; - анализируют результаты работы внештатных экспертов; - проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, с которыми СМО заключила договоры; - ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, взысканных с медицинских учреждений. Отдел ТФ ОМС, контролирующий качество медицинской помощи: - создает регистр внештатных врачей-экспертов, привлекаемых к экспертизе качества медицинской помощи на территории Воронежской области; - анализируют результаты работы врачей-экспертов с выходом в СМО, а также ЛПУ области; - ведут учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи, проводимых Страховщиками; - проводят анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС на территории Воронежской области, и причин, вызывающих ухудшение качества медицинской помощи путем обработки поступающей статистической информации и последующим выходом в ЛПУ; - ведут учет числа случаев и объемов финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с них. Роль учетно-отчетных документов выполняют: - "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи"; - "Информация о работе врача-эксперта СМО (агентства)". Форма, порядок и сроки их представления устанавливаются исполнительной дирекцией ТФ ОМС и закрепляются в договоре о финансировании. Приложение N 1 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СТАЦИОНАРЕ 1. ЛПУ ___________________________________________________________ 2. Отделение______________________________________________________ 3. Ф.И.О. зав. отд._______________________________________________ 4. Ф.И.О. врача _______________________________________________ 5. Ф.И.О. больного _______________________________________________ 6. Адрес больного _______________________________________________ 7. Место работы _______________________________________________ 8. N истории болезни______________________________________________ 9. Сроки пребывания с___________по__________кол-во к/дней_________ 10. Кем направлен больной_________________________________________ 11. Диагноз направившего ЛПУ______________________________________ 12. Диагноз при выписке___________________________________________ _______________________________________________________________ 13. Диагноз при вскрытии__________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 14. Обоснованность госпитализации обоснована не обоснована имеются сомнения _______________________________________________________________ 16. Адекватность обследования адекватное неадекватное неполное -------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- 17. Своевременность обследования своевременное несвоевременное имеются недостатки -------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------- 18. 1) Адекватность лечения адекватное неадекватное имеются недостатки _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 2) Своевременность лечения своевременное несвоевременное имеются недостатки _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 19. Адекватность тактики ведения больного адекватная неадекватная имеются недостатки _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 20. Обоснованность пребывания больного в стационаре обосновано не обосновано с имеются сомнения _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 21. Адекватность ЭВН______________________________________________ 22. 1) Оформление истории болезни удовлетворительное неудовлетворительное имеются сомнения _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 23. Примечание: Заключение эксперта Ф.И.О.___________________________________ Заключение клинико - экспертной комиссии Подписи: Приложение N 2 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ 1. ЛПУ __________________________________________________________ 2. Отделение ____________________________________________________ 3. Ф.И.О.зав. отд._______________________________________________ 4. Ф.И.О. врача _________________________________________________ 5. Ф.И.О больного _______________________________________________ 6. Адрес больного _______________________________________________ 7. Место работы _________________________________________________ 8. Инвалидность _________________________________________________ 9. С каким диагнозом состоит на "Д" учете _______________________ ______________________________________________________________ 10. Дата рассматриваемого случая ________________________________ 11. Диагноз ЛПУ _________________________________________________ _____________________________________________________________ 12. Обоснованность диагноза обоснован не обоснован имеются сомнения ______________________________________________________________ 13. Адекватность обследования адекватное неадекватное неполное _____________________________________________________________ 14. Своевременность обследования Своевременно несвоевременно имеются недостатки _____________________________________________________________ 15. 1) Адекватность лечения адекватное неадекватное имеются недостатки __________________________________________________________ 2) Своевременность лечения своевременное несвоевременное имеются недостатки __________________________________________________________ 16. Адекватность тактики ведения больного адекватная неадекватная имеются недостатки _____________________________________________________________ 17. Адекватность экспертизы временной нетрудоспособности _____________________________________________________________ проведена правильно неверно имеются сомнения _____________________________________________________________ 18. Проведение диспансеризации адекватное неадекватное имеются сомнения _____________________________________________________________ 19. Оформление документации удовлетворительно неудовлетворительно имеются недостатки _____________________________________________________________ 20. Примечание :_________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 21. Заключение эксперта Ф.И.О. __________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 22. Заключение клинико-экспертной комиссии ______________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ПОДПИСИ: Приложение N 3 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА______________________________________________________ Адрес_________________________________________________________ 1. Дата экспертизы____________________________________________ 2. ЛПУ________________________________________________________ 3. Эксперт____________________________________________________ 4. N истории болезни__________________________________________ 5. Клинический диагноз________________________________________ ____________________________________________________________ Осложнение заболевания______________________________________ ____________________________________________________________ Сопутствующий диагноз_______________________________________ ____________________________________________________________ 6. Код МС (КСГ) основного заболевания_________________________ Код МС (КСГ) сопутствующего заболевания_____________________ 7. Срок лечения_______________________________________________ 7.1 Планируемый_____________________________________________ 7.2 Фактический_____________________________________________ 8. Экспертная оценка качества лечения:________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ установленная____________________дата. Приложение N 4 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ПОЛОЖЕНИЕ О ШТАТНОМ ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ СМО СИСТЕМЫ ОМС На должность штатного врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет. Основными задачами врача-эксперта являются: 1. Проверка счетов медицинских учреждений, с которыми СМО состоит в договорных отношениях,за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования и дифференцированный прием счетов к оплате. 2. Рассмотрение жалоб, поступающих от застрахованных граждан, Страхователей на недостатки в оказании медицинской помощи. 3. Организация и проведение первичной экспертизы объема, сроков и качества медицинской помощи. 4. Подведение итогов экспертизы. 5. Представление руководству своей организации предложения о финансовых санкциях, взыскиваемых с медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи. 6. Представление в ТФ ОМС предложений о проведении повторной экспертизы с привлечением внештатных врачей-экспертов. В своей работе врач-эксперт руководствуется действующим "Временным положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики Администрации Воронежской области, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования. Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя, печатью организации, в которой он работает, указанием срока полномочий и предъявлять его и предписание при посещении медицинского учреждения. В своей работе он подчиняется руководителю СМО (структурного подразделения). Оценка качества медицинской помощи осуществляется на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - с личным осмотром пациента. До принятия решения о наличии дефекта в оказании медицинской помощи врач-эксперт обсуждает конкретный случай с лечащим врачом или заведующим отделением. Результаты проверки оформляются актом (приложения N N 9, 10). Общее экспертное заключение представляется руководству своей организации. Врач-эксперт не может осуществлять проверку качества медицинской помощи и участвовать в разборе претензий медицинских учреждений, с которыми он связан служебными полномочиями по основной или совмещаемой работе. Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие ее результатов в соответствии с действующим законодательством. Права и обязанности врача-эксперта 1. Определять размер финансовых санкций, взыскиваемых с медицинских учреждений по результатам экспертизы на основании "Перечня причин и размеров финансовых санкций, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение объема, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области" (Приложение N8). 2. Вносить предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи администрации медицинского учреждения и органам управления здравоохранения. 3. Давать представление исполнительной дирекции ТФ ОМС на поощрение подразделений и учреждений здравоохранения, лишения лицензии на оказание определенных видов медицинской помощи. 4. Участвовать в разборе претензий, предъявляемых медицинским учреждениям по итогам проверки, проводимой данным врачом-экспертом. 5. Оформлять результаты проверки актом (приложение N 9, 10), один экземпляр которого представлять администрации медицинского учреждения. 6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы. Анализировать экспертные заключения, представляемые внештатными экспертами. 7. Соблюдать этику профессиональных взаимоотношений с сотрудниками лечебных учреждений. 8. Соблюдать конфиденциальность служебной информации, хранить врачебную тайну. 9. Своевременно рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий, организаций на недостатки в оказании медицинской помощи. Приложение N 5 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ТФ ОМС Экспертная комиссия ТФ ОМС создается приказом исполнительного директора ТФ ОМС для разрешения разногласий между врачами-экспертами и медицинским учреждением по вопросам качества оказания медицинской помощи. Администрация медицинского учреждения должна предъявить претензию (приложение N 10) с необходимой медицинской документацией в недельный срок с момента получения "Акта экспертного контроля" Претензия рассматривается экспертной комиссией в 3-недельный срок с момента ее получения. О времени рассмотрения претензии администрация медицинского учреждения извещается не позднее трех дней до начала заседания комиссии. Членами экспертной комиссии являются: заместитель исполнительного директора Территориального фонда по медицинским вопросам (председатель), специалисты ТФ ОМС (2, один из них является секретарем), внештатные врачи-эксперты (2), врач-эксперт Страховщика (1), юрисконсульт ТФ ОМС. На заседании комиссии могут быть приглашены представители администрации медицинского учреждения и иные представители (по предложению членов комиссии и согласованию с председателем экспертной комиссии. Заседания экспертной комиссии и ее состав (в зависимости от повестки дня) назначаются председателем по мере необходимости. Решение экспертной комиссии правомочно, если в ее работе участвует 2/3 состава. Решение комиссии принимается открытым голосованием простым большинством голосов. Члены комиссии имеют право: а) вносить предложения и замечания по рассматриваемым вопросам; б) проводить целевую проверку качества оказания медицинской помощи; Члены комиссии обязаны: а) присутствовать на заседании комиссии; б) давать заключения по представленным материалам; в) руководствоваться в работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Комитета по здравоохранению Департамента по социальной политике, Федерального и Территориального Фондов обязательного медицинского страхования. Выносить вопросы на заседания комиссии могут: администрация ЛПУ, врач-эксперт СМО, специалисты ТФ ОМС. Решения экспертной комиссии принимаются открытым голосованием простым большинством голосов. Особое мнение отражается в протоколе. При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии она имеет право вынести спорный вопрос на рассмотрение межведомственной экспертной комиссии по проблемам качества медицинской помощи. Приложение N 6 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ПОЛОЖЕНИЕ О МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ (СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ) ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО ПРОБЛЕМАМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Межведомственная экспертная комиссия является высшим коллегиальным органом экспертной службы качества медицинской помощи Воронежской области. Задача комиссии - разрешение претензий и спорных вопросов, возникших в результате проверки между администрацией ЛПУ и врачами-экспертами СМО, специалистами ТФ ОМС по оценке качества медицинской помощи. Претензия рассматривается в месячный срок со дня подачи материалов экспертной комиссии ТФОМС. Межведомственная экспертная комиссия создается совместным приказом исполнительной дирекции ТФ ОМС и Комитетом по здравоохранению Департамента социальной политики администрации области. Комиссия состоит из 9 человек: сопредседатели (2) заместителя исполнительного директора ТФ ОМС по медицинским вопросам и заместителя председателя Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики Администрации области, представитель областной Ассоциации врачей (1), Ассоциации страховых медицинских организаций (2), специалист ТФ ОМС (1), высококвалифицированные практические врачи первой или высшей категории (1), сотрудники клинических кафедр медицинской Академии (2). На заседания комиссии могут быть приглашены представители администрации медицинских учреждений, внештатные врачи-эксперты, а также иные представители по согласованию с сопредседателями межведомственной комиссии. Работа комиссии начинается после представления материалов экспертной комиссией ТФ ОМС. Решения комиссии по процедурным и рассматриваемым вопросам принимаются путем открытого голосования - простым большинством голосов. Решения комиссии правомочны, если в ее работе участвуют 2/3 состава. Члены экспертной комиссии имеют право: а) вносить предложения и замечания по рассматриваемым вопросам и материалам; в) письменно выражать свое мнение с занесением его в протокол заседания комиссии. Члены экспертной комиссии обязаны: а) присутствовать на заседании экспертной комиссии; б) давать заключения по представляемым материалам; в) руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями МЗ МП РФ, комитета по здравоохранению Департамента социальной политики администрации области, Федерального и Территориального фондов обязательного страхования. Сопредседатель экспертной комиссии имеет право: а) созывать экспертные комиссии; б) вносить предложения по изменению состава экспертной комиссии в зависимости от повестки дня; в) представлять на обсуждение проект решения экспертной комиссии. Сопредседатель экспертной комиссии обязан: а) назначать заседания комиссии по производственной необходимости; б) представлять членам экспертной комиссии необходимую для работы информацию; в) учитывать в своей работе решения экспертной комиссии. При несогласии администрации медицинского учреждения с решением комиссии стороны имеют право вынести спорный вопрос на рассмотрение третейского суда или решить его в порядке, установленном действующим законодательством. Приложение N 7 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЧИН И РАЗМЕР ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗА НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА, СРОКОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ----T------------------------------------------------------T--------------¬ ¦ N ¦ Перечень дефектов ¦ Процент от ¦ ¦п/п¦ ¦ доли фонда ¦ ¦ ¦ ¦ оплаты труда ¦ ¦ ¦ ¦с начислениями¦ +---+------------------------------------------------------+--------------+ ¦ 1.¦Нарушение режима работы ЛПУ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Примечание: кроме случаев отвлечения врачей ¦ ¦ ¦ ¦ на обслуживание граждан, имеющих ¦ ¦ ¦ ¦ право на первоочередное получение ¦ 10% ¦ ¦ ¦ медицинской помощи, оказание ¦ ¦ ¦ ¦ экстренной и неотложной медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ помощи. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2.¦Нарушение условий пребывания пациента в учреждении ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, гарантированных договором между ¦ 20% ¦ ¦ ¦лечебным учреждением и СМО. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3.¦Несоблюдение условий пребывания пациентов в ¦ ¦ ¦ ¦отделении, учреждении, службе, повлекшие за ¦ 50% ¦ ¦ ¦собой ухудшение состояния здоровья. ¦ ¦ ¦ 4.¦Необоснованный отказ в предоставлении медицинских ¦ ¦ ¦ ¦услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией ¦ 20% ¦ ¦ ¦медицинского учреждения. ¦ ¦ ¦ 5.¦Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, ¦ ¦ ¦ ¦повлекший за собой ухудшение состояния здоровья и ¦ 50% ¦ ¦ ¦(или) удлинение сроков лечения. ¦ ¦ ¦ 6.¦Необоснованный отказ в направлении на госпитализацию ¦ ¦ ¦ ¦и консультацию, приведший к развитию осложнений, ¦ 50% ¦ ¦ ¦требующих более длительного лечения в стационаре. ¦ ¦ ¦ 7.¦Необоснованный отказ в госпитализации, повлекший за ¦ ¦ ¦ ¦собой ухудшение состояния больного и (или) ¦ 100% ¦ ¦ ¦удлинения сроков лечения. ¦ ¦ ¦ 8.¦Необоснованный отказ в переводе, несвоевременный ¦ ¦ ¦ ¦перевод в специализированное лечебное учреждение ¦ 80% ¦ ¦ ¦(ЛПУ более высокой категории). ¦ ¦ ¦ 9.¦Госпитализация без медицинских показаний (кроме ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации больных на экспертную койку и 15% ¦ 100% ¦ ¦ ¦тематических больных в отделения клинических больниц).¦ ¦ ¦10.¦Необоснованная преждевременная выписка (окончание ¦ ¦ ¦ ¦лечения), приведшая к повторной госпитализации ¦ 60% ¦ ¦ ¦(обращению) в течение 7 дней по поводу одного и того ¦ ¦ ¦ ¦заболевания или развившегося осложнения (кроме ¦ ¦ ¦ ¦хронических, рецидивирующих заболеваний и случаев, ¦ ¦ ¦ ¦обусловленных спецификой заболевания - онкология, ¦ ¦ ¦ ¦осложненная беременность). ¦ ¦ ¦11.¦Невыполнение, несвоевременное (кроме документально ¦ ¦ ¦ ¦оформленного случая отказа больного или его ¦ ¦ ¦ ¦родственников) или некачественное выполнение ¦ ¦ ¦ ¦необходимых пациенту диагностических мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦(исследований, манипуляций, консультаций) в ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с медицинскими стандартами: ¦ ¦ ¦ ¦а) приведшие к диагностической ошибке, утяжелению, ¦ ¦ ¦ ¦ запущенности заболевания, осложнению, выбору ¦ 80% ¦ ¦ ¦ ошибочной тактики лечения и удлинению сроков ¦ ¦ ¦ ¦ лечения; ¦ ¦ ¦ ¦б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья. ¦ 30% ¦ ¦12.¦Необоснованное дублирование обследования плановых ¦ ¦ ¦ ¦больных в стационаре с риском развития осложнений. ¦ 40% ¦ ¦13.¦Отсутствие динамического наблюдения: ¦ ¦ ¦ ¦а) повлекшее ухудшение состояния больного, ¦ 80% ¦ ¦ ¦ возникновение осложнения, удлинение ¦ ¦ ¦ ¦ сроков лечения. ¦ ¦ ¦ ¦б) не повлекшее ухудшение состояния больного. ¦ 30% ¦ ¦14.¦Невыполнение, несвоевременное (кроме документально ¦ ¦ ¦ ¦оформленного случая отказа больного или его ¦ ¦ ¦ ¦родственников)или некачественное выполнение ¦ ¦ ¦ ¦необходимых пациенту лечебных, профилактических, ¦ ¦ ¦ ¦реабилитационных мероприятий (операций, процедур, ¦ ¦ ¦ ¦манипуляций, трансфузий, медикаментозных назначений, ¦ ¦ ¦ ¦правил транспортировки ухода за больным, выполнение ¦ ¦ ¦ ¦врачебных назначений) в соответствии с МС: ¦ ¦ ¦ ¦а) приведшие к ухудшению состояния пациента, ¦ ¦ ¦ ¦ осложнению течения заболевания, удлинению сроков ¦ 80% ¦ ¦ ¦ лечения; ¦ ¦ ¦ ¦б) не приведшие к ухудшению состояния здоровья ¦ 30% ¦ ¦ ¦ пациента. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Примечание: не должны считаться дефектами медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ошибки диагностики, лечения, ¦ ¦ ¦ ¦ обусловленные объективными, не зависящими ¦ ¦ ¦ ¦ от медицинского персонала и администрации ¦ ¦ ¦ ¦ ЛПУ причинам (атипичное течение ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания, кратковременностью наблюдения¦ ¦ ¦ ¦ объективной сложностью диагностики и т.п.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15.¦Пропущенные, запущенные случаи онко., туб., вен., ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний по вине медицинских работников при ¦ 100% ¦ ¦ ¦наличии клинических данных. ¦ ¦ ¦16.¦Травмы, отравления, ожоги, ятрогенные заболевания ¦ ¦ ¦ ¦и осложнения, возникшие в период пребывания ¦ ¦ ¦ ¦пациента в медицинском учреждении по вине ¦ ¦ ¦ ¦медицинских работников, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦а) внутрибольничное инфицирование; ¦ 100% ¦ ¦ ¦б) осложнения медицинских манипуляций, процедур, ¦ ¦ ¦ ¦ операций, инструментальных вмешательств, ¦ ¦ ¦ ¦ инфузий и т. п., связанные с дефектами их ¦ 100% ¦ ¦ ¦ выполнения, недоучтенными противопоказаниями. ¦ ¦ ¦17.¦Необоснованное (без достаточных показаний или при ¦ ¦ ¦ ¦наличии противопоказаний) проведение лечебных или ¦ ¦ ¦ ¦диагностических мероприятий ("излишние" манипуляции, ¦ 60% ¦ ¦ ¦процедуры, исследования), связанные с риском ¦ ¦ ¦ ¦для здоровья пациента. ¦ ¦ ¦18.¦Расхождение клинического и патологоанатомического ¦ 80% ¦ ¦ ¦диагнозов 3-й категории. ¦ ¦ ¦19.¦Завышение стоимости лечения, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦а) выставление счета за фактически не оказанную ¦неоплата ¦ ¦ ¦ услугу (случай медицинской помощи); ¦счета ¦ ¦ ¦б) неоднократное включение в реестр одних и тех же ¦ ¦ ¦ ¦ счетов (за одну и ту же медицинскую помощь); ¦ -"- ¦ ¦ ¦в) выставление счета за услуги (медицинскую помощь), ¦ ¦ ¦ ¦ не предусмотренные программой ОМС и лицензией ¦неоплата ¦ ¦ ¦ медицинского учреждения, а также за действия не ¦счета ¦ ¦ ¦ являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ услугой при принятом порядке оплаты; ¦ ¦ ¦ ¦г) необоснованная, с клинической точки зрения (при ¦неоплата ¦ ¦ ¦ уже достигнутой цели обращения), задержка пациента ¦каждого ¦ ¦ ¦ в медицинском учреждении; ¦дня задержки ¦ ¦ ¦д) использование для оказания медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ (лечения) медикаментов, инструментария, ¦ 100% ¦ ¦ ¦ перевязочного материала пациента, при наличии ¦ ¦ ¦ ¦ их в медицинском учреждении; ¦ ¦ ¦ ¦ж) взимание платы с застрахованного или страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ за медицинские услуги, предусмотренные ¦ 100% ¦ ¦ ¦ территориальной программой ОМС, кроме случаев ¦ ¦ ¦ ¦ личной инициативы пациента; ¦ ¦ ¦20.¦Дефекты оформления медицинской документации, ¦ 30% ¦ ¦ ¦затрудняющие возможность оценить состояние больного, ¦ ¦ ¦ ¦динамику течения болезни, объем и характер медицинской¦ ¦ ¦ ¦помощи, результаты лечения. ¦ ¦ ¦21.¦Отказ администрации медицинского учреждения от ¦ 100% ¦ ¦ ¦проведения плановой или внеплановой проверки качества¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи. ¦ ¦ ¦22.¦Отсутствие без уважительной причины медицинской ¦ ¦ ¦ ¦документации, подтверждающей факт оказания медицинской¦ ¦ ¦ ¦услуги, в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦а) отсутствие истории болезни в стационаре; ¦ 100% ¦ ¦ ¦б) отсутствие медицинской карты амбулаторного больного¦ ¦ ¦ ¦ в поликлинике; ¦ 50% ¦ ¦ ¦в) отсутствие карты вызова на скорой помощи. ¦ 100% ¦ ¦ ¦Примечание: уважительной причиной считается передача ¦ ¦ ¦ ¦ документа в другое медучреждение, в ¦ ¦ ¦ ¦ патологоанатомическое отделение и др. ¦ ¦ ¦ ¦ Передача документа должна быть ¦ ¦ ¦ ¦ соответствующим образом оформлена. ¦ ¦ ¦23.¦Обоснованные жалобы больных: ¦ ¦ ¦ ¦а) деонтологические; ¦ 30% ¦ ¦ ¦б) на низкий уровень оказания медицинской помощи - ¦в ¦ ¦ ¦ ¦зависимости ¦ ¦ ¦ ¦от выявленных ¦ ¦ ¦ ¦нарушений ¦ L---+------------------------------------------------------+--------------- Примечание: 1. При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи экономические санкции складываются из суммы санкций, предусмотренных за каждый дефект. Величина экономических санкций не должна в сумме превышать 100%. 2. Под наименованием графы "Процент от доли фонда оплаты труда с начислением" понимается величина экономических санкций в процентах от доли фонда оплаты труда с начислениями в тарифе, по которому должно оплачиваться лечение, в котором выявлен дефект. Приложение N 8 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 (не приводится) Приложение N 9 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 АКТ ПРОВЕРКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛПУ ______________________________ (НАИМЕНОВАНИЕ) за период с "__"______ 199___ года по "__"______ 199__ года. СМО __________________ Вид проверки____________ (наименование) Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ____________, из них признано дефектными ________________ ( _____%). Сумма финансовых санкций _____________________ руб. Наложенные санкции, оспоренные руководством ЛПУ по _____________ (к-во) случаям(ю) на сумму ________ руб. ФИО врача-эксперта _______________ _______________ (подпись) Главный врач ЛПУ _______________ ______________ (подпись) "_____" ___________ 199 __ года. Приложение N 10 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 Наименование Исполнительному директору ЛПУ ТФОМС ПРЕТЕНЗИЯ Считаю необоснованным финансовые санкции, наложенные врачом - экспертом _____________________________ _________________________ (наименование СМО и др.) (ФИО) согласно акту N_____от "___"_______199__ года в следующих случаях: ------T-----------------T--------------T---------------T------------------------¬ ¦N п/п¦ N согласно акту ¦ ФИО пациента ¦ Сумма санкций ¦ Обоснование несогласия ¦ L-----+-----------------+--------------+---------------+------------------------- Гл. врач ЛПУ______________________________ "___"____________199__ года. Приложение N 11 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ТРЕБОВАНИЯ К УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования обязано: - вести учет финансовых операций на отдельных счетах по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов РФ, Федерального и Воронежского фондов обязательного медицинского страхования; - вести статистический учет деятельности в соответствии с инструкцией по составлению государственного статистического отчета о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе медицинского страхования (отчетная форма N 52, утверждена постановлением Госкомстата России от 06.06.1994 N59). АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В ПОЛИКЛИНИКЕ, НА ДОМУ) При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается: - время ожидания приема - не более 20-ти минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения; - совпадение времени приема врача с временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры; - предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных талонов на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры в соответствии с внутренними правилами работы медицинского учреждения; - амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты к месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению; - медицинскому учреждению вменяется обязанность обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезни и по другим причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам. При оказании медицинской помощи и услуг на дому пациента предусматривается: - время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 7 часов с момента регистрации вызова. Показания для оказания медицинской помощи на дому: - острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушения сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи; - состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причин), инфекционные заболевания до окончания минимального срока инкубационного периода; - наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом); - тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента; - патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры); - организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры). Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает: - сбор анамнеза; - осмотр пациента; - необходимое инструментальное, лабораторное обследование; - постановку предварительного диагноза, составление плана диагностики и амбулаторного лечения; - оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями; Амбулаторная карта пациента должна содержать: - полностью заполненную паспортную часть; - лист уточненных диагнозов; - четко оформленные записи об амбулаторных посещениях: патронаже, активных посещениях; - лечебные назначения; - результаты дополнительного обследования и консультации - для диспансерных больных; - годичные эпикризы; - выписки из истории болезни (в случае госпитализации). В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи о прививках, о выдаче листка нетрудоспособности; - о решении ВКК, о направлении на ВТЭК, - о направлении на госпитализацию; - о направлении на санаторно - курортное лечение; - о выписке льготного рецепта. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента; - предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснения порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья; - организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению. СОДЕРЖАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ НА ДОМУ Медицинский персонал: - в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренными медицинскими стандартами (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику); - сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни; - обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия; - обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также представляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.); - оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями. КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС Консультация врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечивается по инициативе врача-участкового, специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию. В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решать врач-участковый, специалист в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской помощи и услуг в программе ОМС, безусловной необходимости специализированной либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач-участковый, специалист обязан обеспечить своевременность консультации пациента. Консультации врачей-специалистов представляются застрахованным по ОМС по всем врачебным специальностям, финансируемым из системы ОМС и из средств государственной и муниципальной системы здравоохранения. ПРАВИЛА КОНСУЛЬТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС Правила консультации пациентов утверждаются руководителем медицинского учреждения и включают: - перечень врачей-специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС, содержащий фамилии врачей-специалистов, профиль их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг; - порядок направления на консультацию; - сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту; - условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия); - место работы консультанта; - особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в амбулаторной карте больного. ТРЕБОВАНИЕ К КОНСУЛЬТАЦИИ Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант: - требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы; - организует или проводит необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования для установления диагноза; - информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления; - оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями; - информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента. УСЛОВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-участковым, специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации. Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в сроки не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации. Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов. Общими показаниями для госпитализации являются: - наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации; - наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента; - неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно; - отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и услуг; - наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации; - наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимые обследования и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения и реабилитации); - необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования. При направлении больного на стационарное лечение обеспечивается: - очный осмотр пациента лечащим врачом; - оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию); - направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента); - комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организация противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту; - обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного; - сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц); - при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации, транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации; - при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней; - при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом. ПРАВИЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Наличие правил госпитализации проверяется Страховщиком при заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в СМО или стационаре. Правила госпитализации включают: - условия и порядок направления на госпитализацию; - показания к госпитализации; - обязанности медицинского учреждения; - права и обязанности лечащего врача (иного медработника); - права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников; - права и обязанности Страховщика; - перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензируемых на территории, с указанием наименования и адреса стационара; - особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия); - условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на одного госпитализированного, наличие санузлов и т.д.); - условия преемственности. История болезни стационарного больного должна содержать: - полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, учебы, номера страхового медицинского полиса); - время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдением лечащего врача; - диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень проведенных лечебных мероприятий, проведенных прививок); - жалобы больного; - анамнез; - данные объективного обследования; - оценку тяжести состояния больного при поступлении; - обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного. - обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ); - осложнения и сопутствующие состояния; - отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни - отметка о непереносимости лекарственных средств); - дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа); - лист назначения с отметками о выполнении; - температурный лист; - результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначения; - этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента, осмотр зав. отделением, 1 раз в неделю); - выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями. В соответствующих случаях должны быть: - предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; - протокол операции; - наркозный лист, запись анестезиолога; - реанимационная карта; - протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи: - о проведенных трансфузиях; - о введении наркотических препаратов; - о выдаче листка нетрудоспособности; - об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима; - о решении консилиума и т.д.; - о дополнительном питании. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть проверена и подписана зав. отделением. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ПАЦИЕНТУ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ОМС Для получения в лечебном учреждении адекватного уровня качества медицинской помощи пациент обязан: - сохранять и укреплять свое здоровье доступными и зависящими от него способами, руководствуясь рекомендациями врача; - соблюдать назначенный врачом режим амбулаторного лечения (включая режим приема медикаментов), лечебно-охранительный режим в стационаре. Пациент гарантирует безусловное исполнение врачебных рекомендаций, выполнение назначенных врачом диагностических и лечебных процедур в установленные врачом сроки и в рекомендованном объеме; - соблюдать правила поведения в медицинском учреждении, этику взаимоотношений с медицинским персоналом. Взаимоотношения пациента с лечащим врачом строятся на основе взаимного доверия и безусловных гарантий прав пациента, установленных "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Исходя из этого пациент: - сообщает врачу достоверные данные о своих ощущениях, симптомах заболевания, динамике состояния своего здоровья и иные сведения, необходимые врачу для оценки состояния пациента; - не скрывает от лечащего врача сведения, способные повлиять на процесс диагностики, лечения и тактики врачебного наблюдения; - своевременно оповещает врача о необходимости оказания медицинской помощи; - не требует от врача проведения лечебно-диагностических мероприятий без достаточных показаний. При невыполнении застрахованным перечисленных обязанностей качество и объем медицинской помощи не гарантируется. Приложение N 12 к "Временному положению о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Воронежской области" от 12.03.1996 ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕШТАТНОМ ВРАЧЕ-ЭКСПЕРТЕ В СИСТЕМЕ ОМС Внештатными врачами-экспертами страховой медицинской организации (Территориального фонда обязательного медицинского страхования) могут быть высококвалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 10 лет. Основной функцией врача-эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи. Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю СМО (исполнительному директору ТФ ОМС). Врач-эксперт осуществляет деятельность на основе контракта, заключаемого на срок не более 12 месяцев. В своей работе врач-эксперт руководствуется "Методическими рекомендациями по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе ОМС", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, Комитета по здравоохранению Департамента социальной политики Администрации Воронежской области, Федерального и Территориального фондов ОМС. Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя, печатью организации, в которой он работает экспертом, указанием срока полномочий и предъявлять его и предписание при посещении медицинского учреждения. Права и обязанности врача-эксперта 1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медико-статистической отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы. 2. Использовать при проведении экспертизы стандарты качества оказания медицинской помощи, утвержденные Комитетом по здравоохранению Департамента социальной политики Администрации Воронежской области и согласованные с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 3. Участвовать в разборе претензий, предъявляемых медицинским учреждением по результатам проверки, проводимой данным врачом-экспертом. 4. Оформлять результаты проверки актом приложения N 9, 10), один экземпляр которого представлять администрации медицинского учреждения. 5. Соблюдать этику профессиональных взаимоотношений эксперта с сотрудниками медицинских учреждений. 6. Соблюдать конфиденциальность служебной информации, хранить врачебную тайну. 7. Представлять общее экспертное заключение в СМО и ТФ ОМС. Врач-эксперт не может осуществлять проверку качества медицинской помощи и участвовать в разборе претензий медицинских учреждений, с которыми он связан служебными полномочиями. Врач-эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы, сокрытие ее результатов в соответствии с действующим законодательством. Приложение N 6 к постановлению администрации Воронежской области от 12.03.1996 N 272 ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В 1996 ГОДУ ЛПУ Г. ВОРОНЕЖА, ВХОДЯЩИЕ В СОСТАВ ТМО ТМО 1. 1. Поликлиника 12 2. Женская консультация ТМО 1 3. МСЧ ВЭЛТ: - поликлиника (9) - стационар. 4. МСЧ "Электроника" (поликлиника) ТМО 2. 1. Поликлиника N 3 2. Женская консультация ТМО 2 ТМО 3. 1. Поликлиника N 11 ТМО 4 1. Поликлиника 5 2. Больница 5 3. Женская консультация ТМО 4 ТМО 5 1. Поликлиника 18 2. Больница 18 3. Женская консультация ТМО 5 ТМО 6 1. Поликлиника N 14 2. Женская консультация ТМО 6 3. МСЧ ВАСО: - поликлиника (16) - больница (16) ТМО 7 1. МСЧ ПО КПО им. Калинина: - поликлиника (6) 2. Женская консультация ТМО 7 3. МСЧ ПО "ВОРОНЕЖСЕЛЬМАШ" 4. Поликлиника N 10 ТМО 8 1. Поликлиника N 7 2. Женская консультация ТМО 8 3. Придонская поликлиника ТМО 9 1. Поликлиника N 1 2. Поликлиника N 2 3. Поликлиника N 17 4. Женская консультация ТМО 9 ТМО 10 1. Поликлиника N 4 2. Женская консультация ТМО 10 САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЛПУ Г. ВОРОНЕЖА 1. Больнично-поликлиническое объединение N 4 поселка Сомово: - поликлиника - стационар 2. Больнично-поликлиническое объединение поселка Краснолесный: - поликлиника - стационар 3. Городская клиническая больница "ЭЛЕКТРОНИКА": - стационар 4. МСЧ ВМЗ: - поликлиника - стационар 5. Поликлиника N 19 6. МСЧ ВПО им. Коминтерна 7. Поликлиника N 8 8. Больница N 2 9. Больница N 3 10. Больница N 8 11. Больница N 6 12. Больница N 17 13. Роддом N 2 - гинекологическое отделение 14. Роддом N 3 - гинекологическое отделение 15. Роддом N 4 - гинекологическое отделение 16. Городской кожно-венерологический диспансер: - поликлиника - стационар 17. Городская больница скорой медицинской помощи 18. ГТМО "Стоматология": - Стоматологическая поликлиника N 2 - Стоматологическая поликлиника N 4 - Стоматологическая поликлиника N 6 19. Стоматологическая поликлиника N 3 20. Стоматологическая поликлиника N 5 21. Городская станция скорой медицинской помощи 22. Городской противотуберкулезный диспансер ОБЛАСТНЫЕ ЛПУ 1. Областная клиническая больница: - стационар - консультативная поликлиника - областной роддом - гинекологическое отделение - консультативно-диагностическое отделение областного роддома 2. Областная клиническая офтальмологическая больница: - стационар - консультативная поликлиника 3. Областной кожно-венерологический диспансер: - поликлиническое отделение - стационар 4. Областная клиническая стоматологическая поликлиника 5. Областная детская клиническая больница 6. Областной центр восстановительного лечения "Реабилитация". 7. Областной онкологический диспансер: - поликлиника - стационар 8. ТМО "Фтизиатрия": - Областной туб. диспансер - Бобровский туб. диспансер - Борисоглебский туб. диспансер - Бутурлиновский туб. диспансер - Калачеевский туб. диспансер - Новохоперский туб. диспансер - Острогожский туб. диспансер - Павловский туб. диспансер - Россошанский туб. диспансер - Хреновская туб. больница ВЕДОМСТВЕННЫЕ ЛПУ I. Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем при Минздравмедпроме РФ: 1. МСЧ N 97: - поликлиника - стационар 2. МСЧ N 33: - поликлиника - стационар II. ЛПУ Ю.В.Ж.Д. Воронежской области: 1. Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж I 2. Дорожная поликлиника на ст. Воронеж I 3. Дорожный онкодиспансер на ст. Воронеж I - поликлиника - стационар 4. Дорожный роддом - гинекологическое отделение 5. Отделенческая больница на ст. Лиски: - поликлиника - стационар 6. Отделенческая больница на ст. Отрожка: - поликлиника - стационар 7. Узловая больница на ст. Россошь: - поликлиника - стационар 8. Узловая больница на ст. Поворино: - поликлиника - стационар 9. Линейная больница на ст. Новохоперск: - поликлиника - стационар 10. Линейная больница на ст. Борисоглебск: - поликлиника - стационар ЛПУ РАЙОНОВ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ, ВХОДЯЩИЕ В СОСТАВ ТМО Аннинское ТМО: 1. Аннинская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Садовская участковая больница: - поликлиника - стационар 3. Архангельская участковая больница: - поликлиника - стационар Бобровское ТМО: 1. Бобровская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Хреновская больница рабочего поселка: - поликлиника - стационар Богучарское ТМО: 1. Богучарская ЦРБ: - поликлиника - стационар Борисоглебское ТМО: 1. Борисоглебская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Борисоглебский кожно-венерологический диспансер 3. Борисоглебская стоматологическая поликлиника Бутурлиновское ТМО: 1. Бутурлиновская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Бутурлиновская стоматологическая поликлиника 3. Нижнекисляйская больница рабочего поселка: - поликлиника - стационар 4. Клеповская участковая больница: - поликлиника - стационар 5. Козловская участковая больница: - поликлиника - стационар Верхнемамонское ТМО: 1. Верхнемамонская ЦРБ: - поликлиника - стационар Верхнехавское ТМО: 1. Верхнехавская ЦРБ: - поликлиника - стационар Воробьевское ТМО: 1. Воробьевская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Березовская участковая больница: - поликлиника - стационар Грибановская ТМО: 1. Грибановская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Грибановская стоматологическая поликлиника Калачеевское ТМО: 1. Калачеевская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Новомеловатская участковая больница: - поликлиника - стационар Каменское ТМО: 1. Каменская ЦРБ: - поликлиника - стационар Кантемировское ТМО: 1. Кантемировская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Митрофановская районная больница: - поликлиника - стационар Каширское ТМО: 1. Каширская ЦРБ: - поликлиника - стационар Лискинское ТМО: 1. Лискинская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Давыдовская районная больница: - поликлиника - стационар 3. Среднеикорецкая участковая больница: - поликлиника - стационар Нижнедевицкое ТМО: 1. Нижнедевицкая ЦРБ: - поликлиника - стационар Новоусманское ТМО: 1. Новоусманская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Рождественско-Хавская районная больница: - поликлиника - стационар Новохоперское ТМО: 1. Новохоперская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Елань-Коленовская районная больница: - поликлиника - стационар 3. Елань-Коленовская больница сахарного завода: - поликлиника - стационар Ольховатское ТМО: 1. Ольховатская ЦРБ: - поликлиника - стационар Острогожское ТМО: 1. Острогожская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Коротоякская районная больница - поликлиника - стационар Павловское ТМО: 1. Павловская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Павловская стоматологическая поликлиника 3. Павловский кожно-венерологический диспансер 4. Воронцовская районная больница: - поликлиника - стационар 5. Лосевская районная больница: - поликлиника - стационар Панинское ТМО: 1. Панинская ЦРБ: - поликлиника - стационар Петропавловское ТМО: 1. Петропавловская ЦРБ: - поликлиника - стационар Поворинское ТМО: 1. Песковская ЦРБ: - поликлиника - стационар Подгоренское ТМО: 1. Подгоренская ЦРБ: - поликлиника - стационар Рамонское ТМО: 1. Рамонская ЦРБ: - поликлиника - стационар Репьевское ТМО: 1. Репьевская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Краснолипьевская участковая больница: - поликлиника - стационар Россошанское ТМО: 1. Россошанская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Новокалитвинская районная больница: - поликлиника - стационар Семилукское ТМО: 1. Семилукская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Землянская районная больница: - поликлиника - стационар 3. Латненская больница рабочего поселка: - поликлиника - стационар Таловское ТМО: 1. Таловская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Таловская стоматологическая поликлиника 3. Абрамовская участковая больница: - поликлиника - стационар 4. Чигольская участковая больница: - поликлиника - стационар Терновское ТМО: 1. Терновская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Козловская участковая больница: - поликлиника - стационар 3. Народненская участковая больница: - поликлиника - стационар Хохольское ТМО: 1. Хохольская ЦРБ: - поликлиника - стационар 2. Гремяченская районная больница: - поликлиника - стационар Эртильское ТМО: 1. Эртильская ЦРБ: - поликлиника - стационар САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЛПУ РАЙОНОВ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Калачеевская стоматологическая поликлиника 2. Россошанская стоматологическая поликлиника Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
