Постановление администрации Воронежской области от 28.01.2005 № 58

                       



                 Администрация Воронежской области

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                                   Утратилo силу - Постановление
                                 правительства Воронежской области
                                       от 27.05.2011 г. N 447

                                                               
    от 28.01.2005  № 58   
                                                        
                                                                                 
          Об обязательном медицинском страховании граждан


    (В редакции Постановлений администрации Воронежской области
   от 21.07.2006 г. N 601; от 14.06.2007 г. N 541; Постановлений
     правительства Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116;
                      от 17.11.2010 г. N 979)
                                                
                                 
    В связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 
122-ФЗ  "О  внесении  изменений  в  законодательные акты Российской 
Федерации  и  признании  утратившими силу некоторых законодательных 
актов  Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов 
"О  внесении  изменений  и дополнений в Федеральный закон "Об общих 
принципах    организации   законодательных   (представительных)   и   
исполнительных  органов государственной власти субъектов Российской 
Федерации"    и    "Об   общих   принципах   организации   местного   
самоуправления   в   Российской   Федерации".
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)     
    В   целях   установления   порядка   взаимодействия   субъектов   
страхования,  обеспечения  необходимыми лекарственными средствами в 
процессе финансирования предоставляемых отдельным группам населения 
мер  социальной  поддержки  в  сфере  лекарственного  обеспечения и 
совершенствования   нормативно-правовой   базы   с   учетом   опыта   
функционирования  системы обязательного медицинского страхования на 
территории Воронежской области

                      П О С Т А Н О В Л Я Ю:
                                                                                 
    1.  Утвердить  правила  обязательного  медицинского страхования 
Воронежской области согласно приложению.
    2.    (Утратил  силу  - Постановление правительства Воронежской
области от 17.11.2010 г. N 979)
     3.  Признать  утратившим силу п./п.1.1.-1.4.; п./п.1.6. пункта
1;  пункты  2-5  постановления администрации Воронежской области от
12.03.1996  г. № 272 «Об очередных мерах по реализации Закона РФ «О
медицинском  страховании  граждан  в  РФ» на территории Воронежской
области»   и  абзацы  2,  5  пункта  1;  пункты  3-5  постановления
администрации  Воронежской  области  от  02.09.1997  г.  N  921  «О
внесении  изменений  и  дополнений  в  постановление  администрации
области  от  12.03.1996  г. № 272 «Об очередных мерах по реализации
Закона  РФ  «О  медицинском страховании граждан в РФ» на территории
Воронежской области».
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)
    4. Настоящее постановление вступает в силу по истечении 10 дней 
с  момента  его  официального  опубликования  и распространяется на 
правоотношения,  возникшие  с  01.01.2005  года.      
    5.  Контроль  за выполнением настоящего постановления возложить 
на   заместителя   главы   администрации   Воронежской  области  по  
социальной политике Савинкова Ю.А.
                                                                                 
                                                                                 
    
Исполняющий обязанности                                                      
главы администрации области                  С. Наумов                                       
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                 
Приложение                                                                   
к постановлению администрации                                                
области от 28.01.2005 № 58                                                 
     (В  редакции  Постановлений  правительства Воронежской области
от 20.02.2009 г. N 116; от 17.11.2010 г. N 979)                                      
                                                                                 
                              ПРАВИЛА
   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ
                        ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                                                 
                                                                                 
                        1. Общие положения
                                                                                 
     1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на
территории  Воронежской  области  (далее  - Правила) разработаны на
основании  Закона  Российской  Федерации  от  28.06.91  № 1499-1 «О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации (Ведомости
Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации,
04.07.91,  №  27, ст. 920); в соответствии с Федеральным законом от
16.07.99   №   165-ФЗ   «Об   основах   обязательного   социального
страхования»   (Собрание   законодательства  Российской  Федерации,
19.07.99, № 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ
«О  государственной  социальной  помощи» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 19.07.99, № 29, ст. 3699), Законом Российской
Федерации  от  27.11.92  № 4015-1 «Об организации страхового дела в
Российской   Федерации»  (Ведомости  Совета  народных  депутатов  и
Верховного  Совета  Российской  Федерации,  14.10.93,  № 2, ст. 56;
Российская  газета,  04.01.1998,  №  1;  Собрание  законодательства
Российской   Федерации,   22.11.1999,  №  47,  ст.  5622;  Собрание
законодательства  Российской Федерации, 25.03.2002, № 12, ст. 1093;
Собрание  законодательства  Российской Федерации, 06.05.2002, № 18,
ст.   1721;   Собрание   законодательства   Российской   Федерации,
15.12.2003,  №  18,  ст. 4855; Собрание законодательства Российской
Федерации,   26.07.2004,   №  30,  ст.  3085),  Типовыми  правилами
обязательного   медицинского   страхования  граждан,  утвержденными
Федеральным   фондом  ОМС  от  03.10.2003  №  3856/30-3/и,  другими
нормативными  правовыми  актами,  регулирующими отношения в системе
обязательного медицинского страхования граждан.
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)
    1.2.   Настоящие   Правила   регулируют   отношения  в  системе  
обязательного  медицинского  страхования  Воронежской  области.   
     1.3.   Гражданам   Российской   Федерации   в  соответствии  с
законодательством гарантируются предоставление медицинской помощи и
ее  оплата  через  систему обязательного медицинского страхования в
объеме  и на условиях действующей на территории субъекта Российской
Федерации   территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования. (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)
    В   рамках   базовой   программы   обязательного   медицинского   
страхования  предоставляется  дополнительная бесплатная медицинская 
помощь,   включающая   обеспечение   отдельных   категорий  граждан  
необходимыми  лекарственными  средствами  в соответствии с главой 2 
Федерального  закона  «О  государственной  социальной  помощи.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541)      
    Территориальная     программа     обязательного    медицинского    
страхования   (далее  -  территориальная  программа  ОМС)  является  
составной частью Территориальной программы государственных гарантий 
оказания  гражданам  бесплатной  медицинской  помощи  на территории 
Воронежской  области  на  соответствующий  год,  разрабатываемой  и  
утверждаемой  органами  государственной власти Воронежской области. 
    Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов 
медицинской  помощи,  финансируемых  за  счет средств обязательного 
медицинского    страхования,   перечень   медицинских   учреждений,   
работающих   в   системе  обязательного  медицинского  страхования,  
условия  и  порядок  предоставления  медицинской  помощи  в  них.  
    1.4.    Субъектами   обязательного   медицинского   страхования   
выступают:    гражданин,    страхователь,   страховая   медицинская   
организация, медицинское учреждение.
    1.5.    Реализацию    государственной    политики   в   области   
обязательного  медицинского  страхования  на территории Воронежской 
области    обеспечивает    Территориальный    фонд    обязательного    
медицинского страхования Воронежской области.
                                                                                 
      2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
            медицинского страхования со страхователями
                                                                                 
     2.1.    Территориальный    фонд   обязательного   медицинского
страхования  Воронежской  области (далее - ТФОМС) осуществляет свою
деятельность   в   соответствии   с   законодательством  Российской
Федерации   и  Положением  о  территориальном  фонде  обязательного
медицинского  страхования,  утвержденным  Постановлением Верховного
Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541;   Постановления  правительства  Воронежской
области от 17.11.2010 г. N 979)
    2.2.  При  обязательном  медицинском страховании страхователями 
для  неработающих  граждан  являются  органы  исполнительной власти 
Воронежской области.
     Взносы  на  обязательное медицинское страхование неработающего
населения  в  ТФОМС  уплачиваются органами исполнительной власти за
счет  средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете на
соответствующий год и на плановый период.
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)
     2.3.    Страхователями   для   работающих   граждан   являются
организации,   физические   лица,   зарегистрированные  в  качестве
индивидуальных   предпринимателей,   частные  нотариусы,  адвокаты,
физические  лица,  заключившие  трудовые  договоры с работниками, а
также  выплачивающие  по  договорам  гражданско-правового характера
вознаграждения,  на  которые  в  соответствии  с  законодательством
Российской   Федерации   начисляются  налоги  в  части,  подлежащей
зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541)
    2.4.    ТФОМС   осуществляет   регистрацию   страхователей   по   
обязательному медицинскому страхованию.
   (Пункт   исключен   -  Постановление  правительства  Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)
                                                                                 
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
                                                                                 
    3.1.  В  соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации 
"О   медицинском   страховании  граждан  в  Российской  Федерации",  
Положением  о  страховых  медицинских  организациях, осуществляющих 
обязательное  медицинское  страхование, утвержденным Постановлением 
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 
1018   (Собрание   актов   Президента  и  Правительства  Российской  
Федерации,  01.11.93,  №  44,  ст.  4198),  страховыми медицинскими 
организациями,     осуществляющими     обязательное     медицинское     
страхование,   могут   выступать   юридические   лица,   являющиеся   
самостоятельными     хозяйствующими     субъектами     с     любыми     
предусмотренными  законодательством  Российской  Федерации  формами  
собственности,    обладающие    необходимым    для    осуществления    
медицинского   страхования   уставным   капиталом,  предусмотренным  
Законом  Российской  Федерации от 27.11.92 № 4015-1 «Об организации 
страхового  дела  в  Российской  Федерации»,  и  организующие  свою  
деятельность   по   обязательному   медицинскому   страхованию   на   
некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской 
Федерации.
    Страховые    медицинские    организации    осуществляют    свою    
деятельность   на   основании   лицензии,   получаемой  в  порядке,  
установленном законодательством Российской Федерации.
    3.2.   Взаимоотношения  страхователя  и  страховой  медицинской  
организации при обязательном медицинском страховании осуществляются 
на основании договора.
     3.3.  В  соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации
"О   медицинском   страховании   граждан  в  Российской  Федерации"
отношения  по  обязательному  медицинскому  страхованию  работающих
граждан   возникают  с  момента  заключения  гражданином  трудового
договора   с   работодателем,  зарегистрированным  в  установленном
порядке  в  качестве  налогоплательщика в территориальном налоговом
органе,   в   качестве   страхователя   в   территориальном   фонде
обязательного  медицинского  страхования,  и уплачивающим страховые
взносы  или  налог  в  части,  исчисляемой  и  уплачиваемой в фонды
обязательного    медицинского    страхования   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)  
    3.4.    Договор   страхования   предусматривает   обязательства   
страховой   медицинской   организации  при  наступлении  страхового  
случая.  Страховым  случаем  является  обращение  застрахованного в 
медицинское   учреждение  с  целью  получения  медицинской  помощи,  
предусмотренной     территориальной     программой    обязательного    
медицинского страхования.
    Максимальный  объем обязательств страховщика по индивидуальному 
риску  (стоимость  медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в 
течение   срока   действия   договора   обязательного  медицинского  
страхования  неработающих  граждан и периода страхования работающих 
граждан) не определяется.
                                                                             
      4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
   медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
                                                                             
    4.1.  ТФОМС  финансирует  страховую  медицинскую организацию на 
основании  договора  о  финансировании  обязательного  медицинского  
страхования,    заключаемого   ТФОМС   со   страховой   медицинской   
организацией.
     Финансирование    обязательного    медицинского    страхования
производится  в  объеме,  соответствующем  текущему  состоянию базы
данных    о    застрахованном    контингенте,    сформированной   и
поддерживаемой  в  актуальном  состоянии  в  порядке, установленном
ТФОМС,  по  дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в
соответствии  с  Порядком  определения дифференцированных подушевых
нормативов  на  обязательное  медицинское  страхование,  являющимся
приложением  1  к  Временному  порядку финансового взаимодействия и
расходования   средств   в   системе   обязательного   медицинского
страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541;   Постановления  правительства  Воронежской
области от 17.11.2010 г. N 979)
    ТФОМС  доводит  до  сведения  страховых медицинских организаций 
дифференцированные  подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их 
пересмотра и утверждения.
   (Абзац   исключен   -  Постановление  администрации  Воронежской
области от 14.06.2007 г. N 541)
    4.2.  Взаимоотношения  между  ТФОМС  и  страховой  медицинской  
организацией регулируются соответствующим договором.
    ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации 
(ее   филиалу)  в  заключении  договора  при  наличии  у  последней  
заключенных  договоров  обязательного  медицинского  страхования со 
страхователями,   договоров  на  оказание  лечебно-профилактической  
помощи     (медицинских     услуг),    обеспечивающих    реализацию    
территориальной  программы  ОМС  в  полном  объеме.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 21.07.2006 г. N 601)
    4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств 
для  оплаты  медицинской  помощи в рамках территориальной программы 
ОМС  она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном 
ТФОМС.
    При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка 
финансовых  средств  у  страховой медицинской организации на оплату 
предоставленной   застрахованным   медицинской  помощи  (неточность  
дифференцированных  нормативов,  повышенная  заболеваемость  и др.) 
ТФОМС  на  основании  соответствующего  решения возмещает страховой 
медицинской   организации   недостающие  средства  в  установленном  
порядке.
    4.4.  Страховые  медицинские организации, их филиалы в пределах 
переданных  им  полномочий, осуществляющие обязательное медицинское 
страхование на территории Воронежской области, отвечают перед ТФОМС 
за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров 
всеми  средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, 
предусмотренными  на  цели  обязательного медицинского страхования, 
другими    доходами,   связанными   с   проведением   обязательного   
медицинского  страхования,  в  том числе от инвестирования временно 
свободных  средств  резервов, и представляют необходимую информацию 
ТФОМС.
     Формы    статистической   отчетности   страховых   медицинских
организаций     по     обязательному    медицинскому    страхованию
разрабатываются в установленном порядке. (В  редакции Постановления
правительства Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
     (Утратил   силу   -  Постановление  правительства  Воронежской
области от 17.11.2010 г. N 979)
     Страховые   медицинские   организации   представляют  в  ТФОМС
информацию,   позволяющую   осуществлять   контроль  за  целевым  и
рациональным   расходованием  денежных  средств,  в  порядке  и  на
условиях,  предусмотренных договором ТФОМС со страховой медицинской
организацией.
     (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской области
от 17.11.2010 г. N 979)
    4.5.  ТФОМС  обязан  полностью  и своевременно в соответствии с 
договором  со  страховой медицинской организацией финансировать ее. 
    ТФОМС  сообщает  в страховую медицинскую организацию о неуплате 
страхователями  взносов  на  обязательное  медицинское  страхование  
неработающего   населения   и   одновременно   информирует   органы   
исполнительной   власти   и   прокуратуру   Воронежской  области  о  
неисполнении действующего законодательства.
    В   случае  неуплаты  страхователями  взносов  на  обязательное  
медицинское  страхование  ТФОМС  перечисляет  страховой медицинской 
организации   средства  обязательного  медицинского  страхования  в  
соответствии  с  дифференцированными подушевыми нормативами за счет 
имеющихся  резервов  в  течение  одного  месяца. По истечении этого 
срока  страховая  медицинская  организация  оплачивает  медицинскую  
помощь,  оказанную  застрахованным  в  полном объеме, за счет своих 
средств.
    За   просрочку   перечисления   ТФОМС   страховой   медицинской   
организации  средств на обязательное медицинское страхование или за 
неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном 
порядке  дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность 
перед   страховой   медицинской   организацией   в  соответствии  с  
договором.
     4.6.  Полученные  от  ТФОМС  по  дифференцированным  подушевым
нормативам    средства   обязательного   медицинского   страхования
страховые  медицинские  организации  в  соответствии с Положением о
страховых  медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное
медицинское   страхование,   утвержденным   Постановлением   Совета
Министров  - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018,
используют  на  оплату  медицинских услуг, формирование резервов по
нормативам, установленным ТФОМС,с учетом рекомендаций ФОМС.      (В
редакции    Постановления    администрации    Воронежской   области
от 14.06.2007 г. N 541)
    Для  обеспечения  выполнения  принятых  обязательств  по оплате 
медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая 
медицинская  организация образует из полученных от ТФОМС средств, в 
порядке   и  на  условиях,  установленных  ТФОМС,  необходимые  для  
предстоящих  выплат  резервы  оплаты  медицинских  услуг и запасной 
резерв,    а    также   резерв   финансирования   предупредительных   
мероприятий.
    4.7.  ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций 
единые  нормативы  финансовых  резервов  в  процентах  к финансовым 
средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского 
страхования.  При  этом  сумма средств в запасном резерве не должна 
превышать     одномесячного,    а    в    резерве    финансирования    
предупредительных  мероприятий  -  двухнедельного запаса средств на 
оплату  медицинской  помощи в объеме территориальной программы ОМС. 
    4.8.  ТФОМС  устанавливает порядок формирования и использования 
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 
    4.8.1.   В   резерв   оплаты   медицинских  услуг  направляются  
финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией 
для  оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам 
(как  остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в 
текущем периоде).
    Средства  резерва  оплаты  медицинских  услуг предназначены для 
оплаты  в течение действия договоров страхования медицинских услуг, 
оказанных   застрахованным   гражданам   в  объеме  и  на  условиях  
территориальной программы ОМС.
    4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные 
на   финансирование   территориальной  программы  ОМС,  формируемые  
страховой   медицинской   организацией  для  возмещения  превышения  
расходов    на    оплату    медицинских   услуг   над   средствами,   
предназначенными на эти цели.
    Средства  запасного  резерва  могут быть использованы только на 
оплату   медицинской   помощи   застрахованным   по   обязательному   
медицинскому страхованию.
    4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по 
территориальной  программе  ОМС  направляются средства, формируемые 
страховой  медицинской  организацией для финансирования мероприятий 
по  снижению  заболеваемости  среди  граждан  и других мероприятий, 
способствующих  снижению  затрат  на  осуществление территориальной 
программы  ОМС  при  улучшении  доступности  и качества медицинских 
услуг  и  повышению  эффективности использования финансовых средств 
медицинскими учреждениями.
    Конкретные  направления  использования  резерва  финансирования  
предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию 
со страховыми медицинскими организациями.
    4.9.  В  случае  прекращения,  в том числе досрочного, договора 
ТФОМС  со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 
дней   возвращает   ТФОМС   средства,  предназначенные  для  оплаты  
медицинских  услуг,  в  том числе средства сформированных резервов: 
оплаты  медицинских  услуг и запасного, оставшиеся после выполнения 
ею  в  полном  объеме  обязательств перед лечебно-профилактическими 
учреждениями  по  договорам  на предоставление медицинских услуг по 
обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства 
резерва финансирования предупредительных мероприятий.
    Возврат  средств резервов страховой медицинской организацией не 
осуществляется   в   случае   пролонгирования,  возобновления  либо  
заключения   нового   договора   ТФОМС   со  страховой  медицинской  
организацией.
    4.10.  Временно  свободные средства запасного резерва и резерва 
финансирования   предупредительных   мероприятий  по  обязательному  
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и 
инвестироваться  в  высоколиквидные  государственные ценные бумаги. 
    4.11.  Полученный  за  счет  инвестирования  временно свободных 
средств  доход  используется  на пополнение резервов и формирование 
доходов  страховой медицинской организации в порядке и на условиях, 
предусмотренных  Положением  о порядке формирования и использования 
страховых    резервов    в   страховой   медицинской   организации,   
осуществляющей  обязательное  медицинские страхование, утвержденным 
ТФОМС.
     4.12.   Средства,  полученные  в  виде  штрафов  по  договорам
обязательного  медицинского  страхования, используются сторонами на
выполнение  Территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования. (В  редакции  Постановления  правительства Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)
    4.13.  По  окончании  календарного года определяются финансовые 
результаты   проведения   обязательного   медицинского  страхования  
согласно  действующему  законодательству  Российской  Федерации.  
    4.14.  ТФОМС  осуществляет  контроль  за целевым и рациональным 
использованием  средств  обязательного  медицинского  страхования.  
     4.15.  При  выявлении  случаев  нецелевого  и  нерационального
использования   средств   обязательного   медицинского  страхования
страховыми медицинскими организациями. (В   редакции  Постановления
правительства Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор 
с   одновременным   обращением   в   орган,  выдавший  лицензию  на  
обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к 
ней соответствующих санкций.
    На   период   приостановления   действия   лицензии   страховой   
медицинской     организации     по     обязательному    страхованию    
Территориальный  фонд ОМС без ухудшения медицинского обслуживания и 
увеличения  объема  затрат  обеспечивает  проведение  обязательного  
медицинского   страхования   застрахованным   ею  гражданам  своими  
филиалами  или привлекает другие страховые медицинские организации. 
    В  случае  отсутствия у ТФОМС возможности достоверно установить 
страховщика    определенного    контингента    застрахованных   при   
перезаключении     или     наличии    оснований    для    признания    
недействительными  договоров  между  страхователем  и страховщиком, 
порядок  оплаты  медицинской  помощи,  оказанной данным гражданам в 
рамках   обязательного  медицинского  страхования,  устанавливается  
Фондом.
     4.16.   При  оказании  дополнительной  бесплатной  медицинской
помощи  отдельным  категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и
страховой  медицинской  организацией  осуществляются  на  основании
договора,   в   соответствии   с   которым   страховая  медицинская
организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541)
    Пункты  4.16.1-4.16.3(Исключены  -  Постановление правительства
Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
                                                                                 
 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских
                            организаций
                                                                                 
    5.1.  Медицинскую  помощь  в системе обязательного медицинского 
страхования    оказывают   медицинские   учреждения   любой   формы   
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
    Пункт  5.2(Исключен  -  Постановление правительства Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)
    5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания 
определенных   видов  медицинской  помощи,  использует  поступившие  
средства  в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи 
(медицинских  услуг)  по  территориальной программе ОМС по тарифам, 
принятым   в   рамках   тарифного   соглашения   по   обязательному   
медицинскому  страхованию  на  территории  Воронежской  области.  
     5.4.  Медицинские  учреждения  ведут  учет медицинской помощи,
оказанной   застрахованным,   и   представляют  ТФОМС  и  страховым
медицинским организациям необходимые сведения.
     (В  редакции  Постановления  администрации Воронежской области
от 14.06.2007 г. N 541;   Постановления  правительства  Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)
    5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и 
медицинским   учреждением   производятся  путем  оплаты  ею  счетов  
медицинского учреждения.
     Порядок  оплаты  медицинской  помощи,  виды  и  способы оплаты
медицинских услуг на территории Воронежской области разрабатываются
и    утверждаются    согласительной    комиссией,    состоящей   из
представителей   исполнительного   органа   государственной  власти
Воронежской     области    в    сфере    здравоохранения;    ТФОМС;
профессиональных   медицинских   ассоциаций;  ассоциаций  страховых
медицинских организаций. (В  редакции  Постановления  правительства
Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
     5.6.  При  оказании  на территории другого субъекта Российской
Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным   гражданам,  взаиморасчеты  между  территориальными
фондами   обязательного  медицинского  страхования  производятся  в
установленном порядке. (В   редакции   Постановления  правительства
Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
    5.7.  В  соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации 
"О   медицинском   страховании   граждан  в  Российской  Федерации"  
медицинские  учреждения  несут  ответственность за объем и качество 
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской 
помощи  застрахованной  стороне.  В  случае  нарушения  медицинским  
учреждением  условий  договора  страховая  медицинская  организация  
вправе  частично  или  полностью  не  возмещать затраты по оказанию 
медицинских услуг.
    5.8.  Страховая  медицинская  организация осуществляет контроль 
качества  медицинской  помощи,  предоставленной  застрахованным  по  
территориальной   программе   ОМС.  (В    редакции    Постановления
правительства Воронежской области от 20.02.2009 г. N 116)
                                                                                 
     6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
          страхования, права и обязанности застрахованных
                                                                                 
    6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О 
медицинском    страховании   граждан   в   Российской   Федерации",   
Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной 
постановлением  Правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41 
(«Российская  газета», 26.02.92, № 46), страховой медицинский полис 
обязательного   медицинского   страхования   является   документом,   
удостоверяющим  заключение  договора  по обязательному медицинскому 
страхованию  граждан,  имеющим  силу  на всей территории Российской 
Федерации,  а  также  на  территориях других государств, с которыми 
Российская  Федерация  имеет соглашения об обязательном медицинском 
страховании граждан.
    Страховой  медицинский  полис  выдается  страховой  медицинской  
организацией     в     порядке,     предусмотренном     действующим     
законодательством Российской Федерации.
    Страховой    медицинский    полис    находится   на   руках   у   
застрахованного.
    ТФОМС    принимает    меры   к   недопущению   случаев   выдачи   
застрахованному  гражданину  двух  и  более  страховых  медицинских  
полисов обязательного медицинского страхования.
    6.2.   При  обращении  за  медицинской  помощью  застрахованные  
представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского 
страхования.
    В    случае   необходимости   получения   медицинской   помощи   
застрахованным,   не   имеющим   возможности  предъявить  страховой  
медицинский   полис,  он  указывает  застраховавшую  его  страховую  
медицинскую   организацию   или   обращается  за  подтверждением  в  
страховую   медицинскую   организацию,   ТФОМС,   которые   обязаны   
подтвердить   медицинскому   учреждению  факт  страхования  данного  
гражданина. (В  редакции  Постановления  правительства  Воронежской
области от 20.02.2009 г. N 116)      
    6.3.   В  соответствии  с  Инструкцией  по  ведению  страхового  
медицинского   полиса,  утвержденной  постановлением  Правительства  
Российской  Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие 
граждане   при   изменении   постоянного  места  жительства  должны  
возвратить  полученный  ими  ранее  страховой  медицинский  полис с 
последующим  получением  другого полиса по новому месту жительства. 
    При  увольнении застрахованных работающих граждан администрация 
организации  обязана  получить у них выданные страховые медицинские 
полисы.
     Администрация   организации   (страхователь)   представляет  в
страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней после
увольнения  (принятия  на работу) граждан - списки уволенных (вновь
принятых) работников, полисы уволенных работников. (Дополнен      -
Постановление        правительства        Воронежской       области
от 20.02.2009 г. N 116)
    6.4.   Согласно  пункту  5  Инструкции  по  ведению  страхового  
медицинского  полиса,  пункту  20  Типового  договора обязательного 
медицинского   страхования   неработающих   граждан,  утвержденного  
Постановлением   Совета   Министров   -   Правительства  Российской  
Федерации   от   11.10.93   N  1018,  в  случае  утраты  страхового  
медицинского   полиса  обязательного  медицинского  страхования  по  
личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую 
медицинскую  организацию,  выдавшую  полис,  ему  выдается дубликат 
полиса за дополнительную плату.
    6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О 
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации" граждане 
Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, 
страховой  медицинской  организации, медицинскому учреждению, в том 
числе  на  материальное  возмещение причиненного по их вине ущерба.