Постановление Правительства Вологодской области от 05.09.2016 № 801

Настоящим подтверждаю, что_________________________________

 (наименование заявителя)

на дату подачи настоящего заявления в автономное учреждение Вологодской области в сфере поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства «Бизнес-инкубатор» (далее - АУ ВО «Бизнес-инкубатор»):

1) являюсь субъектом малого предпринимательства (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем – нужное подчеркнуть), осуществляю деятельность (указать вид деятельности в соответствии с ОКВЭД) ______________________ на территории (указать муниципальное образование и субъект Российской Федерации)_________________________

______________________________________;

2) не являюсь субъектом малого предпринимательства, указанным в частях 3, 4, 5 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»;

3) не возбуждено производство по делу о несостоятельности (банкротстве), не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации в установленном законом порядке;

4) не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды по налогам и иным обязательным платежам;

5) сведения о лицензии (пункт заполняется в случае, если заявитель фактически осуществляет деятельность, подлежащую лицензированию):

дата выдачи лицензии
номер лицензии
наименование органа, выдавшего лицензию
срок действия лицензии
статус лицензии на дату обращения (действующая/действие лицензии приостановлено/прекращено/аннулировано/ переоформление лицензии) (нужное выбрать)

6) сведения о переданном праве использования объекта интеллектуальной собственности при заключении договора коммерческой концессии (пункт заполняется при наличии заключенного заявителем договора коммерческой концессии):

наименование объекта интеллектуальной собственности, права на использование которого переданы заявителю в соответствии с договором коммерческой концессии (товарный знак, знак обслуживания, изобретение, полезная модель, промышленный образец и т.п.)
регистрационный номер объекта интеллектуальной собственности в реестре Роспатента
дата регистрации объекта интеллектуальной собственности

7) мною не подано заявление о предоставлении субсидии на возмещение субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на приобретение оборудования в соответствии с государственной программой «Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Вологодской области на 2013-2016 годы», утвержденной постановлением Правительства области от 3 октября 2012 года № 1156, на возмещение части затрат на приобретение оборудования, указанного в данном заявлении и прилагаемом бизнес-проекте.

Сведения о заявителе:

1.	Распределение долей между участниками (учредителями) юридического лица – заявителя: - фамилия, имя, отчество каждого учредителя (участника) юридического лица;  - фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица; - размер доли в уставном капитале юридического лица в отношении каждого из учредителей
2.	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица; наименование учредительного документа, на основании которого действует руководитель юридического лица; Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя / главы крестьянского (фермерского) хозяйства, документ, на основании которого он действует (наименование документа, его номер, кем и когда выдан)
3.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
4.	Почтовый адрес (с указанием индекса)
5.	Контактный телефон, факс заявителя (указывается при наличии)
6.	Адрес электронной почты
7.	Способ информирования в рамках конкурсного отбора (почта, факс, электронная почта) (нужное выбрать)
8.	Банковские реквизиты для перечисления грантовой поддержки:
8.1.	ИНН/КПП заявителя
8.2.	Банковский счет заявителя, открытый в кредитной организации
8.3.	Наименовании кредитной организации, адрес ее нахождения
8.4.	Корреспондентский счет
8.5.	БИК
9.	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Сведения об отнесении заявителя к приоритетной целевой группе*: (*юридическое лицо - заявитель считается отнесенным к приоритетной целевой группе при условии, если в его в уставном капитале доля, принадлежащая физическим лицам, указанным в пунктах 1-6 настоящего раздела заявления, составляет более 50%):

1) зарегистрированные безработные: ____________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О. физического лица, дата его рождения, место рождения, с какого времени являлся безработным, орган (учреждение), в котором состоял на учете в качестве безработного)

2) работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников)

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения, место рождения, наименование предприятия, его юридический адрес)

3) жители монопрофильных муниципальных образований (моногородов), работники градообразующих предприятий_______________

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения, место рождения, наименование предприятия, его юридический адрес)

4) военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации ____________________________

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются реквизиты военного билета, Ф.И.О., дата рождения, место рождения)

5) молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей-инвалидов

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О., дата рождения, место рождения супруга, каждого из детей)

6) физические лица в возрасте до 30 лет (включительно)____________

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются Ф.И.О. и дата рождения заявителя)

7) субъекты малого предпринимательства, относящиеся к субъектам социального предпринимательства ___________________________________

_________________________________________________________________;

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются виды деятельности заявителя в рамках социального предпринимательства в соответствии с ОКВЭД)

8) субъекты малого предпринимательства, осуществляющие деятельность в области народно-художественных промыслов, ремесленной деятельности, сельского и экологического туризма _____________________

_________________________________________________________________.

(нет/да. Если да, то дополнительно указываются виды деятельности заявителя в рамках данных видов деятельности в соответствии с ОКВЭД)

Все сведения, указанные мною в документах в составе конкурсной заявки, являются достоверными.

Приложение:

опись прилагаемых документов, включенных в конкурсную заявку, на __ л.;

конкурсная заявка на ___ л.

Подпись законного представителя заявителя

либо подпись заявителя

 ________________________________________

 (расшифровка должности, фамилии, имени, отчества подписанта)

«___»__________ 20__ года М.П. (при наличии)

Заполняется АУ ВО «Бизнес-инкубатор»

Дата регистрации заявления______________________________

Номер регистрации заявления____________________________

_____________________________

 (подпись, расшифровка подписи)

Приложение 2

к Порядку

Форма

БИЗНЕС-ПРОЕКТ[1]

__________________________

(название проекта)

1. Резюме проекта

(краткая информация бизнес-проекта)

1.	Наименование (для заявителей – юридических лиц); фамилия, имя отчество (для заявителей – индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств)
2.	Юридический адрес (адрес регистрации) заявителя
3.	Фактическое место осуществления предпринимательской деятельности заявителя, на развитие которой планируется использование грантовой поддержки (указать адрес)
4.	Суть бизнес-проекта (кратко сформулированное основное направление планируемой или осуществляемой деятельности заявителя)
5.	Вид экономической деятельности, на который планируется направить грантовую поддержку (указывается один вид деятельности в соответствии с выпиской из ЕГРИП/ЮЛ)
6.	Система налогообложения (указать все системы)

[1] Обязательно подробное описание каждой позиции каждого пункта бизнес-проекта. В случае отсутствия каких-либо сведений, данная информация должна быть отражена в бизнес-проекте. При неполном заполнении заявителем бизнес-проекта, бизнес-проект считается оформленным ненадлежащим образом.

2. Описание бизнес-проекта

2.1. Суть бизнес-проекта: описание направления запланированной или осуществляемой предпринимательской деятельности, опыт работы в данной области, срок ведения предпринимательской деятельности по данному направлению, текущее состояние проекта (начат ли выпуск товаров, работ, услуг (если нет, то почему).

2.2. Получение разрешений (лицензии, допуск) на право выпуска продукции (выполнения работ, оказания услуг), защищенность продукции патентами и товарными знаками:

Наличие разрешенных видов деятельности (указать вид деятельности и перечень мероприятий, связанных с лицензированием, допуском к работам, услугам)
Защищенность продукции патентами и товарными знаками

2.3. Материально-технические ресурсы, необходимые для производства товаров (работ, услуг):

2.3.1 наличие офисных, складских и производственных помещений, земельных участков для осуществления предпринимательской деятельности (их характеристика):

№ п/п	Наименование показателя	Описание показателя
1.	Наличие помещения для реализации бизнес-проекта, его площадь, этажность
2.	Наличие земельного участка для реализации бизнес-проекта, его площадь
3.	Состояние помещения для реализации бизнес-проекта: потребность помещения в текущем либо капитальном ремонте; наличие инженерно-коммуникационных сетей в помещении (электричество, отопление, водоснабжение, водоотведение, газ); наличие складских помещений
4.	Правовое основание приобретения помещения, земельного участка (нужное выбрать и описать):
4.1.	Наличие в собственности заявителя помещения, земельного участка (здания) для реализации бизнес-проекта
4.2.	Наличие у заявителя в аренде помещения, земельного участка для реализации бизнес-проекта, срок действия аренды, наименование, адрес, ИНН собственника арендуемого помещения
4.3.	Наличие у заявителя в безвозмездном пользовании (ссуде) помещения, земельного участка для реализации бизнес-проекта, срок действия ссуды, собственник помещения, предоставленного заявителю на праве безвозмездного пользования

2.3.2 имеющиеся у заявителя в наличии основные средства (оборудование, инструменты, мебель и др.), нематериальные активы (описать наименование, количество единиц, их целевое назначение);

2.3.3 имеющиеся у заявителя в наличии запасы сырья и материалов, комплектующие и т.д.;

2.3.4 планируемые к приобретению основные средства (земля, здания, производственные сооружения, оборудование, инструменты и т.д.), запасы сырья и материалов, комплектующие и т.д.

2.4. Характеристика производимых и (или) планируемых к производству видов товаров (работ, услуг):

- перечень и характеристика свойств товаров (работ, услуг);

- функциональное назначение товаров (работ, услуг), для каких целей они предназначены;

- область применения товаров (работ, услуг);

- конкурентные преимущества товаров (работ, услуг), перечень основных (потенциальных) конкурентов:

№ п/п	Наименование конкурента	Местонахождение конкурента
1.
2.

2.5. Укажите основных существующих и (или) потенциальных потребителей товаров (работ, услуг):

- описание категорий потребителей, для которых будет предназначена выпускаемая продукция (работы, услуги), при наличии существующих потребителей товаров (работ, услуг) указать наименование юридических лиц, количество физических лиц;

 - географические пределы сбыта продукции, оказания услуг (район, город, регион, страна).

3. Производственный план

3.1. Опишите технологический процесс производства товаров (работ, услуг):

- как производиться и (или) планируется производить товары (работы, услуги));

- каким образом осуществляется и (или) будет осуществляться сбыт товаров (работ, услуг).

Выпуск товаров (работ, услуг)

Таблица 1

Виды товаров (работ, услуг)	Ед. изм.	Объем товаров (работ, услуг)[2]
		20__ год, предшествующий году получения грантовой поддержки (при осуществлении деятельности)		20__ год, получения грантовой поддержки		20__ год, первый год после получения грантовой поддержки		20__ год, второй год после получения грантовой поддержки
1.
…
		Средняя цена единицы товаров (работ, услуг)
1.
…
		Выручка от реализованных товаров (работ, услуг)[3]
1.
…
ВСЕГО выручка от реализованных товаров (работ, услуг)

В случае осуществления выпуска продукции (работ, услуг) отразить перечень, объем выпуска и размер выручки по уже производимым товарам (выполняемым работам, предоставляемым услугам) на момент обращения.

[2] Указывается в натуральном выражении.

[3] Указывается в денежном выражении, рассчитывается как произведение объема произведенных и реализованных товаров (работ, услуг) на среднюю цену единицы товаров (работ, услуг).

4. Направления использования грантовой поддержки:

Таблица 2

№ п/п	Перечень направлений использования грантовой поддержки	Объем финансирова-ния, руб. коп.
1	2	3
1.	На возмещение расходов, связанных с началом предпринимательской деятельности:
1.1	связанные с государственной регистрацией заявителя в налоговом органе в качестве субъекта предпринимательской деятельности: расходы по уплате госпошлины за государственную регистрацию заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц либо в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей; нотариальные расходы, связанные с его государственной регистрацией в качестве субъекта предпринимательской деятельности; расходы по открытию банковского счета в кредитной организации с целью последующего осуществления предпринимательской деятельности
1.2	связанные с началом осуществления предпринимательской деятельности: расходы за выдачу лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности;  на приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить)
1.3	связанные с выплатой паушального взноса при франшизе (выплата вознаграждения правообладателю по договору коммерческой концессии в форме первоначального единовременного фиксированного платежа)
1.4	связанные с приобретением в собственность основных средств (за исключением легковых автомобилей): недвижимого имущества, иных основных средств (перечислить)
ВСЕГО
2.	На финансовое обеспечение затрат:
2.1	связанные с приобретением основных средств в собственность заявителя: затраты на приобретение недвижимого имущества, иных новых основных средств (за исключением легковых автомобилей), в том числе при заключении договора коммерческой концессии (перечислить); выплат по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)
2.2	связанные с выдачей лицензии, иных разрешений, необходимых для осуществления предпринимательской деятельности
2.3	приобретение сырья, материалов, нематериальных активов (перечислить)
ВСЕГО:
ИТОГО:

В таблице указываются только те направления использования грантовой поддержки, которые необходимы для реализации бизнес-проекта.

Приведенный в таблице перечень направлений использования грантовой поддержки является закрытым в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления грантовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного дела.

5. Финансовый план

Таблица 3

№ п/п	Показатель	20__ год, пред-шествую-щий году получения грантовой поддержки (при осу-ществлении деятельнос-ти)	20__ год, получе-ния гранто-вой под-держки	20__ год, первый год после получе-ния гранто-вой под-держки	20__ год, второй год после получе-ния гранто-вой под-держки
1.	Доходы, всего тыс. руб. (п.1.1.+п.1.2.+п.1.3.): в том числе:
1.1	- объем выручки от реализации товаров (работ, услуг) (всего табл. 1)
1.2	- планируемые средства грантовой поддержки
1.3	- прочие доходы (перечислить)
2.	Расходы на реализацию бизнес-проекта, тыс. руб. перечислить:
3.	Объем налоговых отчислений в бюджеты и внебюджетные фонды всех уровней, тыс. руб. (всего таблица 4)
4.	Чистая прибыль по бизнес-проекту, тыс. руб. (п. 1 - п. 2 - п. 3)
5.	Рентабельность проекта, % (п. 4 / (п. 2 + п. 3)) x 100

6. Бюджет налоговых платежей

(данные с расчетами по предполагаемым налоговым и прочим обязательным платежам по всем видам деятельности заявителя)[5]:

Таблица 4

Наименование налога (сбора), страховых отчислений в бюджет и внебюджетные фонды всех уровней	Сумма (в руб.)
	20__ год, предшествующий году получения субсидии (при осуществлении деятельности)	20__ год получения субсидии	20__ год, первый год после года получения субсидии	20__ год, второй год после года получения субсидии
ИТОГО: