Постановление Главы администрации Агинского Бурятского автономного округа от 26.03.2002 № 92

 
               Глава администрации Агинского Бурятского
                          автономного округа

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                             п. Агинское

         26.03.2002 г.                                  N 92
                                      Утратилo силу - Постановление
                                      Главы администрации Агинского
                                      Бурятского автономного округа
                                         от 30.12.2003 г. N 513

Об утверждении правил
обязательного медицинского
страхования граждан на
территории Агинского
Бурятского автономного округа

     В соответствии с Федеральным Законом РФ "О внесении  изменений  и
дополнений  в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" от
02.04.1993 г.  N 4741-1,  Постановлением   Правительства    Российской
Федерации  "О  мерах  по выполнению Федерального Закона РФ "О внесении
изменений и  дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании
граждан в РСФСР" от 11.10.1993 г. N 1018,

     ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Утвердить   Правила   обязательного  медицинского  страхования
граждан на территории Агинского Бурятского автономного округа.
     2. Контроль  за выполнением настоящего постановления возложить на
исполнительного   директора   территориального   фонда   обязательного
медицинского страхования Б.Б. Базарову.
     3. Настоящее   постановление   вступает   в   действие   со   дня
опубликования.

     И.о. главы администрации          Ж. Жигжитжапов


                               ПРАВИЛА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
              ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ АГИНСКОГО БУРЯТСКОГО
                          АВТОНОМНОГО ОКРУГА

     I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1. Настоящие   правила   разработаны  в  соответствии  с  Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан  в  Российской
Федерации"  N 4741-1  от 02.04.93 г.,  Постановлением ВС РСФСР N 41 от
23.01.92 г.  "О  мерах  по  выполнению  Закона  РСФСР  "О  медицинском
страховании   граждан   РСФСР",  Постановлением  Правительства  РФ  от
11.10.93 г.  "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений  и
дополнений  в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР",
"Временного порядка финансового взаимодействия и расходования  средств
в   системе   обязательного   медицинского   страхования  граждан"  от
05.04.2001 г.   N 1518/21-1,    утвержденного    Федеральным    фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством
здравоохранения  РФ  и  Министерством  финансов   РФ,   Положением   о
территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
     2. Обязательное   медицинское   страхование    является    формой
социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
     3. Обязательное  медицинское  страхование  является  всеобщим   и
гарантирует  всем  гражданам  Агинского  Бурятского автономного округа
равные возможности при возникновении страхового  события  в  получении
медицинской  и  лекарственной помощи,  предоставляемой за счет средств
обязательного  медицинского  страхования  в  объеме  и   на   условиях
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     4. Медицинские  услуги   в   рамках   территориальной   программы
обязательного   медицинского   страхования   предоставляются  на  всей
территории Агинского Бурятского автономного округа  в  соответствии  с
договором  обязательного  медицинского  страхования  и  не  зависят от
размера фактически выплаченного страхового взноса.

     II. СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     5. Субъектами обязательного медицинского  страхования  выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская    организация
(страховщик), медицинское учреждение.
     6. Страхователями   являются:   для   неработающего  населения  -
администрация Агинского Бурятского автономного округа; для работающего
населения    -   предприятия,   учреждения,   организации   или   иные
хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.
     7. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) являются
юридические   лица,   осуществляющие   медицинское   страхование    на
некоммерческой  основе  и  имеющие  государственную  лицензию на право
заниматься обязательным медицинским страхованием.
     8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского
страхования являются учреждения с любой формой собственности,  имеющие
соответствующие  лицензии  и осуществляющие медицинскую деятельность в
соответствии с территориальной программой  обязательного  медицинского
страхования.
     9. Реализацию государственной политики  в  области  обязательного
медицинского    страхования   на   территории   Агинского   Бурятского
автономного округа  обеспечивает  Территориальный  фонд  обязательного
медицинского страхования АБАО (далее именуется - Фонд).

     III. ПРЕДМЕТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     10. Предметом  обязательного  медицинского  страхования  является
здоровье  граждан,  проживающих  на  территории  Агинского  Бурятского
автономного округа.
     11. Страховым случаем при  обязательном  медицинском  страховании
является  обращение застрахованных граждан в медицинские учреждения за
медицинской помощью в соответствии с видами и объемами,  определенными
территориальной программой обязательного медицинского страхования, при
условии,  что страховое событие имело место в период действия договора
страхования.

     IV. ФИНАНСОВЫЕ   СРЕДСТВА   СИСТЕМЫ   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ

     12. Финансовые  средства   системы   обязательного   медицинского
страхования    граждан   Агинского   Бурятского   автономного   округа
формируются за счет:
     - единого  социального  налога  в части,  подлежащей зачислению в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
     - единого сельскохозяйственного налога;
     - платежей  органов   исполнительной   власти   на   обязательное
медицинское  страхование  неработающего  населения (детей,  учащихся и
студентов дневных форм  обучения,  пенсионеров,  зарегистрированных  в
установленном порядке безработных);
     - иных поступлений,  предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
     13. Территориальный     фонд     осуществляет      финансирование
обязательного  медицинского  страхования  в  соответствии с "Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств  в  системе
обязательного   медицинского  страхования  граждан"  по  установленным
правлением   Территориального   фонда   дифференцированным   подушевым
нормативам.
     14. Территориальный  фонд  подотчетен   администрации   Агинского
Бурятского автономного округа.

     V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ     ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО    ФОНДА    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ

     15. Страхователи уплачивают  единый  социальный  налог  и  единый
сельскохозяйственный  налог  в  частях,  зачисляемых  в  Федеральный и
территориальный  фонды   в   соответствии   Федеральным   законом   от
5.08.2000 г.  N 117-ФЗ  "Налоговый  кодекс Российской Федерации. Часть
вторая".
     16. Порядок  зачисления сумм единого социального налога определен
приказом Минфина России от 01.01.2001 г. N 3н  "Об утверждении  Правил
зачисления взносов,  уплачиваемых в составе единого социального налога
(взноса) на счета органов федерального казначейства Минфина  России  и
перечисления   этих   средств  в  бюджеты  государственных  социальных
внебюджетных фондов,  а также по зачислению недоимки,  пеней и штрафов
по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды".
     17. Страховые  взносы  на  обязательное  медицинское  страхование
неработающего    населения    осуществляет   Администрация   Агинского
Бурятского автономного округа за  счет  средств  бюджета  по  базовому
подушевому    нормативу,    утвержденному   Администрацией   Агинского
Бурятского автономного округа.
     18. Тариф  единого социального налога на обязательное медицинское
страхование   работающих    граждан,    уплачиваемых    предприятиями,
организациями,   учреждениями   и   иными   хозяйствующими  субъектами
независимо  от  форм  собственности,  определяется   законодательством
Российской  Федерации  в  процентах к выплатам и иным вознаграждениям,
начисляемые работодателями в пользу работников по всем основаниям.
     19. От    уплаты   единого   социального   налога   освобождаются
общественные организации инвалидов и,  находящиеся в их собственности,
предприятия,  объединения,  учреждения,  созданные  для  осуществления
уставных целей.

     VI. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ   СТРАХОВАТЕЛЯ   И   СТРАХОВОЙ    МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ

     20. Взаимоотношения    страхователя   и   страховой   медицинской
организации регулируются статьей 4 и 9 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются
договором обязательного медицинского страхования.
     21. Форма    типовых    договоров    обязательного   медицинского
страхования  утверждается  Постановлением   правительства   Российской
Федерации.
     22. Договор  страхования  является  основанием  для  установления
отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
     23. Договор страхования заключается сроком на один год.
     24. Договор  предусматривает  обязательства страховой медицинской
организации при наступлении страхового случая.
     25. Максимальная  ответственность  страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской  помощи,  оказанной  конкретному  лицу  в
течении срока действия договора) не определяется.
     26. Договор страхования может быть расторгнут сторонами  досрочно
по  требованию  страхователя или страховщика,  а также при расторжении
договора между страховой медицинской организацией и фондом.  Страховая
медицинская   организация   вправе  досрочно  расторгнуть  договор  со
страхователем, не уплачивающим единый социальный налог.
     27. Стороны   предупреждаются  о  намерении  расторгнуть  договор
страхования  не  менее,  чем  за  30  дней  до  предполагаемого  срока
расторжения договора,  если договором не предусмотрено иное. Если одна
из сторон не заявит о  прекращении  договора  в  указанный  срок,  его
действие продлевается каждый раз на тот же срок.

     VII. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ    ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО    ФОНДА   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

     28. Фонд финансирует страховые медицинские организации на  основе
договоров  о  финансировании  обязательного  медицинского страхования,
заключаемых между ними  по  дифференцированным  подушевым  нормативам,
определяемым  в соответствии с порядком определения дифференцированных
подушевых  нормативов   на   обязательное   медицинское   страхование,
утвержденным  правлением  территориального фонда на основе "Временного
порядка финансового взаимодействия и расходования  средств  в  системе
обязательного медицинского страхования".
     29. Договор финансирования обязательного медицинского страхования
заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного
медицинского страхования (приложение 1) и  регулирует  взаимоотношения
Фонда и страховой медицинской организации.
     30. Фонд  не   имеет   права   отказать   страховой   медицинской
организации   в  заключении  договора  финансирования  при  наличии  у
последней заключенных договоров страхования.
     31. При  недостатке  у  страховой медицинской организации средств
для оплаты  медицинской  помощи  в  рамках  территориальной  программы
обязательного  медицинского  страхования  она  обращается  в  Фонд  за
субвенциями.
     32. При  установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин для
недостатка финансовых средств  у  страховщика  на  оплату  медицинской
помощи застрахованным Фонд возмещает страховой медицинской организации
недостающие средства.
     33. При  установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования страховщик уплачивает  Фонду  штраф  не
ниже субвенции.
     34. При  установлении  экспертами   Фонда   нарушения   страховой
медицинской  организацией требований в части оплаты медицинской помощи
застрахованным,  Фонд  в  соответствии  с   договором   финансирования
взыскивает с нее штраф.
     35. Страховые     медицинские     организации,     осуществляющие
обязательное  медицинское  страхование  граждан  Агинского  Бурятского
автономного  округа,  обязаны   предоставлять   Фонду   информацию   о
количестве  и  составе  застрахованных,  объеме и стоимости оплаченных
медицинских   услуг   по   территориальной   программе   обязательного
медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими
к медицинским  учреждениям,  данные  о  расходах  на  ведение  дела  и
формировании   и  расходовании  резервов  и  фондов  по  обязательному
медицинскому страхованию.
     36. Показатели  и  формы отчетности страховщиков по обязательному
медицинскому   страхованию   используются    типовые,    разработанные
Федеральным   фондом   обязательного   медицинского   страхования   по
согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору  за
страховой  деятельностью,  Министерством финансов РФ и Государственным
комитетом РФ по статистике.
     37. Фонд   обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со страховой медицинской организацией финансировать  ее.  За
просрочку  платежей  территориальный фонд платит страховой медицинской
организации пеню в размере 0,5 %.
     38. В  случае  досрочного расторжения договора страхования фонд в
бесспорном порядке  оплачивает  экстренную  и  неотложную  медицинскую
помощь  гражданам,  которые  были  застрахованы  данным страхователем,
вплоть до заключения им нового договора страхования.
     39. Для  обеспечения  выполнения  принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным,  страховая  медицинская  организация
образует  из  полученных  страховых  платежей в порядке и на условиях,
установленных  Территориальным  фондом,  необходимые  для  предстоящих
выплат   резервы   оплаты  медицинских  услуг  и  запасной  резерв.  В
аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать
резерв  финансирования  предупредительных мероприятий по обязательному
медицинскому страхованию за счет отчисления страховых платежей.
     Резервы, образуемые   страховой   медицинской   организацией,  не
подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
     40. Фонд  устанавливает  для  страховых  медицинских  организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам,  передаваемым  им  на проведение обязательного медицинского
страхования.  При этом сумма средств  в  запасном  резерве  не  должна
превышать двухмесячного, а в резерве финансирования  предупредительных
мероприятий -  одномесячного  запаса  средств  на  оплату  медицинской
помощи  в  объеме территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
     41. Фонд   устанавливает   порядок   использования  страховщиками
финансовых резервов и фондов.
     42. Резерв  оплаты  медицинских  услуг - это финансовые средства,
формируемые страховой медицинской организацией для оплаты  предстоящей
медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных
на оплату медицинских  услуг  в  текущем  периоде).  Средства  резерва
предназначены  для  оплаты  в  течение  действия  договора страхования
медицинских услуг в  рамках  территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования.
     43. Запасной  резерв  -  это  средства,   формируемые   страховой
медицинской  организацией  для  покрытия превышения расходов на оплату
медицинских услуг средствами,  предназначенными на эти цели.  Средства
запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской
помощи  застрахованным  по  обязательному   медицинскому   страхованию
гражданам при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
     44. Резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  -  это
средства,   формируемые   страховой   медицинской   организацией   для
финансирования  мероприятий  по  снижению  заболеваемости   и   других
мероприятий,    способствующих    снижению    затрат   на   выполнение
территориальной программы обязательного медицинского  страхования  при
улучшении   доступности  и  качества  медицинских  услуг  и  повышению
эффективности   использования    финансовых    средств    медицинскими
учреждениями.    Конкретные    направления    использования    резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий    и    порядок    их
финансирования устанавливаются Фондом.
     45. По  окончании  календарного  года   определяются   финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования, в случае
превышения доходов над расходами,  сумма  превышения  направляется  на
пополнение   резерва  оплаты  медицинских  услуг,  запасного  резерва,
резерва финансирования предупредительных мероприятий в  порядке  и  на
условиях,  определяемых  Фондом,  и  на  формирование дохода страховой
медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативными.
     46. При   выявлении    случаев    неправомерного    использования
страховщиком    средств    обязательного    медицинского   страхования
Территориальный фонд применяет к ней меры,  предусмотренные "Временным
порядком  финансового  взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования".

     VIII. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ   СТРАХОВЫХ   МЕДИЦИНСКИХ   ОРГАНИЗАЦИЙ   И
МЕДИЦИНСКИХ    УЧРЕЖДЕНИЙ   В   СИСТЕМЕ   ОБЯЗАТЕЛЬНОГО   МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ

     47. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению в
рамках    территориальной    программы    обязательного   медицинского
страхования определяется комитетом здравоохранения администрации АБАО.
     48. Отношения   между   медицинским   учреждением   и   страховой
медицинской   организацией   строятся   на   основании   договора   на
предоставление   медицинских   услуг   по  обязательному  медицинскому
страхованию (приложение 2) с перечнем оказываемых учреждением услуг.
     49. Медицинское   учреждение   не   вправе   отказать   страховой
медицинской  организации  в  заключении  договора  на   предоставление
медицинских  услуг  в  рамках  территориальной программы обязательного
медицинского страхования в отношении застрахованных  граждан,  имеющих
право на обслуживание в данном учреждении.
     50. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,    оказанных
застрахованным,  путем ведения реестра оказанных услуг и предоставляет
Фонду и страховщику сведения  по  формам  отчетности,  утвержденном  в
установленном порядке.
     51. При невозможности оказать застрахованному  помощь  надлежащим
образом  в объеме,  предусмотренном договором со страховой медицинской
организацией,  медицинское учреждение обязано за свой счет  обеспечить
пациенту   требуемую   помощь   в   другом  медицинском  учреждении  с
уведомлением об этом страховой медицинской организации.
     52. В  случае  необходимости  оказать застрахованному медицинские
услуги,  на которые данное учреждение не имеет лицензии,  оно  обязано
организовать  перевод  пациента  за счет страховщика в соответствующее
медицинское учреждение.
     53. Страховщик   оплачивает   счета  медицинского  учреждения,  с
которым состоит в договорных отношения, после предъявления медицинским
учреждением  платежного  требования  и  реестра,  содержащего перечень
предъявленных к оплате услуг.  За несвоевременную  оплату  медицинских
услуг страховая медицинская организация платит медицинскому учреждению
пеню в размере 0,5 %.
     54. Тарифы  на  медицинские  услуги по обязательному медицинскому
страхованию  определяются  соглашением  между  Территориальным  фондом
обязательного медицинского страхования и комитетом здравоохранения.
     55. Медицинская  помощь,  оказанная  в   рамках   территориальной
программы    обязательного    медицинского    страхования   гражданам,
застрахованным вне территории Агинского Бурятского автономного округа,
оплачивается   по   тарифам,   действующим   на  территории  Агинского
Бурятского автономного округа.
     56. Медицинские  учреждения  в  соответствии  с законодательством
Российской Федерации и условиями  договора  несут  ответственность  за
объем  и  качество  предоставляемых  медицинских  услуг  и  за отказ в
оказании медицинской помощи застрахованным.
     57. В  случае  нарушений медицинским учреждением условий договора
страховщик вправе частично  или  полностью  не  возмещать  затраты  по
оказанию медицинских услуг.
     58. Оплата услуг медицинских учреждений производится страховщиком
в порядке и в сроки, предусмотренные договором, но не позднее месяца с
момента представления документа об оплате.
     По истечении  указанного  срока,  медицинское учреждение вправе в
одностороннем порядке расторгнуть договор  и  письменно  уведомить  об
этом страховщика, Фонд и комитет здравоохранения.
     59. В  случае   досрочного   расторжения   договора   страхования
страховщиком,  последняя  извещает  об  этом  медицинские учреждения и
уведомляет  о  признании  полисов  по  данному  договору   страхования
недействительными.

     IX. СТРАХОВОЙ    МЕДИЦИНСКИЙ    ПОЛИС.    ПРАВА   И   ОБЯЗАННОСТИ
ЗАСТРАХОВАННЫХ

     60. Каждый  гражданин,  в  отношении  которого  заключен  договор
обязательного  медицинского  страхования,  получает  на руки страховой
медицинский полис.  На  территории  Агинского  Бурятского  автономного
округа    действует    медицинский   страховой   полис   обязательного
медицинского страхования  единой  формы,  утвержденный  Постановлением
Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. N 41.
     61. Страховой  медицинский   полис   обязательного   медицинского
страхования выдается застрахованным гражданам страховщиком или, по его
поручению, иным субъектом.
     62. Полис  начинает действовать с момента,  указанного в договоре
страхования, и утрачивает юридическую силу по окончании срока действия
договора.
     63. Порядок выдачи и  возврата  страхового  полиса  обязательного
медицинского   страхования   определяется  договором  между  Фондом  и
страховщиком, договором между страховщиком и страхователем.
     64. При  обращении  за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять  страховой  медицинский   полис   вместе   с   документом,
удостоверяющим личность.
     65. При увольнении работающего  гражданина  с  постоянного  места
работы  администрация  предприятия  обязана изъять полис обязательного
медицинского   страхования   и   вернуть    его    страховщику.    При
трудоустройстве  гражданин обязан получить страховой медицинский полис
у работодателя или в страховой медицинской организации.
     66. В  случае утраты страхового полиса обязательного медицинского
страхования  застрахованный  обязан  лично  или  через   представителя
страхователя  известить  об  этом  страховщика  в  письменном  виде  с
указанием   обстоятельств   утраты   полиса.   Страховая   медицинская
организация   обязана  выдать   дубликат  полиса,  стоимостью  7 %  от
минимального  размера  оплаты  труда.  Утраченный  полис   объявляется
недействительным,   о   чем  сообщается  заинтересованным  медицинским
учреждениям и Фонду.
     67. Застрахованные   по  обязательному  медицинскому  страхованию
граждане   должны   для   получения   первичной   медицинской   помощи
зарегистрироваться  в  одном из амбулаторно-поликлинических учреждений
или у врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их
полисе  делается  соответствующая  отметка.  Допускается  смена  места
получения первичной медицинской помощи и смена врача первичной  помощи
по инициативе застрахованного.  Без перемены места жительства, не чаще
одного раза в 6 месяцев.
     68. В   случае   ухудшения  состояния  здоровья  застрахованного,
вызванного нарушением им режима или предписаний врача, подтвержденного
актом    экспертной    комиссии,    страховщик    вправе    предъявить
застрахованному иск на возмещение дополнительных расходов.
     69. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного
им в результате оказания медицинской  помощи,  в  установленном  судом
порядке и размере.

     Исполнительный директор
     Территориального фонда
     обязательного медицинского
     страхования АБАО                    Б. Базарова

                           (Без приложений)