Постановление Главы администрации Агинского Бурятского автономного округа от 18.01.2005 № 15

 
               Глава администрации Агинского Бурятского
                          автономного округа

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                             п. Агинское

         18.01.2005 г.                                  N 15
                                   Утратилo силу - Постановление Главы
                                   администрации Агинского Бурятского
                                           автономного округа
                                         от 30.12.2005 г. N 341
Об утверждении Правил
обязательного медицинского
страхования граждан Агинского
Бурятского автономного округа

     В соответствии  с  Законом  РФ  от  28.06.1991  г.  N  1499-1  "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Федеральным
законом  от  17.07.1999  г.  N  178-ФЗ  "О  государственной социальной
помощи",  Типовыми правилами  обязательного  медицинского  страхования
граждан,  утвержденными  ФФОМС  03.10.2003 г.  N 3856/30-3/и (ред.  от
24.11.2004 г.),

     ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Утвердить  прилагаемые  Правила   обязательного   медицинского
страхования граждан Агинского Бурятского автономного округа.
     2. Признать   утратившими   силу   п.   1   Постановления   Главы
администрации  округа  513  от  30  декабря  2003 года "Об утверждении
Правил обязательного медицинского страхования на территории  Агинского
Бурятского  автономного  округа"  и  Постановление Главы администрации
округа N 110 от 06.04.2004 г.  "О внесении изменения  в  постановление
Главы администрации округа N 513 от 30.12.2003 г.";
     3. Настоящее  постановление  опубликовать  в   газете   "Агинская
правда".
     4. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2005  года.

     Глава администрации          Б. Жамсуев


                                                      Утверждено
                                                 постановлением Главы
                                                     администрации
                                                 Агинского Бурятского
                                                  автономного округа
                                                 от 18.01.2005 г. N 15

                               Правила
            обязательного медицинского страхования граждан
               Агинского Бурятского автономного округа

                          1. Общие положения

     1.1. Правила  обязательного  медицинского   страхования   граждан
(далее  -  Правила)  Агинского  Бурятского автономного округа (далее -
автономный округ) разработаны на основании Закона Российской Федерации
от  28.06.1991  г.  N  1499-1  "О  медицинском  страховании  граждан в
Российской  Федерации",  в  соответствии  с  Федеральным  законом   от
16.07.1999   г.   N   165-ФЗ  "Об  основах  обязательного  социального
страхования",  Федеральным  законом  от  17.07.1999  г.  N  178-ФЗ  "О
государственной  социальной помощи",  Типовыми правилами обязательного
медицинского страхования  граждан,  утвержденными  Федеральным  фондом
обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 г.  N 3856/30-3/и
(в  ред.  Приказа  ФФОМС  от  24.10.2004  г.  N  74),   Положением   о
территориальном фонде обязательного медицинского страхования Агинского
Бурятского  автономного  округа,  утвержденным  постановлением   Главы
администрации  автономного  округа  от  08.12.2003 г.  N 488 и другими
нормативными  правовыми  актами,  регулирующими  отношения  в  системе
обязательного медицинского страхования граждан.
     1.2. Настоящие   Правила   регулируют   отношения    в    системе
обязательного   медицинского  страхования  на  территории  автономного
округа.
     1.3. Гражданам  Российской Федерации гарантируются предоставление
медицинской  помощи  и   ее   оплата   через   систему   обязательного
медицинского  страхования  в  объеме  и  на  условиях  действующей  на
территории автономного округа территориальной программы  обязательного
медицинского страхования.
     Отдельные категории  граждан  имеют  право   в   соответствии   с
Федеральным  законом  от  17.07.1999  г.  N  178-ФЗ "О государственной
социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь  по
программам  государственных  гарантий  оказания  гражданам  бесплатной
медицинской   помощи,   предусматривающих   обеспечение   необходимыми
лекарственными  средствами  по  рецептам  врача  (фельдшера)  (далее -
необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в
соответствии    с   Перечнем   лекарственных   средств,   утверждаемым
федеральным органом исполнительной  власти,  осуществляющим  выработку
государственной  политики и нормативное правовое регулирование в сфере
здравоохранения и социального развития.
     Территориальная программа  обязательного медицинского страхования
(далее - территориальная  программа  ОМС)  является  составной  частью
Территориальной  программы государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной  медицинской  помощи,  разрабатываемой  и  утверждаемой   в
автономном  округе в установленном Правительством Российской Федерации
порядке.
     Территориальная программа  ОМС  содержит перечень видов и объемов
медицинской  помощи,  финансируемых  за  счет  средств   обязательного
медицинского страхования,  перечень медицинских учреждений, работающих
в  системе   обязательного   медицинского   страхования,   условия   и
порядок предоставления медицинской помощи в них.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.
     1.5. Реализацию  государственной политики в области обязательного
медицинского страхования обеспечивают Федеральный  фонд  обязательного
медицинского   страхования   и   Территориальный   фонд  обязательного
медицинского  страхования  Агинского  Бурятского  автономного   округа
(далее - ТФОМС).

              2. Взаимоотношения ТФОМС со страхователями

     2.1. ТФОМС   осуществляет  свою  деятельность  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации, Положением  о  территориальном 
(фонде  обязательного  медицинского  страхования  Агинского Бурятского
автономного округа,  утвержденным постановлением  Главы  администрации
автономного округа от 08.12.2003 г. N 488.
     2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями  для
неработающих  граждан  являются  администрация  автономного  округа  и
органы местного самоуправления.  Взносы  на  обязательное  медицинское
страхование    неработающего    населения    в    ТФОМС   уплачиваются
администрацией автономного округа за счет  средств,  предусматриваемых
на эти цели в окружном бюджете.
     2.3. Страхователями для работающих граждан  являются  юридические
лица  независимо  от  формы  собственности  и  организационно-правовой
формы,  а также  физические  лица,  признанные  плательщиками  единого
социального  налога  (взноса) или иного налога в части,  исчисляемой и
уплачиваемой  в  фонды  обязательного   медицинского   страхования   в
соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и
сборах.
     2.4. ТФОМС     осуществляет    регистрацию    страхователей    по
обязательному медицинскому страхованию.
     2.5. Взаимоотношения  страхователя  и  территориального фонда при
обязательном  медицинском  страховании  осуществляются  на   основании
договора.
     2.6. В соответствии со статьей 6 Закона Российской  Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации" отношения по
обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают  с
момента  заключения  гражданином  трудового  договора с работодателем,
зарегистрированным    в    установленном    порядке     в     качестве
налогоплательщика  в  территориальном  налоговом органе и уплачивающим
единый социальный налог (взнос) или иной налог в части,  исчисляемой и
уплачиваемой   в   фонды   обязательного  медицинского  страхования  в
соответствии с законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и
сборах.
     2.7. При предоставлении отдельным категориям граждан  необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
     2.8. Максимальный    объем    обязательств     страховщика     по
индивидуальному   риску   (стоимость   медицинской  помощи,  оказанной
конкретному лицу  в  течение  срока  действия  договора  обязательного
медицинского  страхования  неработающих  граждан и периода страхования
работающих граждан) не определяется.

     3. Взаимоотношения ТФОМС и страховых медицинских организаций

     3.1. При оказании дополнительной  бесплатной  медицинской  помощи
отдельным  категориям  граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой
медицинской организацией  осуществляются  на  основании  договора,  на
основании  которого  страховая  медицинская  организация  осуществляет
страхование  обеспечения  необходимыми  лекарственными  средствами  по
регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
     3.1.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует  страховую
медицинскую   организацию,   осуществляющую   страхование  обеспечения
необходимыми лекарственными средствами,  исходя  из  численности  лиц,
имеющих  право  на  получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг в соответствии с информацией,  содержащейся  в
федеральном регистре лиц,  имеющих право на государственную социальную
помощь (далее - федеральный регистр).
     3.1.2. Полученные  от  ТФОМС средства на обеспечение необходимыми
лекарственными  средствами  отдельных  категорий   граждан   страховая
медицинская  организация использует на оплату обеспечения необходимыми
лекарственными средствами,  на формирование  запасного  резерва  и  на
оплату   расходов   на   ведение   дела  по  обеспечению  необходимыми
лекарственными средствами по установленным нормативам.
     В запасной  резерв  на  оплату  необходимых лекарственных средств
направляются средства,  формируемые страховой медицинской организацией
для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на
эти цели.
     Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств
на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
     Средства запасного  резерва  могут  быть  использованы  только на
оплату необходимых лекарственных средств.
     3.1.3. В  случае  прекращения,  в том числе досрочного,  договора
ТФОМС со страховой медицинской организацией  последняя  в  течении  10
дней  возвращает  ТФОМС  средства,  оставшиеся  после  выполнения ею в
полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
     Возврат указанных    средств    не    осуществляется   в   случае
пролонгирования,  возобновления либо заключения нового договора  ТФОМС
со   страховой  медицинской  организацией.  В  этом  случае  указанные
средства остаются  у  страховой  медицинской  организации  в  качестве
авансирования  последующих  платежей  на оплату лекарственных средств,
полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

          4. Взаимоотношения медицинских учреждений и ТФОМС

     4.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования    оказывают    медицинские    учреждения    любой   формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии и работающие в системе
обязательного медицинского страхования.
     4.2. Отношения между медицинским учреждением и ТФОМС строятся  на
основании  договора  на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских  услуг)  по   обязательному   медицинскому   страхованию.
Согласно   статье   23  Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании  граждан  в   Российской   Федерации"  договор   содержит:
наименование      сторон;     численность     застрахованных;     виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и
порядок  расчетов;  порядок  контроля  качества  медицинской  помощи и
использования   средств   обязательного   медицинского    страхования;
ответственность  сторон  и  иные,  не  противоречащие законодательству
условия".
     4.3. Медицинское  учреждение,  имеющее лицензию на право оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в  соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских
услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам,  принятым в рамках
тарифного  соглашения  по  обязательному  медицинскому  страхованию на
территории автономного округа.
     4.4. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,  и предоставляет ТФОМС  сведения  по  формам  учета  и
отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     4.5. Расчеты между ТФОМС и медицинским  учреждением  производятся
путем оплаты ТФОМС счетов медицинского учреждения.
     4.6. При  оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации  медицинской  помощи  в объеме территориальной программы ОМС
застрахованным гражданам,  а также отдельным  категориям  граждан  при
обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между
территориальными  фондами   обязательного   медицинского   страхования
производятся в установленном порядке.
     Расчеты за медицинскую помощь,  оказанную  гражданам  автономного
округа  в  медицинских  учреждениях Читинской области осуществляются в
соответствии со  статьей  2  Соглашения  о  взаимодействии  в  области
здравоохранения    между    администрацией    Читинской    области   и
администрацией Агинского Бурятского автономного округа  от  02.03.2001
года.
     4.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской  Федерации "О
медицинском  страховании  граждан  в Российской Федерации" медицинские
учреждения несут ответственность за объем и  качество  предоставляемых
медицинских   услуг   и   за   отказ  в  оказании  медицинской  помощи
застрахованной стороне.  В случае  нарушения  медицинским  учреждением
условий  договора  ТФОМС  вправе  частично  или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
     4.8. ТФОМС  осуществляет  контроль  качества  медицинской помощи,
предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.

              5. Взаимоотношения медицинских учреждений
                 и страховых медицинских организаций

     5.1. Отношения   между   медицинским   учреждением   и  страховой
медицинской   организацией    строятся    на    основании    договора,
обеспечивающего   надлежащие   полноту   и   качество   предоставления
необходимых  лекарственных   средств   в   соответствии   с   Перечнем
лекарственных средств.
     В целях организации контроля за расходованием средств  на  оплату
необходимых  лекарственных  средств  страховая медицинская организация
передает в медицинское учреждение:
     - сведения  о  гражданах,  имеющих  право на получение социальных
услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
     5.2. Страховая   медицинская  организация  осуществляет  контроль
качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами  отдельных
категорий граждан при оказании амбулаторной - поликлинической помощи.

             6. Страховой медицинский полис обязательного
                   медицинского страхования, права
                     и обязанности застрахованных

     6.1. В  соответствии  со статьей 5 Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением
Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г.  N  41,  страховой
медицинский  полис  обязательного  медицинского  страхования  является
документом,  удостоверяющим  заключение  договора   по   обязательному
медицинскому  страхованию  граждан,  имеющих  силу  на всей территории
Российской Федерации,  а также на  территориях  других  государств,  с
которыми   Российская   Федерация  имеет  соглашения  об  обязательном
медицинском страховании граждан.
     Страховой медицинский    полис    выдается   ТФОМС   в   порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской федерации. На
территории  автономного  округа  действует страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования единого образца.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному
гражданину  двух  и  более страховых медицинских полисов обязательного
медицинского страхования.
     6.2. При   обращении   за   медицинской   помощью  застрахованные
представляют страховой медицинский  полис  обязательного  медицинского
страхования.
     В случае    необходимости    получения     медицинской     помощи
застрахованным,    не   имеющим   возможности   предъявить   страховой
медицинский полис,  он обращается за подтверждением в  ТФОМС,  который
обязан   подтвердить   медицинскому   учреждению  факт  страхования  и
обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом обязательного
медицинского страхования.
     6.3. В  соответствии  с   Инструкцией   по   ведению   страхового
медицинского   полиса,   утвержденной   Постановлением   Правительства
Российской  Федерации  от   23.01.1992   г.   N   41,   застрахованные
неработающие  граждане  при  изменении  постоянного  места  жительства
должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский  полис  с
последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
     При увольнении застрахованных  работающих  граждан  администрация
организации  обязана  получить  у  них  выданные страховые медицинские
полисы.
     6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного
медицинского  страхования   по   личному   заявлению   застрахованного
гражданина,  поданному  в ТФОМС выдавший полис,  ему выдается дубликат
полиса.
     Утраченный страховой     медицинский     полис    считается    не
действительным.
     6.5. Застрахованные  граждане  имеют  право на возмещение ущерба,
причиненного  им  в  результате   оказания   медицинской   помощи,   в
установленном судом порядке и размерах.