Приложение
№ 3
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
В Комитет по здравоохранению
|
|
|
|
Регистрационный
номер
|
|
от
"___" ___________ 20__ г.
|
|
|
(Заполняется лицензирующим
органом)
|
|
|
на осуществление
лицензирования медицинской деятельности медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)
|
|
|
|
(Полное наименование
юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(адрес места нахождения
юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Идентификационный номер
налогоплательщика)
|
|
просит предоставить дубликат (копию)
лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной
|
|
|
|
(наименование лицензирующего
органа)
|
|
Номер
и дата регистрации лицензии
|
|
|
|
|
Руководитель
медицинской организации
|
|
(индивидуальный
предприниматель)
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
М.П.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
№ 4
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
В Комитет по здравоохранению
|
|
|
|
Регистрационный
номер
|
|
от
"___" ___________ 20__ г.
|
|
|
(Заполняется лицензирующим
органом)
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный
№
|
|
лицензии
от "___" ___________ 20__ г.
|
|
представленной
|
|
|
|
(Наименование лицензирующего
органа)
|
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия,
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и
данные документа, удостоверяющего его личность
|
|
|
2
|
Сокращенное
наименование юридического лица (в случае если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное
наименование юридического лица (в случае если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес
места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5
|
Государственный
регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
6
|
Данные
документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц
|
Выдан
___________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата
выдачи ____________________
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей
Адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового
индекса
|
Бланк:
серия ________ № _________
|
|
7
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
8
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
___________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк:
серия ________ № _________
|
|
9
|
Адреса
мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
10
|
Перечень
работ (услуг), по которым прекращается деятельность
|
|
|
11
|
Дата
фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
|
|
|
11-1
|
Контактный
телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае если
имеется)
|
|
|
12
|
Форма
получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
|
* На бумажном носителе в Комитете или
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* На бумажном носителе в МФЦ
*
В форме электронного документа
|
|
_______________
*
(Нужное указать).
|
|
Руководитель
медицинской организации
|
|
(индивидуальный
предприниматель)
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
М.П.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание.
Лицензиат,
имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или
направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее
чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида
деятельности (часть 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение
№ 5
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
В Комитет по здравоохранению
|
|
|
|
Регистрационный
номер
|
|
от
"___" ___________ 20__ г.
|
|
|
(Заполняется лицензирующим
органом)
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего его личность
|
|
|
2
|
Сокращенное
наименование
|
|
|
3
|
Адрес места нахождения юридического
лица;
адрес
места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
4
|
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица;
государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
|
5
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
6
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
|
|
7
|
Регистрационный
номер и дата предоставления лицензии, наименование лицензирующего органа
|
|
|
8
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и
перечень работ и услуг, составляющих деятельность
|
|
|
9
|
Дата
и срок приостановления деятельности
|
|
|
10
|
Основание
приостановления деятельности
|
|
|
11
|
Помер
телефона, адрес электронной почты
|
|
|
12
|
Форма
получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
*
В форме электронного документа
|
|
_______________
*
(Нужное указать).
|
|
Руководитель
медицинской организации
|
|
(индивидуальный
предприниматель)
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
М.П.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
М.П.
|
(Подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
№ 6
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
В Комитет по здравоохранению
|
|
|
|
Регистрационный
номер
|
|
от
"___" ___________ 20__ г.
|
|
|
(Заполняется лицензирующим
органом)
|
|
|
|
|
(Полное наименование заявителя)
|
|
|
|
Просим предоставить информацию
по вопросам лицензирования:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
М.П.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
№ 7
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
Руководителю
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя
лицензии/лицензиата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
об отказе в
предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
|
|
|
Комитет по здравоохранению рассмотрел
заявление и прилагаемые к нему документы от
"___"____________20__г., регистрационный номер __________,
|
|
|
|
(Организационно-правовая форма
юридического лица и полное наименование, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
о предоставлении (переоформлении)
лицензии на осуществление медицинской деятельности по адресу (адресам) места
осуществления деятельности
|
|
|
|
(Указать адрес (адреса) места
осуществления медицинской деятельности)
|
|
|
|
По
результатам рассмотрения заявления и прилагаемых к нему документов принято
решение об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на медицинскую
деятельность (приказ Комитета по здравоохранению от "___"
___________ 20__ г. № _____ и в соответствии с частью 6 статьи 14
Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон) уведомляем Вас
о принятии решения об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии.
|
|
|
|
Основания
отказа
|
|
|
|
(Указываются основания отказа в
соответствии с частями 6 и 7 статьи 14 и частями 7 и 9 статьи 18 Федерального
закона)
|
|
|
|
Одновременно сообщаем, что в
соответствии с пунктом 8 статьи 14 Федерального закона соискатель лицензии
(лицензиат) имеет право обжаловать отказ в предоставлении (переоформлении)
лицензии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
|
|
|
|
Председатель
|
|
Комитета
по здравоохранению
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
М.П.
|
|
Исполнитель
(ФИО, телефон)
|
Приложение
№ 8
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
Руководителю
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя
лицензии/лицензиата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о необходимости
устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих
документов при подаче соискателем лицензии (лицензиатом) заявления о
предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской
деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти)
|
|
|
|
|
|
В
соответствии с частью 8 ст.13 (частью 12 ст.18) Федерального закона от
04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", Положением о лицензировании медицинской деятельности (за
исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной
власти), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
16.04.2012 № 291, Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.12.2013 № 1070,
Комитетом по здравоохранению по заявлению
|
|
|
|
(наименование соискателя
лицензии/лицензиата)
|
|
о предоставлении (переоформлении)
лицензии на осуществление медицинской деятельности, (регистрационный
№ _____________ от "___" _________ 20__ г.) и прилагаемых к
нему документов установлено:
|
|
|
|
-
заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст.13 (частью 2 ст.18) Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности":
|
|
|
|
(указываются выявленные
нарушения)
|
|
|
|
-
документы, указанные в части 3 ст.13 (части 2 ст.18) Федерального закона от
04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", представлены не в полном объеме. Среди представленных
документов отсутствуют:
|
|
|
|
(указывается перечень
документов)
|
|
|
|
Комитет
по здравоохранению уведомляет о необходимости устранения выявленных нарушений
и (или) представления отсутствующих документов в тридцатидневный срок с
момента вручения настоящего уведомления.
В
случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) в тридцатидневный
срок надлежащим образом оформленного заявления на предоставление
(переоформление) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов представленное ранее заявление о предоставлении (переоформлении)
лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату соискателю лицензии
(лицензиату).
|
|
|
|
|
|
Председатель
|
|
Комитета
по здравоохранению
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Исполнитель
(ФИО, телефон)
|
Приложение
№ 9
к
Административному регламенту
Комитета
по здравоохранению
по
предоставлению государственной услуги
по
лицензированию медицинской
деятельности
медицинских организаций
(за
исключением медицинских организаций,
подведомственных
федеральным органам
исполнительной
власти)
|
|
|
|
|
Руководителю
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя
лицензии/лицензиата)
|
|
|
|
о прекращении
действия лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских
организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти)
|
|
|
|
В
соответствии со ст.20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
лицензировании медицинской деятельности (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти), утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291,
Положением о Комитете по здравоохранению, утвержденным постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от
27.12.2013 № 1070, и заявлением лицензиата о прекращении действия
лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
|
(наименование лицензиата)
|
|
от "__" ________ 20_ года регистрационный № ________ и приказом Комитета по
здравоохранению от "___"_________20__ года № _____прекратить с "__"_________20_ года
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности
№ _______________ от ____, предоставленной Комитетом по здравоохранению
|
|
наименование
юридического лица:
|
|
|
|
|
адрес
места нахождения юридического лица:
|
|
|
|
|
ОГРП
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
|
|
Перечень
видов работ (услуг), прекращаемых в составе медицинской деятельности:
|
|
|
|
|
|
Председатель
|
|
Комитета
по здравоохранению
|
|
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Исполнитель
(ФИО, телефон)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
