Постановление Главы администрации Агинского Бурятского автономного округа от 30.12.2003 № 513

 
               Глава администрации Агинского Бурятского
                          автономного округа

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                             п. Агинское

         30.12.2003 г.                                  N 513
                                      Утратилo силу - Постановление
                                    Правительства Забайкальского края
                                         от 27.09.2010 г. N 383
Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования на
территории Агинского Бурятского
автономного округа

  (В редакции Постановлений Главы администрации Агинского Бурятского
  автономного округа от 06.04.2004 г. N 110; от 18.01.2005 г. N 15)

     В соответствии  с  Законом  РФ  от  28  июня 1991 г.  N 1499-1 "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

     ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. (Утратил  силу  -  Постановление Главы администрации Агинского
Бурятского автономного округа от 18.01.2005 г. N 15)
     2. Считать  утратившим  силу  Постановление  Главы  администрации
округа N 92 от 26 марта 2002 года "Об утверждении Правил обязательного
медицинского    страхования   на   территории   Агинского   Бурятского
автономного округа";
     3. Настоящее Постановление вступает в силу с 1 января 2004 года.

     Глава администрации          Б. Жамсуев


                                                  Приложение
                                                  УТВЕРЖДЕНО
                                             постановлением Главы
                                            администрации Агинского
                                         Бурятского автономного округа
                                              N 513 от 3.12.2003 г.

                               ПРАВИЛА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
    ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ АГИНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

  (В редакции Постановления Главы администрации Агинского Бурятского
              автономного округа от 06.04.2004 г. N 110)

                          1. Общие положения
     1.1. Правила  обязательного  медицинского   страхования   граждан
(далее  -  Правила)  на  территории  Агинского  Бурятского автономного
округа (далее - автономного округа) разработаны на основе  Конституции
Российской   Федерации,  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации,
Закона Российской  Федерации  от  28.06.1991  г.  N  1499-1  (ред.  от
02.04.1993   г.)  "О  медицинском  страховании  граждан  в  Российской
Федерации",   Положения   о   территориальном   фонде    обязательного
медицинского   страхования,  утвержденного  постановлением  Верховного
Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г.  N 4543-1, Типовых правил
обязательного   медицинского   страхования,  утвержденных  Федеральным
фондом  обязательного  медицинского  страхования  по  согласованию   с
Федеральной  службой  России  по надзору за страховой деятельностью от
01.12.1993  г.,  Положения  о  территориальном   фонде   обязательного
медицинского  страхования  Агинского  Бурятского  автономного  округа,
утвержденного постановлением Главы администрации автономного округа от
08.12.2003  г.  N  488,  других  нормативных  актов  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     1.2. Правила   регулируют   отношения   в  системе  обязательного
медицинского страхования автономного  округа  и  устанавливают  единые
требования к субъектам, участвующим в ней.
     1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  гражданам  Российской
Федерации,  а  также  иным  лицам,  имеющим  право   на   обязательное
медицинское  страхование  в  Российской  Федерации  в  соответствии  с
действующим    законодательством,     гарантируется     предоставление
медицинской   и   лекарственной  помощи  и  ее  оплата  через  систему
обязательного    медицинского    страхования    в    соответствии    с
территориальной программой обязательного медицинского страхования.
     Территориальная программа обязательного медицинского  страхования
является  составной  частью  территориальной программы государственных
гарантий   оказания   гражданам   бесплатной    медицинской    помощи,
утверждаемой постановлением Главы администрации автономного округа,  и
содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за
счет   средств   обязательного   медицинского   страхования,  перечень
лечебно-профилактических    учреждений,    работающих    в     системе
обязательного    медицинского    страхования,    условия   и   порядок
предоставления медицинской помощи в них.
     1.4. В  качестве субъектов обязательного медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,
лечебно-профилактическое    учреждение.   Реализацию   государственной
политики  по  обязательному  медицинскому  страхованию  на  территории
автономного  округа  обеспечивает  территориальный  фонд обязательного
медицинского  страхования  Агинского  Бурятского  автономного   округа
(далее - территориальный фонд).
     1.5. При  обязательном  медицинском  страховании   населения   на
территории  автономного  округа  страхователями  работающего населения
являются:
     - юридические   лица   независимо   от   форм   собственности   и
организационно-правовой формы;
     - крестьянские (фермерские) хозяйства;
     - граждане,  занимающиеся предпринимательской  деятельностью  без
образования юридического лица;
     - граждане,  занимающиеся   в   установленном   порядке   частной
практикой  (деятельностью):  адвокаты,  нотариусы,  частные детективы,
частные, охранники;
     - граждане, использующие труд наемных работников;
     - лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
     Страхователем  неработающего населения, проживающего в автономном
округе,  являются  администрация  автономного округа и органы местного
самоуправления.   (В   редакции   Постановления   Главы  администрации
Агинского Бурятского автономного округа от 06.04.2004 г. N 110)
     В качестве  страхователя  неработающего  населения  администрация
автономного округа:
     - осуществляет   уплату   страховых   взносов   на   обязательное
медицинское   страхование   неработающего   населения    в    порядке,
установленном действующим законодательством;
     - заключает  договоры  обязательного   медицинского   страхования
неработающего населения со страховыми медицинскими организациями.
     К неработающему населению относится:
     - дети  и  подростки  до наступления совершеннолетия,  то есть до
достижения 18-летнего возраста;
     - учащиеся   и   студенты   очных   форм   среднего   и   высшего
профессионального образования;
     - пенсионеры  и  инвалиды,  в  том  числе  пенсионеры  и инвалиды
Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел
Российской   Федерации,   Пограничных   войск   Российской  Федерации,
Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Государственного
таможенного  комитета  Российской  Федерации  и  других  министерств и
ведомств  в  которых  они  проходили  военную   службу   или   службу,
приравненную к военной;
     - безработные, зарегистрированные в установленном порядке;
     - граждане    других    категорий   неработающего   населения   в
соответствии    с    законодательством    Российской    Федерации    и
нормативно-правовыми актами автономного округа.
     1.6. Граждане   Российской   Федерации,   зарегистрированные    в
автономном  округе  по  месту  пребывания,  а также их дети,  подлежат
обязательному  медицинскому  страхованию  на  территории   автономного
округа.
     1.7. Иностранные граждане  (кроме  граждан  государств  -  членов
СНГ),  постоянно  проживающие  в Российской Федерации,  имеют право на
обязательное медицинское страхование наравне с  гражданами  Российской
Федерации.  Постоянное  проживание  на территории Российской Федерации
подтверждается видом на жительство.
     Иностранные граждане  (в  том  числе граждане государств - членов
СНГ),  временно  находящиеся  на  территории  Российской  Федерации  в
качестве   рабочей  силы,  имеют  право  на  обязательное  медицинское
страхование на период  действия  трудового  договора,  заключенного  с
работодателем.  Работодатель обязан предоставить страховой медицинской
организации  список  таких  работников  с  указанием  срока   действия
трудовых договоров.
     Остальные иностранные граждане (в том числе иностранные студенты,
а  также  граждане государств - членов СНГ) обязательному медицинскому
страхованию не подлежат.
     1.8. Лица,   признанные   в   установленном   порядке   беженцами
(вынужденными  переселенцами),  а   также   подавшие   ходатайство   о
предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие
соответствующие  свидетельства  или  удостоверения,  имеют  право   на
обязательное медицинское страхование на территории автономного округа.
     1.9. В  случае   возникновения   ситуаций,   не   предусмотренных
настоящими Правилами, вопрос об обязательном медицинском страховании и
выдаче  страхового  медицинского  полиса  конкретному  лицу   решается
страхователем или страховой медицинской организацией по согласованию с
территориальным фондом.
     1.10. Страховыми   медицинскими   организациями,  осуществляющими
обязательное медицинское страхование на территории автономного округа,
могут   выступать   юридические   лица,   являющиеся  самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными  законодательством
Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для
осуществления   обязательного   медицинского   страхования    уставным
капиталом,  имеющие  лицензию на проведение обязательного медицинского
страхования в автономном округе и  организующие  свою  деятельность  в
соответствии  с  законодательством Российской Федерации,  Положением о
страховых  медицинских   организациях,   осуществляющих   обязательное
медицинское  страхование,  утвержденным  постановлением  Правительства
Российской Федерации от 11.10.1993 г.  N  1018,  другими  нормативными
актами и уставом.
     Страховые  медицинские  организации   осуществляют   обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.

     2. Взаимоотношения территориального фонда со страхователями
     2.1. Страхователи   работающего   населения,   расположенные   на
территории  автономного  округа  и  являющиеся  плательщиками  единого
социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных
видов деятельности,  единого налога,  взимаемого в связи с применением
упрощенной   системы   налогообложения,   в   части,   исчисляемой   и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством Российской Федерации,  регистрируются
в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
     2.2. Страхователь неработающего населения  автономного  округа  -
плательщик  страховых  взносов на обязательное медицинское страхований
неработающего населения подлежит регистрации в территориальном фонде.
     Сумма страховых  взносов  на обязательное медицинское страхование
неработающего населения предусматривается в окружном бюджете  при  его
формировании   на   соответствующий   год   в  объемах,  гарантирующих
предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в  рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     2.3. Механизм  перечисления  страховых  взносов  на  обязательное
медицинское    страхование    неработающего   населения   определяется
Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в  Федеральный   и
территориальные    фонды   обязательного   медицинского   страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24.02.1993  г.  N  4543-1,  Инструкцией  о  порядке  взимания  и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское  страхование,
утвержденной   постановлением   Совета   Министров   -   Правительства
Российской Федерации от  11.10.1993  г.  N  1018,  Временным  порядком
финансового   взаимодействия   и   расходования   средств   в  системе
обязательного  медицинского   страхования  граждан  от  05.04.2001  г.
N 1518/21-1,    утвержденным    Федеральным    фондом    обязательного
медицинского страхования  по  согласованию  с  Министерством  финансов
Российской   Федерации  и  Министерством  здравоохранения   Российской
Федерации.
     2.4. Территориальный  фонд обеспечивает всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории автономного округа.

             3. Взаимоотношения страхователя и страховой
                       медицинской организации
     3.1. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации   (страховщика)   определяются   договорами  обязательного
медицинского  страхования, заключаемыми  на  основе   форм   договоров
(Приложения N 1 и 2).
     Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан
заключаются не более чем на три года.
     Неотъемлемыми частями   договора    обязательного    медицинского
страхования являются:
     - перечень видов медицинской помощи,  входящих в  территориальную
программу обязательного медицинского страхования;
     - перечень   лечебно-профилактических   учреждений,   оказывающих
медицинскую   помощь   по   территориальной   программе  обязательного
медицинского страхования.
     3.2. При    заключении    договора   обязательного   медицинского
страхования   страхователи    представляют    страховой    медицинской
организации:
     - страхователи  работающего  населения   (юридические   лица)   -
свидетельство  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе  по месту
нахождения на территории Российской Федерации и список  работников,  с
которыми  у него заключены трудовые договоры,  являющиеся неотъемлемой
частью договора обязательного медицинского страхования;
     - страхователи  неработающего  населения  -  список неработающего
населения,  являющийся  неотъемлемой  частью  договора   обязательного
медицинского   страхования   (в  соответствии  с  п.  1.5.  настоящего
Положения);
     - иные  страхователи  -  свидетельство  о  постановке  на  учет в
налоговом  органе  по  месту  нахождения  на   территории   Российской
Федерации,  свидетельство  на право заниматься предпринимательской или
иной деятельностью либо иной документ,  подтверждающий занятие частной
практикой,  документы,  подтверждающие  личность и факт регистрации по
месту жительства или месту пребывания,  трудовую книжку (при наличии),
а  при  наличии  наемных работников - список работников,  с которыми у
него  заключены  трудовые  договоры,  являющиеся  неотъемлемой  частью
договора обязательного медицинского страхования.
     Форма списка   застрахованных   и    порядок    его    заполнения
устанавливаются страховщиком.
     При заключении  договора  страховые  медицинские  организации  не
вправе требовать от страхователей представления иных документов, кроме
вышеперечисленных.
     Страховщик не  имеет  права  самостоятельно  вносить  изменения в
списки застрахованных,  представленных страхователем,  либо составлять
дополнительные   списки  к  договору  при  непосредственном  обращении
гражданина в страховую медицинскую организацию.
     3.3. Страхователи    несут   ответственность   за   достоверность
сведений,  внесенных в списки  застрахованных,  и  за  своевременность
предоставлений сведений о выбывших застрахованных.  В случае включения
в  списки  застрахованных  лиц,  не  имеющих  права  на   обязательное
медицинское  страхование  на  территории  автономного округа,  а также
несвоевременной подачи страховщику сведений о выбывших застрахованных,
страхователь  возмещает расходы,  понесенные в связи с оплатой лечения
указанных лиц.
     Списки застрахованных  должны быть заверены подписью руководителя
или иного уполномоченного лица и печатью.  Списки вновь прибывших  или
выбывших  застрахованных предоставляются с обязательным указанием даты
подачи списка.
     3.4. Договор      обязательного      медицинского     страхования
предусматривает обязательства страховой  медицинской  организации  при
наступлении  страхового  случая.  Страховым случаем является обращение
застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской
помощи - в  соответствии  с  территориальной  программой обязательного
медицинского страхования.
     3.5. Максимальная  ответственность страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской  помощи,  оказанной  конкретному  лицу  в
течение срока действия договора) не определяется.
     3.6. Договор обязательного медицинского  страхования  может  быть
расторгнут  сторонами  досрочно  по  взаимному  соглашению  в порядке,
предусмотренном  в  договоре.  Стороны  предупреждаются  о   намерении
расторгнуть  договор  не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения, если договором не предусмотрено иное.
     Договор обязательного  медицинского  страхования  может  быть  по
требованию сторон расторгнут досрочно по решению суда при существенном
нарушении договора другой стороной, в частности:
     - в случае, если у страховой медицинской организации не заключены
договоры     со    всеми    лечебно-профилактическими    учреждениями,
обеспечивающими оказание медицинской помощи гражданам,  застрахованным
данной   страховой   медицинской   организацией,   в   соответствии  с
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
     - в  случае неисполнения страховой медицинской организацией своих
обязанностей по защите прав застрахованных ею граждан;
     - договор  может  быть  расторгнут досрочно в судебном порядке по
требованию   страхователя   в   связи   с   существенным    изменением
обстоятельств;
     - в случае отзыва у страховой медицинской организации лицензии на
проведение обязательного медицинского страхования;
     - в  случае  прекращения  договора  между  страховой  медицинской
организацией и территориальным фондом.
     3.7. В случае прекращения  договоров  обязательного  медицинского
страхования   работающего   или   неработающего   населения  страховая
медицинская  организация  извещает  об  этом  территориальный  фонд  и
лечебно-профилактические учреждения.

        4. Взаимоотношения территориального фонда и страховых
                       медицинских организаций
     4.1. Взаимоотношения  между  территориальным  фондом и страховыми
медицинскими организациями регулируются  договорами  о  финансировании
обязательного медицинского страхования,  заключаемыми в соответствии с
Гражданским   кодексом   Российской    Федерации,    законодательством
Российской   Федерации   и   автономного   округа   по   обязательному
медицинскому   страхованию   и   настоящими   Правилами   на    основе
рекомендуемой формы (приложение N 3).
     4.2. Территориальный  фонд  заключает  со  страховой  медицинской
организацией   договор  о  финансировании  обязательного  медицинского
страхования  при  наличии   у   последней   лицензии   на   проведение
обязательного   медицинского  страхования  на  территории  автономного
округа  и  при  условии  предоставления   ею   заключенных   договоров
обязательного  медицинского страхования со списками застрахованных,  а
также  договоров  на  предоставление  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских  услуг)  со всеми лечебно-профилактическими учреждениями,
обеспечивающими  реализацию  территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования.
     Действие договора о финансировании прекращается в случае отзыва у
страховщика лицензии на обязательное медицинское страхование,  а также
в иных случаях, предусмотренных законом или договором.
     4.3. Финансирование  страховых медицинских организаций на ведение
дела осуществляется  путем  перечисления  средств  на  расчетный  счет
страховой медицинской организации.
     Средства на  ведение  дела  страховой   медицинской   организации
начисляются   исходя  из  численности  застрахованных  ею  граждан  по
дифференцированным  подушевым  нормативам,  установленным  на   одного
застрахованного.
     Дифференцированные подушевые нормативы,  по  которым  начисляются
средства  на  ведение  дела,  а  также  состав  и норматив расходов на
ведение дела страховых медицинских организаций утверждаются правлением
фонда.
     Начисление средств  на   ведение   дела   страховой   медицинской
организации  осуществляется  в  зависимости  от  выполнения  ею  плана
проверок лечебно-профилактических учреждений и объема проверенных  при
этом амбулаторных карт (историй болезни).
     Территориальный фонд   ежемесячно   направляет   страховщику   на
проведение   и   развитие   экспертной   деятельности  часть  средств,
удержанных  с  лечебно-профилактических  учреждений   по   результатам
экспертной   оценки   качества  оказания  медицинской  помощи.  Размер
отчислений устанавливается правлением фонда.
     Территориальный фонд    осуществляет   финансирование   страховых
медицинских организаций на ведение дела после получения:
     - заверенных  надлежащим  образом  копий  договоров обязательного
медицинского страхования и списков застрахованных;
     - сведений   о   численности  застрахованных,  представленных  на
магнитных  носителях  с  указанием   номера   договора,   наименования
организации,  учреждения и т.д., численности застрахованных по каждому
договору;
     - реестров   актов   медико-экономической   экспертизы  счетов  и
реестров за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре);
     - реестров   актов   экспертного  контроля  качества  медицинской
помощи;
     - справок  по  результатам  плановых  проверок  с анализом работы
лечебно-профилактических   учреждений    в    системе    обязательного
медицинского страхования.
     4.4. Территориальный    фонд    осуществляет    оплату     счетов
лечебно-профилактических  учреждений за медицинскую помощь,  оказанную
застрахованным  на   основании   письменного   уведомления   страховой
медицинской     организации     с     приложением     реестра    актов
медико-экономической  экспертизы  счетов   (реестров)   за   оказанную
медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) и письменных уведомлений
на удержание средств по  результатам  проведенных  экспертиз  качества
оказанной медицинской помощи.
     4.5. Расчеты   за   медицинскую   помощь,   оказанную   гражданам
автономного  округа  в  лечебно-профилактических учреждениях Читинской
области осуществляются  в  соответствии  со  статьей  2 "Соглашения  о
взаимодействии   в   области   здравоохранения   между  администрацией
Читинской области и администрацией  Агинского  Бурятского  автономного
округа" от 02.03.2001 года.
     4.6. Расчеты за медицинскую помощь,  оказанную в других субъектах
Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими
организациями     автономного     округа,     осуществляются     между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
     4.7. По окончании календарного года формируется  доход  страховой
медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативными.
     4.8. Страховые     медицинские     организации,    осуществляющие
обязательное медицинское  страхование  населения  автономного  округа,
обязаны предоставлять территориальному фонду информацию о количестве и
составе застрахованных,  о проведенном контроле  качества  медицинской
помощи,  данные  о  расходах  на  ведение  дела  и  другую необходимую
информацию.
     Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по
обязательному медицинскому страхованию  и  порядок  ее  предоставления
разрабатываются    Министерством    финансов   Российской   Федерации,
Государственным   комитетом   по   статистике,   Федеральным    фондом
обязательного медицинского страхования, территориальным фондом.
     4.9. Страховые медицинские организации обязаны  вести  постоянный
учет  и  контроль  за  численностью  застрахованного  ими  населения и
обоснованностью   включения   страхователями    граждан    в    списки
застрахованных,    в   том   числе,   путем   проведения   сверок   со
страхователями.
     При установлении   территориальным   фондом   фактов   заключения
страховой    медицинской    организацией    договоров    обязательного
медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов
с  нарушением  действующего  законодательства  фонд  не  включает  это
количество  граждан в численность застрахованных и не учитывает их при
начислении средств на ведение дела,  начиная с месяца,  в котором были
выявлены названные нарушения.
     Территориальный фонд имеет право приостанавливать  финансирование
страховой   медицинской   организации   на   ведение   дела  в  случае
установления факта предоставления недостоверных сведений о численности
застрахованных  вследствие  ненадлежащего контроля и учета численности
застрахованных,  до  полного  уточнения  численности.   Финансирование
возобновляется   с   момента  приостановки  финансирования, исходя  из
уточненной численности застрахованных.
     В случаях,    предусмотренных    действующим   законодательством,
территориальный  фонд  обращается  в  Департамент  страхового  надзора
Министерства   финансов   Российской   Федерации   с   ходатайством  о
приостановке  или  отзыве  у  страховщика   лицензии   на   проведение
обязательного медицинского страхования.
     4.10. В  случае  прекращения  договора  о  финансировании   между
территориальным фондом и страховой медицинской организацией (истечение
срока  действия  договора,  досрочное  прекращение  договора  и  т.п.)
территориальный   фонд   оплачивает   медицинскую   помощь  гражданам,
застрахованным   данной   страховой   медицинской   организацией,   до
заключения нового договора.
     При ликвидации  страховой  медицинской  организации,  а  также  в
случае  прекращения  у  страховой  медицинской  организации  договоров
обязательного   медицинского   страхования   неработающего   населения
территориальный      фонд      в      порядке,     согласованном     с
лечебно-профилактическими учреждениями,  оплачивает медицинскую помощь
неработающим  гражданам,  которые  были  застрахованы данной страховой
медицинской организацией, до заключения в отношении их нового договора
обязательного медицинского страхования.
     4.11. За   ненадлежащее   исполнение   своих   обязательств    по
заключенному   договору   о   финансировании  территориальный  фонд  и
страховые    медицинские    организации     несут     ответственность,
предусмотренную договором.

        5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций,
     лечебно-профилактических учреждений и территориального фонда
           в системе обязательного медицинского страхования
     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  оказывают  лечебно-профилактические  учреждения  с любыми
предусмотренными  законодательством  формами  собственности,   имеющие
соответствующие лицензии.
     5.2. Условия и порядок  оказания  медицинской  помощи  населению,
финансируемой  за счет средств обязательного медицинского страхования,
определяются  территориальной  программой  обязательного  медицинского
страхования.
     5.3. Отношения   между   лечебно-профилактическим    учреждением,
страховой  медицинской  организацией и территориальным фондом строятся
на  основании  договора  на  предоставление   лечебно-профилактической
помощи  (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию,
заключаемого по рекомендуемой форме (приложение N 4).
     5.4. Неотъемлемой   частью   договора   является  перечень  видов
медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного
медицинского    страхования,    оказываемых   лечебно-профилактическим
учреждением в соответствии с лицензией.
     5.5. Лечебно-профилактическое  учреждение  ведет учет медицинских
услуг,  оказанных  застрахованным,  и  предоставляет  территориальному
фонду  сведения  по  формам  отчетности,  утвержденным в установленном
порядке   Министерством    здравоохранения    Российской    Федерации,
Федеральным    фондом   обязательного   медицинского   страхования   и
Территориальным   фондом   обязательного   медицинского    страхования
Агинского Бурятского автономного округа.
     5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь
надлежащим   образом  в  соответствии  с  видами  медицинской  помощи,
предусмотренными   договором,   лечебно-профилактическое    учреждение
обязано  за  свой  счет  обеспечить пациенту требуемую помощь в другом
учреждении.
     В случае  необходимости  оказать пациенту медицинские услуги,  на
которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет  лицензии,
оно   обязано   направить   пациента   в  другое  учреждение,  имеющее
соответствующую лицензию.  При невозможности перевода  застрахованного
лечебно-профилактическое   учреждение  обязано  выполнить  необходимые
диагностические   и   лечебные   мероприятия    силами    приглашенных
специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.
     5.7. Оплата медицинских  услуг,  оказываемых  по  территориальной
программе   обязательного  медицинского  страхования,  производится  в
порядке,  предусмотренном  нормативными  актами  автономного   округа,
Положением   об  оплате  медицинских  услуг  в  системе  обязательного
медицинского  страхования  Агинского  Бурятского  автономного  округа,
договорами   между   участниками  системы  обязательного  медицинского
страхования.
     5.8. Согласно заключенным договорам на предоставление медицинской
помощи   (медицинских    услуг)    оплата    счетов    за    оказанные
лечебно-профилактическим   учреждением  по  территориальной  программе
обязательного медицинского страхования медицинские услуги производится
в следующем порядке.
     Лечебно-профилактическое учреждение   ежемесячно    предоставляет
страховым медицинским организациям счет и реестр пролеченных больных в
сроки, установленные договором.
     Страховая медицинская  организация  проводит медико-экономическую
экспертизу счетов  и  реестров  и  составляет  по  каждому  счету  акт
медико-экономической экспертизы. На основании счетов и актов страховая
медицинская организация в сроки, установленные договором, направляет в
территориальный   фонд   письменное   уведомление   на  оплату  счетов
лечебно-профилактического  учреждения  с  приложением  реестра   актов
медико-экономических  экспертиз и  письменные уведомления на удержание
средств  по  результатам  проведенных  экспертиз  качества   оказанной
медицинской помощи.
     Территориальный фонд  на  основании  представленных  страховщиком
документов  оплачивает  счета  лечебно-профилактических  учреждений  в
сроки, установленные договором.
     Удержанные по  результатам медико-экономической экспертизы счетов
средства  направляются  на  оплату  медицинской   помощи   в   системе
обязательного медицинского страхования.
     5.9. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер и
структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между
территориальным   фондом   обязательного   медицинского   страхования,
комитетом здравоохранения администрации автономного округа,  комитетом
по финансам администрации автономного округа,  организацией  профсоюза
работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.
     5.10. Разработка и согласование тарифов осуществляются  комиссией
по  согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного
медицинского страхования автономного округа,  действующей на основании
"Положения  о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в
системе обязательного медицинского  страхования  Агинского  Бурятского
автономного округа" (приложение N 5).
     В комиссию  по  согласованию  тарифов  на  медицинские  услуги  в
системе  обязательного  медицинского  страхования  автономного  округа
включаются    представители    территориального    фонда,     комитета
здравоохранения администрации автономного округа, комитета по финансам
администрации автономного  округа,  организации  профсоюза  работников
здравоохранения и страховых медицинских организаций.
     Состав комиссии  утверждается  заместителем  главы  администрации
округа, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.
     5.11. При  обращении  за  медицинской  помощью   вне   территории
субъекта  Российской Федерации,  где пациент застрахован,  медицинские
услуги оказываются и оплачиваются в порядке, установленном Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования.
     5.12. Оценка   качества   медицинской    помощи    осуществляется
страховыми  медицинскими  организациями  в  соответствии с действующим
законодательством   Российской   Федерации,   приказами    Министерств
здравоохранения    Российской    Федерации    и   Федерального   фонда
обязательного медицинского страхования, Положением о контроле качества
медицинской  помощи  в  системе обязательного медицинского страхования
Агинского Бурятского автономного округа.
     Плановая экспертиза   качества   медицинской   помощи,  оказанной
лечебно-профилактическим учреждением, проводится страховой медицинской
организацией не менее двух раз в год в соответствии с планом проверок.
     План проверок  составляется  на   месяц   и   согласовывается   с
территориальным фондом.
     5.13. В случае непредставления или предоставления  застрахованным
гражданам      медицинских      услуг      ненадлежащего      качества
лечебно-профилактическому  учреждению  частично   или   полностью   не
возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с
Положением  о  контроле  качества   медицинской   помощи   в   системе
обязательного    медицинского    страхования    Агинского   Бурятского
автономного округа.
     5.14. Лечебно-профилактическое       учреждение,      оказывающее
медицинские  услуги   по   территориальной   программе   обязательного
медицинского   страхования,   обязано   обеспечить   в   удобном   для
ознакомления месте наличие в наглядной  и  доступной  форме  следующей
информации:
     - режим работы лечебно-профилактического учреждения;
     - перечень   медицинских   услуг,   входящих   в  территориальную
программу  обязательного  медицинского  страхования  и  оказываемых  в
данном лечебном учреждении в соответствии с лицензией;
     - перечень  жизненно  необходимых   и   важнейших   лекарственных
средств,  изделий  медицинского  назначения  и  расходных  материалов,
применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания
населению  автономного  округа бесплатной медицинской помощи (согласно
уровню лечебно-профилактического учреждения).
     5.17. Во    исполнение    функции    контроля   за   рациональным
использованием  средств,  направляемых  на  обязательное   медицинское
страхование    граждан,    территориальный    фонд    осуществляет   в
лечебно-профилактических     учреждениях     контрольные      проверки
использования средств обязательного медицинского страхования.
     Целью проведения  таких  проверок  является   выявление   случаев
нецелевого  и  нерационального использования лечебно-профилактическими
учреждениями средств обязательного медицинского страхования,  контроль
за  сохранностью  средств  и материальных ценностей,  приобретенных за
счет  средств  обязательного  медицинского  страхования,   соблюдением
правил  бухгалтерского учета и составления отчетности об использовании
этих средств.
     5.18. Нецелевым использованием средств обязательного медицинского
страхования лечебно-профилактическими учреждениями является:
     - направление  средств  обязательного медицинского страхования на
оплату расходов по кодам экономической классификации,  не включенных в
структуру   тарифов   на   оказание   медицинских   услуг   в  системе
обязательного медицинского страхования автономного округа;
     - направление  средств  обязательного медицинского страхования на
оплату видов  медицинской  помощи,  не  включенных  в  территориальную
программу обязательного медицинского страхования;
     - использование средств не по назначению,  указанному в платежном
поручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению.
     В случае    выявления    территориальным    фондом     нецелевого
использования     лечебно-профилактическим     учреждением     средств
обязательного медицинского  страхования  последнее  в  соответствии  с
Указом  Президента  Российской  Федерации  от 25.07.1996 г.  N 1095 "О
мерах  по  обеспечению   государственного   финансового   контроля   в
Российской  Федерации"  обязано  восстановить  указанные  средства  по
предписанию фонда в течение одного месяца  после  выявления  указанных
нарушений.
     5.19. Основными     направлениями      проверок      деятельности
лечебно-профилактических    учреждений    в    системе   обязательного
медицинского страхования являются:
     - использование  средств обязательного медицинского страхования с
учетом состава тарифа на медицинские услуги;
     - финансово-хозяйственные  операции  со  средствами обязательного
медицинского  страхования   по   данным   первичных   документов   для
установления их целесообразности и достоверности;
     - обоснованность   цен   при    закупках    продуктов    питания,
медикаментов,  мягкого  инвентаря  и медицинского оборудования за счет
средств обязательного медицинского страхования;
     - правильность   отражения   в  учетных  регистрах  бухгалтерских
операций  по  средствам  обязательного  медицинского  страхования   на
основании изучения первичных документов;
     - обеспечение сохранности,  учета и  рационального  использования
медикаментов,  перевязочных средств и изделий медицинского назначения,
приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
     - обоснованность  назначения медикаментов,  приобретенных за счет
средств обязательного медицинского страхования,  и соблюдение  порядка
их списания;
     - обеспечение сохранности,  учета и списания  продуктов  питания,
приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;
     - своевременность,   полнота   и    правильность    оприходования
поступивших материальных ценностей;
     - соответствие      представленной       лечебно-профилактическим
учреждением  отчетности   о   поступлении   и   расходовании   средств
обязательного медицинского  страхования  данным  бухгалтерского  учета
лечебно-профилактического учреждения.
     5.20. В исключительных случаях  территориальный  фонд  производит
оплату   лечения   лиц,  которым  лечебно-профилактическое  учреждение
оказало  неотложную  медицинскую  помощь  при  отсутствии   страхового
медицинского  полиса.  Оплата производится в соответствии с договором,
заключенным  лечебно-профилактическим   учреждением   с   фондом,   на
основании представляемых лечебно-профилактическим учреждением счетов и
реестров,  после проведения медико-экономической экспертизы  указанных
документов.
     Под неотложной  медицинской  помощью  следует  понимать   случаи,
требующие  срочного  медицинского  вмешательства  (несчастные  случаи,
травмы,  отравления, роды и другие состояния и заболевания, угрожающие
жизни  больного  и  здоровью окружающих).  С момента,  когда устранена
непосредственная  угроза  жизни  больного  и  здоровью  окружающих   и
возможна его транспортировка, медицинскую помощь следует рассматривать
как плановую.
     5.21. Территориальный  фонд в соответствии с договором производит
оплату  медицинской  помощи,   оказываемой   лечебно-профилактическими
учреждениями лицам без определенного места жительства.
     Медицинская помощь  лицам  без  определенного  места   жительства
оказывается   в  полном  объеме  в  рамках  территориальной  программы
обязательного медицинского страхования.
     5.22. Территориальный  фонд  оплачивает  лечебно-профилактическим
учреждениям медицинскую помощь,  оказанную  жителям  других  субъектов
Российской   Федерации,   в   соответствии  с  договором,  заключенным
лечебно-профилактическим   учреждением   с   фондом,   на    основании
представляемых   по   установленной  форме  счетов  и  реестров  после
проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.
     Оплата медицинской  помощи  жителям  других  субъектов Российской
Федерации  производится  только  при  наличии  в   реестре   следующих
сведений:
     - фамилии,  имени,  отчества  пролеченного  больного,   указанных
полностью;
     - реквизитов  страхового  медицинского  полиса  (в   случае   его
отсутствия - паспортных данных,  для детей,  при отсутствии страхового
медицинского  полиса  -  паспортные  данные  одного  из  родителей)  и
наименования страховой медицинской организации, выдавшей полис;
     - даты рождения;
     - подробного домашнего адреса;
     - даты начала и окончания лечения;
     - кода   заболевания   по  международной  классификации  болезней
МКБ-10;
     - стоимости лечения.
     В случае   отказа   территориального   фонда   другого   субъекта
Российской   Федерации  оплатить  счет,  выставленный  территориальным
фондом   за   лечение   жителей   другой   территории,   по    причине
недостоверности     сведений,    внесенных    лечебно-профилактическим
учреждением  в  реестр  иногородних  граждан,   территориальный   фонд
уменьшает    оплату   последующих   счетов   лечебно-профилактического
учреждения за медицинские услуги,  оказанные жителям других  субъектов
Российской Федерации, на соответствующую сумму.
     Лечебно-профилактические учреждения  не  имеют   права   отказать
жителям  других  субъектов Российской Федерации в оказании медицинской
помощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса  либо,  при
отсутствии последнего, паспорта.
     5.23. Территориальный  фонд  контролирует  качество   медицинской
помощи,   оказанной   лечебно-профилактическими  учреждениями  жителям
других субъектов Российской Федерации и лицам,  оплата лечения которых
произведена фондом в соответствии с п. 5.20, 5.21 настоящих Правил.

             6. Страховой медицинский полис обязательного
            медицинского страхования, права и обязанности
                            застрахованных
     6.1. Страховой   медицинский   полис  обязательного  медицинского
страхования   (далее   -   полис)   выдается   страховой   медицинской
организацией   каждому   застрахованному   в   порядке,  установленном
договором обязательного медицинского страхования, на основании списков
застрахованных, представляемых страхователем.
     Полисы выдаются:
     а) работающему  населению  -  по   месту  работы  (работающим  по
совместительству - по месту основной работы);
     б) неработающему населению:
     - по месту жительства граждан,  при предъявлении ими  документов,
подтверждающих  проживание  на  территории  автономного  округа.  Факт
проживания подтверждается прежде всего наличием в паспорте регистрации
по месту жительства;
     - для детей дошкольного возраста - по месту жительства одного  из
родителей или законного представителя;
     - для учащихся и студентов дневных форм обучения  государственных
образовательных  учреждений автономного округа,  зарегистрированных по
месту жительства в автономном округе,  - по месту учебы.
     Обязательное медицинское   страхование   и  обеспечение  полисами
граждан,  проживающих на территории автономного округа и работающих  в
обособленных  подразделениях находящихся в других субъектах Российской
Федерации организаций,  имеющих отдельный  баланс,  расчетный  счет  и
начисляющих  выплаты  и  иные  вознаграждения в пользу физических лиц,
может  производиться   страховщиками,   осуществляющими   обязательное
медицинское  страхование  на  территории автономного округа.  При этом
договор  обязательного  медицинского  страхования  указанных   граждан
заключается   уполномоченным  лицом  от  имени  юридического  лица  на
основании доверенности.
     На территории  автономного округа действует страховой медицинский
полис обязательного медицинского страхования единого образца.
     В полисе указываются:  фамилия, имя, отчество, пол, возраст (дата
рождения),  место работы, социальное положение, адрес застрахованного,
а в некоторых случаях - срок действия полиса.
     Полис с ограничением срока действия выдается:
     - учащимся   и   студентам   дневных   форм  обучения,  постоянно
проживающим на территории автономного округа - на время обучения;
     - работникам,   заключившим   с  работодателем  срочный  трудовой
договор;
     - иностранным  гражданам  (в  том  числе  гражданам  государств -
членов СНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации в
качестве   рабочей   силы  -  на  срок  действия  трудового  договора,
заключенного с работодателем;
     - гражданам,    зарегистрированным    по   месту   пребывания   в
паспортно-визовой службе управления внутренних дел автономного  округа
и  не  имеющим  регистрации  по  месту  жительства  в других субъектах
Российской Федерации, а также вынужденным переселенцам и беженцам - на
срок регистрации по месту пребывания в автономном округе.
     Страховые медицинские  организации  обязаны  вести  учет  случаев
выдачи  полисов с указанием срока действия и своевременно исключать из
численности застрахованного ими населения лиц,  у  которых  в  текущем
месяце срок действия полиса истек.
     6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные  обязаны
предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
     6.3. При увольнении работающего гражданина  с  постоянного  места
работы  администрация  предприятия  обязана принять меры к получению у
него выданного полиса и вернуть его страховой медицинской организации.
При трудоустройстве гражданин получает полис по новому месту работы.
     Неработающие граждане  при  изменении  места  жительства   должны
возвратить  полученный  ими  полис  страхователю  и получить другой по
новому месту жительства.
     Возврат полисов   страхователем   осуществляется   с  приложением
списков  выбывших  из  числа  застрахованных.  В  случае  если  полисы
возвращаются   без   приложения   соответствующих  списков,  страховая
медицинская   организация   в   целях   контроля    за    численностью
застрахованных  обязана  ежемесячно составлять акт о поступлении таких
полисов с указанием даты возврата полиса.
     В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу.
     При изменении  паспортных  данных  (фамилии,   имени,   отчества,
регистрации   по   месту   жительства)   застрахованный  обращается  к
страховщику для внесения в полис соответствующих изменений.
     6.4. В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или через
представителя страхователя известить  об  этом  страховую  медицинскую
организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.
Страховая медицинская организация обязана  обеспечить  застрахованного
дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным.
     6.5. Страховые  медицинские  организации   ведут   учет   бланков
страховых  медицинских полисов по правилам,  предусмотренным для учета
бланков  строгой  отчетности.  Серия  и  номер  полиса  являются   его
обязательными реквизитами.
     6.6. Застрахованный       имеет       право       на        выбор
лечебно-профилактического  учреждения  в рамках договора обязательного
медицинского страхования с отметкой о прикреплении в полисе и на выбор
лечащего врача. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего
врача в этой же поликлинике.
     Вызов врача  на дом осуществляется из поликлиники,  находящейся в
районе проживания застрахованного.
     Плановая госпитализация      застрахованного      в     стационар
осуществляется по направлению лечащего врача.
     6.7. Действия   застрахованного   при   непредставлении  или  при
несоблюдении   условий   предоставления   ему   лечебным   учреждением
медицинских услуг, входящих в территориальную программу  обязательного
медицинского      страхования,      регламентируются       действующим
законодательством и договором обязательного медицинского страхования.
     6.8. Застрахованный   имеет   право   на    возмещение    ущерба,
причиненного  ему  в  результате  некачественного оказания медицинской
помощи.