Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 09.11.2015 № 362-од

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

№ п/п	Перечень сведений		Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный  регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего		Выдан _____________________                                                                                  (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ № __________________ Адрес_________________	Выдан ________________________       (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ № ______________________ Адрес_____________________
	государственную регистрацию
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей		Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ______________ № ______________ Адрес_________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан _____________________                        (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ № _______________ Адрес______________	Выдан ________________________                         (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия __________ № ___________________ Адрес__________________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		_____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		Реквизиты документа:
12	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Приложение № 1 к части I, II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13	Номер телефона,                    (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

№ п/п	Перечень сведений	Сведения о лицензиате/лицензиатах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица                           (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный  регистрационный номер записи о создании юридического лица;
	государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа:
8	Номер телефона,                         (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10	<*> намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу(ам) места осуществления, не указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011 №1081). Приложение № 1 к части I, II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
10.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям,			Реквизиты документов:_______________________________
	права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
10.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для  работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)			Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_____________________________
10.4	Сведения о наличии  дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения  и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу			Реквизиты документов:________________________
10.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям			Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:__________________________________
	санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
11	<*> намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011 №1081) Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
11.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций				Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:______________________________
11.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)				Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________
11.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки				Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:_____________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
	лекарственных средств для медицинского применения)
12	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011 №1081)
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
13	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Наименование работ, оказываемых услуг, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствие с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011 №1081) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, наименование аптечной организации		Сведения о лицензиате:				Новые сведения о  лицензиате (указать вид аптечной организации, наименование структурного подразделения медицинской организации, перечень выполняемых работ (услуг) в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному Постановлением Правительства РФ  от 22.12.2011 №1081):

<*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица /фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20___ г                                                                   _____________

(подпись)

М.П.

          Приложение № 1

к части I,II заявления о переоформлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Сведения об адресе(ах) мест

осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о работах (услугах)

в составе лицензируемого вида деятельности

(наименование лицензиата)      I.  АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
	Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности
Аптека готовых лекарственных форм
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптека производственная
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный пункт
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный киоск
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
II. СТРУКТУРНЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптека производственная
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для

	медицинского применения
<*>	хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный пункт
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный киоск
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
III. ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ АПТЕЧНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
IV. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ
Аптека готовых лекарственных форм
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный пункт
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)
Аптечный киоск
<*>	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*>	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*>	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных