Расширенный поиск

Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 362-од

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 9 ноября 2015 г. № 362-ОД

Об утверждении форм заявлений, используемых управлением здравоохранения правительства Еврейской автономной области при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемые при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

1.3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности.

1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник управления А.Э. Синельников

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

от 09.11.2015 № 362-ОД

Форма

Регистрационный номер: _____________________________

заполняет лицензирующий орган

В управление здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

679016, ЕАО, г. Биробиджан,

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Код подразделения

Дата выдачи

Бланк: серия

№

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Реквизиты документа:

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Номер телефона соискателя лицензии, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять

I. АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

Аптека производственная

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптека производственная

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

IV. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ

Аптека готовых лекарственных форм

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный пункт

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

Аптечный киоск

<*>

розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>

хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>

в лице _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

_______________________ «__» _______ 20_____г.

(подпись)

М.П.

Приложение к

заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической

деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что «__» ________ 20__ года соискатель лицензии

( наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

представил в лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства Еврейской автономной области, нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

Заявление о предоставлении лицензии*

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)**

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования *

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке**

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций*

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно

связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными

препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением; у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения*

Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя

* Документы, которые соискатель лицензии должен предоставить самостоятельно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе

Документы принял должностное Документы сдал соискатель лицо лицензирующего органа: лицензии:

________________________________ ______________________________

(должность сотрудника) (фамилия, имя, отчество, должность)

________________________________

(фамилия, имя, отчество) Представитель соискателя лицензии

________________________________ по доверенности

(подпись)

_______________________________

М.П. (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________________________

(номер доверенности и дата выдачи)

_______________________________

(подпись)

М.П.

Утверждена

приказом управления

здравоохранения правительства

Еврейской автономной области

«__» _________ ___г. №___

Форма

Регистрационный номер: __________________________

заполняет лицензирующий орган

В управление здравоохранения

правительства Еврейской

автономной области

679016, ЕАО, г. Биробиджан,

ул. Шолом-Алейхема, д. 21

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит переоформить лицензию (и) на осуществление фармацевтической деятельности №______________ от «____»_______________20___г., предоставленной_______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

1 2 3

Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 362-од

Информация по документу

« Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 388

Приказ Управления экономики правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 164 »

Изменен протокол лечения ковида

Германия может полностью остановить «Северный поток – 2»

Богатые уже не такие богатые

Отныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию

Вакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане

МТС попала в переплет в связи с повышением тарифов

Регулятор откорректировал прогноз по инфляции

Стоимость нефти Brent взяла курс на повышение

Курсы иностранных валют снова выросли

Украина получит 1,2 миллиарда евро в качестве макрофинансовой помощи

АПК РФ

ГК РФ

ГПК

ЖК РФ

КоАП

НК РФ

СК РФ

ТК РФ

УИК РФ

УК РФ

УПК

Конституция

о Защите Прав Потребителей

о Персональных данных

Закон о Полиции

Закон об Оружии

Закон об ОСАГО

Закон о Рекламе

об Образовании

ПДД