Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 362-од

препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

<*> Нужное указать.

Примечание: Виды работ (услуг), которые лицензиат осуществляет, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III, IV знаком «V», в третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс) согласно образцу.

Виды работ (услуг), которые лицензиат прекращает осуществлять в составе лицензируемого вида деятельности,  необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III, IV знаком «Х», в третьей графе указать адреса места осуществления деятельности (в том числе почтовый индекс), по которому прекращается выполнение работ (услуг).

__________________________________________________                          «_____»  ______________________

        (печать и подпись  руководителя лицензиата)                                                                

                                                                                         Приложение № 2

                                                                                                     к заявлению о переоформлении

                                                                                                     лицензии на осуществление

                                                                                                     фармацевтической

                                                                                                     деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности  (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

<*> изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Доверенность

II. В связи с:

<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному (ым) в лицензии.

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности,  права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**
6	Доверенность

  * Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                         Документы принял должностное

лицензиат/представитель                          лицо лицензирующего органа:

лицензиата/:                                             

__________________________________             _____________________________________

(ФИО, должность, подпись)                     (ФИО, должность, подпись)

__________________________________             Дата________________________________

(реквизиты доверенности)                            Входящий №________________________

Количество листов__________________

М.П.                                                                                                                                                                           

                                                                        М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                           «__» _________ ___г. №___

                                                                                                                        Форма

                                                                                             В управление здравоохранения

                                                                                правительства Еврейской

                                                                                автономной области

     ул. Шолом-Алейхема, д.21,

     г. Биробиджан, 679000

Регистрационный номер:

	от
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление

о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный номер лицензии ___________________________                             от «___»  ________ 20___года, предоставленной

(наименование лицензирующего органа) 

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать  почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;              государственный регистрационный номер записи о  государственной регистрации  индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в Единый государственный реестр юридических лиц;  Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом  лице в Единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном   предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию   юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)    Дата выдачи ________________ Бланк: серия _____№ ________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ)    Дата выдачи ________________ Бланк: серия ______№ _______
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*>На бумажном носителе лично <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

     * Нужное указать

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«___»_________________20___г.                                             __________________________

                                                                                                           (подпись)

М.П.

 Утверждена

                                                                              приказом управления

                                                                                здравоохранения правительства

                                                                                Еврейской автономной области

                                                                           «__» _________ ___г. №___

                                                                                                                        Форма

                                                                                В управление здравоохранения

                                                                                правительства Еврейской

                                                                                автономной области

                                                                                679016, ЕАО, г. Биробиджан,

                                                                                ул. Шолом-Алейхема, д. 21

______________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. №___________

от «____» _________

Заявление о

предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 

________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 

_______________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

_______________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

__________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

_______________________________________________________________________________________________

(номер и дата регистрации лицензии)

__________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии) 

Форма получения дубликата/                  * На бумажном носителе лично

копии лицензии                                         * На бумажном носителе  направить     

                                                                        заказным почтовым отправлением

                                                                        с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа

*Нужное указать Руководитель юридического лица/ Индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(ФИО)

М.П.

*Нужное указать