Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 16.12.2016 № 100-пг

Примечание.

Заполняются в случае, если права на недвижимое имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

 Сведения

о договоре аренды (субаренды) недвижимого имущества сроком

на один год и более

Дата регистрации в УФРС, регистрационный округ	Номер регистрации	Адрес арендуемого помещения	Наименование арендодателя	Наименование арендатора	Срок аренды

Примечание.

Заполняются в случае, если договор аренды (субаренды) на недвижимое имущество заключен на один год и более.

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"			20		г.

Принятое сокращение.

УФРС - управление федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Санкт-Петербургу.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Сведения

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий,

строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинской организации заявителя, место нахождения юридического лица	Место осуществления медицинской деятельности	Дата выдачи санитарно- эпидемиоло- гического заключения	Номер санитарно- эпидемиологического заключения, номер бланка санитарно-эпидемиоло- гического заключения	Наименование территориального органа, выдавшего санитарно- эпидемиоло- гическое заключение	Перечень работ (услуг)

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

 Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

(Наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Номер регистрационного удостоверения

Дата регистрации, срок действия

Руководитель медицинской организации

(индивидуальный предприниматель)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер		от "___" ___________ 20__ г.
	(Заполняется лицензирующим органом)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
(Название соискателя лицензии)

представил в Лицензионное управление Комитета по здравоохранению нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

№ п/п	Название документов	Количество листов
1	2	3
2	Заявление о предоставлении лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)**
6	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)**
7	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее пяти лет*; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), а также наличие стажа работы по специальности не менее пяти лет при наличии высшего медицинского образования*; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее пяти лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее трех лет - при наличии среднего медицинского образования*
8	Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
9	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии**
11	Доверенность

Примечания:

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Заявитель вправе представить указанные документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе.

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии		должностное лицо
		лицензирующего органа
(Должность, Ф.И.О., подпись)		(Должность, Ф.И.О., подпись)
		Дата
М.П.		Входящий №
		Количество листов

Приложение № 2

к Административному регламенту

Комитета по здравоохранению

по предоставлению государственной услуги

по лицензированию медицинской

деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)

В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер		от "___" ___________ 20__ г.
	(Заполняется лицензирующим органом)

Заявление о переоформлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам исполнительной власти)

Регистрационный №		лицензии от "___" ___________ 20__ г.
	представленной
(Наименование лицензирующего органа)

1. В связи

(Нужное указать)

с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

с реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

с изменением наименования юридического лица;

с изменением места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя);

с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

с изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1	2	3	4
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (дополнительно указать почтовый индекс). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № __________________ Адрес ______________	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № __________________ Адрес ______________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан ___________________________________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия _____________________ № _______________________________ Адрес ___________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № __________________ Адрес ______________	Выдан ______________ (Наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № __________________ Адрес ______________
10	Сведения о документе, на основании которого произошли изменения в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	__________________________________________ (Орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________
11	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
12	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты (в случае если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * На бумажном носителе в МФЦ * В форме электронного документа
_______________ * (Нужное указать).

2. В связи

(Нужное указать)

с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

с намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности;

с прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Адрес места осуществления медицинской деятельности
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер регистрации индивидуального предпринимателя
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)** Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности***
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность**** Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности***
10	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии**** Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии***
11	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе в Комитете или заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * На бумажном носителе в МФЦ * В форме электронного документа
12	Контактный телефон, факс лицензиата (в случае если имеется)
13	Адрес электронной почты лицензиата (в случае если имеется)
* (Нужное указать). ** С намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии. *** С намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. **** С прекращением работ (услуг) по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии по заявлению лицензиата.

в лице представителя лицензиата			,
		(Ф.И.О., должность руководителя медицинской организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании			,
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель медицинской организации
(индивидуальный предприниматель)
	(Подпись)					(Расшифровка подписи)
						М.П.
		"			"				20		г.