Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 № 100-пг

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 Перечень

выполняемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Выполняемые работы (услуги)

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"				20		г.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения

о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо о новых работах (услугах),

 которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Адрес места осуществления медицинской деятельности, указанные в лицензии*	Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанные в лицензии*	Перечень новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
_______________ * (Нужное указать).

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"			20		г.

Примечание.

Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения

о праве собственности (оперативного управлении)

на недвижимое имущество

Документы -основания права	Субъект права	Вид права	Объект права	Кадастровый номер	Существующие обременения	Описание права

Примечание.

Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

 Сведения

о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком

на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ	Номер регистрации	Адрес арендуемого помещения	Наименование арендодателя	Наименовние арендатора	Срок аренды

Примечание.

Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более.

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"			20		г.

Принятое сокращение.

УФРС - Управление федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий,  строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица	Место осуществления медицинской деятельности	Дата выдачи санитарно-эпидемиоло- гического заключения	Номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно- эпидемио- логического заключения	Наименование территориального органа, выдавшего санитарно- эпидемио- логическое заключение	Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"			20		г.

Примечание.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения

заявленных работ (услуг)*

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Название медицинского изделия	Номер регистрационного удостоверения	Дата регистрации, срок действия

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"			20		г.

Примечание.

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения

о прекращении работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*

№ п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"				20		г.

Примечание.

* Заполняется при намерении лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии, или прекращении выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер		от "___" ___________ 20__ г.
	(Заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(Наименование лицензиата)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

1. В связи

(нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4	Доверенность

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;

в случае прекращения работ (услуг) по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, по заявлению лицензиата.

№ п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
7	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)**
8	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
9	Сведения (или реквизиты документа) об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии**
10	Доверенность

Примечания:

* Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии		должностное лицо
		лицензирующего органа
(Должность, Ф.И.О., подпись)		(Должность, Ф.И.О., подпись)
		Дата
М.П.		Входящий №
		Количество листов