Кодекс Чукотского автономного округа от 24.12.1998 № 46-ОЗ

+----+-------------+----------------+----------------+-------------+----------+
¦5   ¦Гаражи:      ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦1)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦2)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦3)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
+----+-------------+----------------+----------------+-------------+----------+
¦6   ¦Иное         ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦недвижимое   ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦имущество:   ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦1)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦2)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
¦    ¦3)           ¦                ¦                ¦             ¦          ¦
L----+-------------+----------------+----------------+-------------+-----------

--------------------------------
<*> Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование,
приватизация  и  другие),  а  также  реквизиты (дата, номер) соответствующего
 договора или акта.
<**> Указывается вид собственности  (личная, общая), для совместной собствен-
ности  указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности кото-
рых  находится  имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о
котором заполняются сведения.
<***> Указывается вид земельного  участка  (пая,  доли) - под  индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

                           3.2. Транспортные средства

-----T--------------------------T--------------T-----------------T-------------¬
¦ N  ¦Вид и марка транспортного¦  Основание    ¦       Вид       ¦    Место    ¦
¦п/п ¦        средства         ¦приобретения<*>¦собственности<**>¦ регистрации ¦
+----+-------------------------+---------------+-----------------+-------------+
¦ 1  ¦            2            ¦       3       ¦        4        ¦      5      ¦
+----+-------------------------+---------------+-----------------+-------------+
¦1   ¦Автомобили легковые:     ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦1)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦2)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
+----+-------------------------+---------------+-----------------+-------------+
¦2   ¦Автомобили грузовые:     ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦1)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦2)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
+----+-------------------------+---------------+-----------------+-------------+
¦3   ¦Автоприцепы:             ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦1)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦2)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
+----+-------------------------+---------------+-----------------+-------------+
¦4   ¦Иные транспортные        ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦средства<***>            ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦1)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
¦    ¦2)                       ¦               ¦                 ¦             ¦
L----+-------------------------+---------------+-----------------+--------------

--------------------------------
<*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование,
приватизация  и  другие),  а  также  реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
<**> Указывается вид собственности  (личная, общая), для совместной собствен-
ности  указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности кото-
рых  находится  имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о
котором заполняются Сведения.
<***> К  иным  транспортным  средствам  относятся  мототранспортные средства,
водный транспорт, воздушный транспорт и др.

                        4. Сведения об обязательствах

         4.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

-----T----------T------------T-------------T---------------T----------T--------¬
¦ N  ¦   Вид    ¦Собственник ¦ Вид и срок  ¦   Основание   ¦  Место   ¦Площадь ¦
¦п/п ¦имущества ¦ имущества  ¦ пользования ¦  пользования  ¦нахождения¦(кв.м.) ¦
¦    ¦   <*>    ¦            ¦    <**>     ¦     <***>     ¦ (адрес)  ¦        ¦
+----+----------+------------+-------------+---------------+----------+--------+
¦ 1  ¦    2     ¦     3      ¦      4      ¦       5       ¦    6     ¦   7    ¦
+----+----------+------------+-------------+---------------+----------+--------+
¦    ¦          ¦            ¦             ¦               ¦          ¦        ¦
+----+----------+------------+-------------+---------------+----------+--------+
¦    ¦          ¦            ¦             ¦               ¦          ¦        ¦
L----+----------+------------+-------------+---------------+----------+---------

                       4.2. Прочие обязательства<****>

-----T-----------T----------T-----------T------------T-----------T------------¬
¦ N  ¦Содержание ¦ Кредитор ¦ Основание ¦   Сумма    ¦   Срок    ¦  Условия   ¦
¦п/п ¦обязательс-¦(должник) ¦возникнове-¦обязательс- ¦обязательс-¦обязательс- ¦
¦    ¦    тва    ¦ <******> ¦    ния    ¦    тва     ¦    тва    ¦    тва     ¦
¦    ¦  <*****>  ¦          ¦ <*******> ¦ <********> ¦           ¦<*********> ¦
¦    ¦           ¦          ¦           ¦   (руб.)   ¦           ¦            ¦
+----+-----------+----------+-----------+------------+-----------+------------+
¦ 1  ¦     2     ¦    3     ¦     4     ¦     5      ¦     6     ¦     7      ¦
+----+-----------+----------+-----------+------------+-----------+------------+
¦    ¦           ¦          ¦           ¦            ¦           ¦            ¦
+----+-----------+----------+-----------+------------+-----------+------------+
¦    ¦           ¦          ¦           ¦            ¦           ¦            ¦
L----+-----------+----------+-----------+------------+-----------+-------------

--------------------------------
<*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача
и другие).
<**> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)
и срок пользования.
<***> Указываются основание пользования (договор,  фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта
<****> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства  финансо-
вого характера на сумму,  превышающую  5-кратный размер  месячного  денежного
содержания  по  замещаемой должности государственной службы, установленный на
отчетную дату.
<*****> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<******> Указывается вторая сторона  обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.
<*******> Указываются основание возникновения обязательства (договор, переда-
ча денег или имущества и другие) а также реквизиты (дата, номер) соответству-
ющего договора или акта.
<********> Указывается сумма основного  обязательства  (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
<*********> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение  обязательства  имущество,  выданное  в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту информации, указанных в Сведениях,
подтверждаю.
"___" ___________________ г.______________________________________
                              (подпись лица, подавшего Сведения)

Сведения принял
"___" ___________________ г.______________________________________
                              (подпись лица, принявшего Сведения)

Приложение 2.1
к Кодексу о государственной гражданской
службе Чукотского автономного округа
 
                                     В ____________________________________
                                       (указывается наименование кадрового
                                            подразделения государственного органа)
 
 
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
 
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г.
об                         имуществе,                         принадлежащем
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об
обязательствах имущественного характера по состоянию на «__» ______ 20__ г.
 
 
Раздел 1. Сведения о доходах <3>
 
№ п/пВид доходаВеличина дохода <4> (руб.)
123
1Доход по основному месту работы 
2Доход от педагогической и научной деятельности 
3Доход от иной творческой деятельности 
4Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 
5Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 
6Иные доходы (указать вид дохода): 
1) 
2) 
3) 
7Итого доход за отчетный период 

 
Раздел 2. Сведения о расходах <5>
 
№ п/пВид приобретенного имуществаСумма сделки (руб.)Источник получения средств, за счет которых приобретено имуществоОснование приобретения <6>
12345
1Земельные участки:   
1)   
2)   
3)   
2Иное недвижимое имущество:   
1)   
2)   
3)   
3Транспортные средства:   
1)   
2)   
3)   
4Ценные бумаги:   
1)   
2)   
3)   

 
Раздел 3. Сведения об имуществе
 
3.1. Недвижимое имущество
 
№ п/пВид и наименование имуществаВид собственности <7>Местонахождение (адрес)Площадь (кв. м)Основание приобретения и источник средств <8>
123456
1Земельные участки <9>:    
1)    
2)    
2Жилые дома, дачи:    
1)    
2)    
3Квартиры:    
1)    
2)    
4Гаражи:    
1)    
2)    
5Иное недвижимое имущество:    
1)    
2)    

 
3.2. Транспортные средства
 
№ п/пВид, марка, модель транспортного средства, год изготовленияВид собственности <10>Место регистрации
1234
1Автомобили легковые:  
1)  
2)  
2Автомобили грузовые:  
1)  
 2)  
3Мототранспортные средства:  
1)  
2)  
4Сельскохозяйственная техника:  
1)  
2)  
5Водный транспорт:  
1)  
2)  
6Воздушный транспорт:  
1)  
2)  
7Иные транспортные средства:  
1)  
2)  

 
 
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
 
№ п/пНаименование и адрес банка или иной кредитной организацииВид и валюта счета <11>Дата открытия счетаОстаток на счете <12> (руб.)Сумма поступивших на счет денежных средств <13> (руб.)
123456
1     
2     
3     

 
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
 
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
 
№ п/пНаименование и организационно-правовая форма организации <14>Местонахождение организации (адрес)Уставный капитал <15> (руб.)Доля участия <16>Основание участия <17>
123456
1     
2     
3     
4     
5     

 
5.2. Иные ценные бумаги
 
№ п/пВид ценной бумаги <18>Лицо, выпустившее ценную бумагуНоминальная величина обязательства (руб.)Общее количествоОбщая стоимость <19> (руб.)
123456
1     
2     
3     
4     
5     
6     

 
    Итого   по   разделу   5   «Сведения   о   ценных   бумагах»  суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
______________________________________.
 
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
 
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <20>
 
№ п/пВид имущества <21>Вид и сроки пользования <22>Основание пользования <23>Местонахождение (адрес)Площадь (кв. м)
123456
1     
2     
3     

 
6.2. Срочные обязательства финансового характера <24>
 
№ п/пСодержание обязательства <25>Кредитор (должник) <26>Основание возникновения <27>Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <28> (руб.)Условия обязательства <29>
123456
1   / 
2   / 
3   / 

 
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«__» _______________ 20__ г. ______________________________________________
                                (подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
 
<1> Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
<3> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<4> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
<5> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 года № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
<6> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
<7> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<8> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
<9> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
<10> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<11> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<12> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<13> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<14> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
<15> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<16> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<17> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<18> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
<19> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<20> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<21> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<22> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<23> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<24> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
<25> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<26> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<27> Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<28> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<29>   Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,
заложенное  в   обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в
обеспечение  обязательства  гарантии  и поручительства. (В редакции
Закона Чукотского автономного округа от 26.02.2015 № 8-ОЗ)
                                


 Приложение 3
                                 к Кодексу о государственной службе
                                 Чукотского автономного округа


                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
                         ГОСУДАРСТВЕННОГО СЛУЖАЩЕГО

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
2. Год, месяц и число рождения ______________________________________________
3. Сведения об образовании __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
  (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по
                                 образованию)
4. Сведения о повышении квалификации, переподготовке ________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
             (документы о повышении квалификации, переподготовке)
5. Замещаемая  должность  государственной  службы  на  день  аттестации, дата
назначения (утверждения) на эту должность____________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Стаж государственной службы ______________________________________________
7. Стаж работы по специальности _____________________________________________
8. Вопросы к государственному служащему и краткие ответы на них:
1) __________________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________________
9. Замечания и предложения аттестационной комиссии __________________________
_____________________________________________________________________________
10. Предложения и пояснения государственного служащего_______________________
_____________________________________________________________________________
Краткая оценка выполнения государственным служащим
решений предыдущей аттестации________________________________________________
_____________________________________________________________________________
               (выполнены, выполнены частично, не выполнены)

                   12. Решение аттестационной комиссии

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(1) соответствует  замещаемой  должности   профессиональной   государственной
службы  и  достоин  зачисления  в  кадровый  резерв для замещения вышестоящей
должности профессиональной государственной службы;
2) соответствует замещаемой должности профессиональной государственной службы
и достоин повышения в должности государственной службы, а для государственных
служащих,  замещающих  должности руководителей - достоин увеличения должност-
ного оклада;
3) соответствует  замещаемой должности профессиональной государственной служ-
бы;
соответствует  замещаемой  должности  профессиональной государственной службы
при условии выполнения рекомендаций аттестационной комиссии;
4) не  соответствует  замещаемой  должности  профессиональной государственной
службы.)

13. Количественный состав аттестационной комиссии ___________________________
На заседании присутствовало _________________ членов аттестационной комиссии.
Количество голосов за _____ , против _____ .

14. Примечания ______________________________________________________________

Председатель
аттестационной комиссии   (подпись)   (расшифровка подписи)

Заместитель председателя
аттестационной комиссии   (подпись)   (расшифровка подписи)

Секретарь
аттестационной комиссии   (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены
аттестационной комиссии   (подпись)   (расшифровка подписи)

                                     -//-

Дата проведения аттестации
__________________________

С аттестационным листом ознакомился _________________________________________
                                      (подпись государственного служащего)

__________________________________________
(Место для печати государственного органа)


                                 Приложение 4
                                 к Кодексу о государственной службе
                                 Чукотского автономного округа

                               ТИПОВАЯ ФОРМА
                   КОНТРАКТА НА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЕ

1. Государственный орган ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                              (наименование)
в лице _____________________________________________________________________,
                           (ф. и. о., должность)
именуемый  в  дальнейшем  "Государственный орган", или лицо, замещающее госу-
дарственную должность _______________________________________________________
                                     (наименование должности)
и гражданин ________________________________________________________________,
                                     (ф. и. о.)
именуемый  в  дальнейшем  "Государственный  служащий",  заключили   настоящий
контракт о нижеследующем.

2. Государственный служащий _________________________________________________
                                              (ф. и. о. )
принимается на государственную службу в _____________________________________
_____________________________________________________________________________
    (наименование подразделения государственного органа, структурного
      подразделения в составе подразделения государственного органа)
на замещение должности государственной службы _______________________________
_____________________________________________________________________________
         (полное наименование должности государственной службы)
3. Вид контракта:
- на неопределенный срок (бессрочный)
- на определенный срок ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
               (указать причину заключения срочного контракта)
4. Срок действия контракта. Начало службы ___________________________________
Окончание службы ____________________________________________________________
5. Срок испытания: __________________________________________________________
                          (продолжительность испытательного срока)
6. Условия прохождения государственной службы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
   (место службы, полный или неполный служебный день, полная или неполная
     служебная неделя, другие условия прохождения государственной службы)
7. Государственный  служащий  должен  исполнять следующие должностные обязан-
ности:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
       (указываются должностные обязанности по замещаемой должности)
8. Государственный орган обязан организовать службу государственного служаще-
го, создать условия для безопасной и эффективной службы, оборудовать  служеб-
ное  место  в  соответствии  с правилами охраны труда и техники безопасности,
своевременно выплачивать обусловленное контрактом денежное содержание,
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
     (указываются конкретные меры по организации служебной деятельности,
      оборудованию служебного места, подготовке и повышению квалификации
         государственного служащего и созданию других условий службы)
9. Обязанность  Государственного органа или лица, замещающего государственную
должность  по  обеспечению  условий  службы  на  служебном  месте с указанием
гарантий, льгот и компенсаций государственному служащему за тяжелые и вредные
условия службы
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Государственному служащему устанавливается:
- должностной оклад ___________________________________________ руб. в месяц;
- надбавки и иные выплаты ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 (указать вид надбавок и иных выплат в рублях или в процентах к должностному
          окладу по замещаемой должности государственной службы)
11. Государственному служащему устанавливается ежегодный отпуск продолжитель-
ностью:
- основной ________________________________________________ календарных дней;
- дополнительный __________________________________________ календарных дней.
Другие условия контракта, связанные с государственной службой и не противоре-
чащие Кодексу государственной службы Российской Федерации

Государственный орган или лицо,                 Государственный служащий
замещающее государственную должность
____________________________________            _____________________________
      (ф. и. о., должность)                               (ф. и. о.)
____________________________________            _____________________________
____________________________________            _____________________________
____________________________________            _____________________________
Адрес_______________________________            Адрес________________________

"_____"__________________________ г.            "_____"___________________ г.
            (день. месяц, год)                       (день, месяц, год)

Подпись ___________________                     Подпись _____________________

Место печати
государственного органа


                                 Приложение 5
                                 к Кодексу о государственной службе
                                 Чукотского автономного округа

                                    СПРАВКА
               О РАЗМЕРЕ СРЕДНЕМЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ
              ГОСУДАРСТВЕННОГО СЛУЖАЩЕГО ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕНСИИ
Дана _______________________________________________________________________,
                                    (Ф.И.О.)
замещавшему _________________________________________________________________
                     (наименование должности государственной службы)
В___________________________________________________________________________,
                    (наименование государственного органа)
о том, что за период с ________________________ по __________________________
                          (день, месяц, год)           (день, месяц, год)
его (ее) денежное содержание составляло:

-----------------------------------------T------------------T-----------------¬
¦          Денежное содержание           ¦   В месяц руб.   ¦  За 12 месяцев  ¦
¦                                        ¦                  ¦(24 месяца), руб.¦
+----------------------------------------+------------------+-----------------+
¦1.                                      ¦                  ¦                 ¦
+----------------------------------------+------------------+-----------------+
¦2.                                      ¦                  ¦                 ¦
+----------------------------------------+------------------+-----------------+
¦3.                                      ¦                  ¦                 ¦
+----------------------------------------+------------------+-----------------+
¦4.                                      ¦                  ¦                 ¦
+----------------------------------------+------------------+-----------------+
¦ИТОГО                                   ¦                  ¦                 ¦
L----------------------------------------+------------------+------------------

Среднемесячное денежное содержание составляет___________________________ руб.

Основание выдачи ____________________________________________________________
                         (лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

Руководитель
государственного органа _________________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)

МЕСТО ДЛЯ
ПЕЧАТИ

Главный бухгалтер
государственного органа _________________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)

Дата выдачи _________________________________________________
                          (день, месяц, год)