ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР)
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 29.01.2002г. N 36
г.Томск
Утратило силу - Постановление Администрации Томской области
от 22.04.2011 г. № 31
О Правилах обязательного медицинского
страхования граждан в Томской области
(В редакции Постановлений Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112; от 26.05.2004 г. N 94;
от 14.02.2005 г. N 22; от 29.05.2006 г. N 52;
от 14.02.2008 г. N 17; от 03.07.2008 г. № 76)
С целью приведения нормативных правовых актов, регулирующих
отношения в системе обязательного медицинского страхования Томской
области, в соответствие с Налоговым кодексом Российской Федерации,
Бюджетным кодексом Российской Федерации, Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.
04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения
Российской Федерации от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством
финансов Российской Федерации от 27.04.2001 N 12-03-14,
П О С Т А Н О В Л Я Ю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования
граждан в Томской области (приложение 1).
2. Утвердить форму Договора обязательного медицинского
страхования неработающих граждан (приложение 2), форму Договора
обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение
3), форму Договора о финансировании обязательного медицинского
страхования (приложение 4), форму Договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию и (или) обеспечение отдельных категорий
граждан необходимыми лекарственными средствами (приложение 5). (Пункт
в редакции Постановлений Губернатора Томской области от 14.02.2005 г.
N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
3. Считать утратившим силу постановление Главы Администрации
области от 03.02.95 N 28 "Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования населения Томской области" (в редакции от
21. 06.2001 N 225).
4. Комитету по информационной политике (Уйманов) обеспечить
опубликование Правил обязательного медицинского страхования граждан в
Томской области в средствах массовой информации.
5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на
заместителя Губернатора Томской области по социальной политике Ильиных
С.Е. (В редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2008 г. N 17)
Глава Администрации (Губернатор) В.Кресс
Приложение 1
Утверждены
постановлением
Главы Администрации
(Губернатора) области
от 29.01.2002 N 36
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
(В редакции Постановлений Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112; от 26.05.2004 г. N 94; от 14.02.2005 г. N 22;
от 29.05.2006 г. N 52; от 14.02.2008 г. N 17;
от 03.07.2008 г. № 76)
Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан
в Томской области (далее - Правила) разработаны на основе Конституции
Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации,
Бюджетного кодекса Российской Федерации, Налогового кодекса Российской
Федерации, Федерального закона "О введении в действие части второй
Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в
некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" от
24.03.2001 N 33-ФЗ, Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1, Временного порядка
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от
05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения
Российской Федерации от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и
Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001 N 12-03-14 и
с учетом Методических рекомендаций по порядку формирования и
экономического обоснования территориальных программ государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения
Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования от 28.08.2001 N 2510/9257-01/N 3159/40-1 по согласованию с
Министерством финансов Российской Федерации от 28. 08.2001 N 12-03-03,
Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, приказа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "Об обеспечении рационального
использования средств системы обязательного медицинского страхования"
от 09.12.99 N 105 и других нормативных правовых актов Российской
Федерации и Томской области по обязательному медицинскому страхованию
и регулируют отношения в системе обязательного медицинского
страхования на территории Томской области. (В редакции Постановлений
Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22;
от 03.07.2008 г. №76)
1. Общие положения
1. 1. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) граждан
Российской Федерации на территории Томской области - составная часть
государственного социального страхования, гарантирующая гражданам
Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями за
счет средств ОМС, в объеме и на условиях, определенных областной
Программой ОМС. (Пункт в редакции Постановления Губернатора Томской
области от 03.07.2008 г. № 76)
1. 2. В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный
гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,
медицинское учреждение.
1. 3. В целях применения настоящих Правил используются следующие
понятия и термины:
Застрахованный гражданин - гражданин, в отношении которого
заключен Договор ОМС.
Страхователь - лицо, на которое возложена обязанность заключения
Договора ОМС в отношении гражданина и осуществления налоговых
отчислений на ОМС работающих граждан или страховых взносов на ОМС
неработающих граждан.
Страхователями для работающих граждан являются юридические лица
независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а
также физические лица, признанные плательщиками налогов, подлежащих
зачислению в Федеральный и территориальный фонд ОМС в соответствии с
законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 19.05.2003 г. N 112)
Страхователями для неработающих граждан являются органы местного
самоуправления муниципальных образований Томской области и (или)
Администрация Томской области. (В редакции Постановления Губернатора
Томской области от 26.05.2004 г. N 94)
Страховая медицинская организация (далее - страховщик) -
организация, являющаяся юридическим лицом независимо от
организационно-правовой формы и формы собственности, обладающая
необходимым для осуществления ОМС уставным капиталом, имеющая
государственную лицензию на проведение ОМС, организующая свою
деятельность в соответствии с действующим законодательством и данными
Правилами.
Страховщик осуществляет ОМС на некоммерческой основе.
Медицинское учреждение - организация, являющаяся юридическим
лицом независимо от организационно-правовой формы и формы
собственности, а также лицо, осуществляющее медицинскую деятельность
как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие
лицензии и участвующие в реализации областной Программы ОМС в рамках
государственного (муниципального) задания на предоставление
бесплатной медицинской помощи.
Томский территориальный фонд ОМС (далее - Фонд) - областное
государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение,
созданное для реализации государственной политики в системе ОМС
Томской области, аккумулирования финансовых средств, поступающих от
страхователей, финансирования и обеспечения финансовой устойчивости
ОМС, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение, контроля за
целевым и рациональным использованием финансовых средств, обеспечения
всеобщности государственной системы ОМС и предусмотренных действующим
законодательством прав граждан в системе ОМС.
Страховой медицинский полис ОМС - документ установленного
образца, подтверждающий факт заключения Договора ОМС и дающий
застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской
помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой
ОМС. Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории
Российской Федерации, а также на территориях других государств, с
которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском
страховании граждан.
Страховой случай - обращение застрахованного гражданина в
медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной областной Программой ОМС.
Областная Программа ОМС - составная часть областной Программы
государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью
граждан Российской Федерации на территории Томской области,
определяющая перечень видов и объемов медицинской помощи,
финансируемых за счет средств ОМС, условия и порядок предоставления
лечебно-профилактической помощи в медицинских учреждениях, работающих
в системе ОМС. Областная Программа ОМС разрабатывается органом
управления здравоохранением Томской области, Фондом и утверждается
Главой Администрации (Губернатором) области.
Областная Программа ОМС реализуется в соответствии с Тарифным
соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской
области (далее - Тарифное соглашение), утверждаемым Согласительной
комиссией по тарифам в системе ОМС Томской области (далее -
Согласительная комиссия).
Тарифы на медицинские услуги - утверждаемые в Тарифном соглашении
финансовые нормативы, определяющие уровень возмещения и состав
компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению
областной Программы ОМС. Согласование и индексация тарифов на
медицинские услуги осуществляются Согласительной комиссией в порядке,
установленном Положением о Согласительной комиссии по тарифам в
системе ОМС. Состав и Положение о Согласительной комиссии утверждаются
распоряжением Губернатора Томской области. (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 14.02.2008 г. N 17)
Налоговые отчисления на ОМС работающих граждан - обязательные
отчисления страхователей, предусмотренные налоговым законодательством
Российской Федерации и законодательством Томской области, подлежащие
зачислению в федеральный и территориальный фонды ОМС. (В редакции
Постановления Губернатора Томской области от 19.05.2003 г. N 112)
Страховые взносы на ОМС неработающих граждан - обязательные
ежемесячные отчисления исполнительных органов местного самоуправления
Томской области и (или) органы исполнительной власти области за счет
средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их
формировании на соответствующие годы. (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 19.05.2003 г. N 112)
Размер страховых взносов на ОМС неработающих граждан, подлежащих
уплате в будущем году, и порядок их перечисления устанавливаются
ежегодно распоряжением Губернатора Томской области в соответствии с
бюджетом Фонда. (В редакции Постановления Губернатора Томской
области от 14.02.2008 г. N 17)
Нецелевое использование средств ОМС:
использование средств ОМС на финансирование видов медицинской
помощи, не включенных в областную Программу ОМС;
использование средств ОМС на оплату категорий расходов, не
включенных в структуру тарифов на оплату медицинских услуг в системе
ОМС;
абзац; (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112)
абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112)
1. 4. ОМС на территории Томской области осуществляется на основе
договоров. Договоры между участниками системы ОМС заключаются на
основе форм договоров, утверждаемых постановлением Губернатора Томской
области. (В редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2008 г. N 17)
1.5. Организация и порядок оказания гражданам в Томской области
медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, определяется
совместно органом управления здравоохранением области и Фондом. (Пункт
в редакции Постановления Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 6. Всеобщность ОМС - представляет собой гарантию защиты прав
и получения медицинской помощи по экстренным показаниям в
соответствии с областной Программой ОМС всем категориям граждан,
подлежащим ОМС, которые по тем или иным причинам не имеют страхового
медицинского полиса ОМС при обращении в медицинское учреждение.
1. 7. Финансовые средства системы ОМС на территории Томской
области используются в соответствии с бюджетом Фонда, принимаемым
законом Томской области.
1.8. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
2. Взаимоотношения Фонда и страхователя
2. 1. Взаимоотношения Фонда и страхователя определяются
действующим законодательством Российской Федерации, Томской области и
настоящими Правилами.
2. 2. Для реализации ОМС на территории Томской области Фонд
осуществляет:
регистрацию страхователей; (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 29.05.2006 г. N 52)
учет и контроль полноты, правильности и своевременности уплаты
исполнительными органами местного самоуправления Томской области
страховых взносов на ОМС неработающих граждан, применяет к
страхователям финансовые санкции в порядке и на условиях,
установленных действующим законодательством Российской Федерации;
учет и контроль своевременности поступления налоговых отчислений
со счетов Федерального казначейства;
реструктуризацию задолженности страхователей в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
2. 3. Страхователь уплачивает страховые взносы на ОМС
неработающих граждан или производит налоговые отчисления на ОМС
работающих граждан в установленном законодательством порядке. Сумма
страховых взносов на ОМС неработающих граждан и налоговых отчислений
на ОМС работающих граждан должна обеспечивать потребность в
финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной Программы
ОМС.
2.4. Фонд вправе запрашивать информацию о налоговых нарушениях
страхователей в территориальных органах Федеральной налоговой службы.
(Пункт в редакции Постановления Губернатора Томской области от
03.07.2008 г. № 76)
2. 5. Страхователь в случае неисполнения договорных обязательств
со стороны страховщика вправе обратиться в Фонд по вопросам защиты
прав застрахованных граждан. (В редакции Постановления Губернатора
Томской области от 29.05.2006 г. N 52)
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3. 1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются
Договором ОМС, заключаемым на основе формы Договора ОМС, утверждаемой
постановлением Губернатора Томской области. (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 14.02.2008 г. N 17)
3. 2. Договор ОМС заключается на срок не менее 1 года.
3. 3. Договор ОМС вступает в силу со дня уплаты первого взноса,
если условиями Договора ОМС не предусмотрено иное.
3. 4. Страховщик не имеет права отказать страхователю в
заключении Договора ОМС, который соответствует действующим условиям
страхования, в том числе настоящим Правилам.
3. 5. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 29.05.2006 г. N 52)
3. 6. Страховщик:
осуществляет обеспечение застрахованных граждан страховыми
медицинскими полисами ОМС; (В редакции Постановления Губернатора
Томской области от 29.05.2006 г. N 52)
организует предоставление медицинской помощи застрахованным
гражданам в объемах и на условиях, определенных областной Программой
ОМС;
защищает права застрахованных граждан, проводит контроль
объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи;
проводит информационно - разъяснительную работу среди
застрахованных граждан по вопросам ОМС, в том числе через средства
массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских
учреждениях;
производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2
раз в год.
3. 7. Страхователь:
уплачивает страховые взносы на ОМС неработающих граждан или
производит налоговые отчисления на ОМС работающих граждан в
установленном порядке;
передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан
при заключении Договора ОМС;
сообщает страховщику свой индивидуальный идентификационный номер
налогоплательщика и код причины постановки на учет;
изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы
ОМС и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на
постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии,
имени, отчества, при увольнении, замене паспорта;
производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2
раз в год.
3. 8. Страховщик при заключении Договора ОМС предоставляет
страхователю следующие документы: областную Программу ОМС, перечень
медицинских учреждений, участвующих в реализации областной Программы
ОМС.
3. 9. Максимальная ответственность страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованному гражданину в течение срока действия Договора ОМС) не
определяется.
3. 10. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть
Договор ОМС не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой
даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Фонда и страховщика
4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика определяются Договором о
финансировании ОМС (далее - Договор о финансировании), заключаемым на
основе формы Договора о финансировании, утверждаемой постановлением
Губернатора Томской области.
Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении Договора о
финансировании при наличии у последнего действующей лицензии на
проведение ОМС, заключенных договоров ОМС, договоров на оказание
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих
реализацию областной программы ОМС в полном объеме.
(Пункт в редакции Постановлений Губернатора Томской области от
14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
4.2. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием
страховщиком финансовых средств ОМС. (В редакции Постановлений
Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. №
76)
4. 3. Фонд по мере поступления денежных средств от страхователей
финансирует страховщика в соответствии с утвержденными в
установленном порядке дифференцированными подушевыми нормативами и
количеством застрахованных граждан для выполнения страховщиком
обязательств по заключенным им Договорам ОМС.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховщику средств
на ОМС Фонд платит страховщику пеню в соответствии с условиями
Договора о финансировании.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
4. 4. При неуплате страхователем страховых взносов или налоговых
отчислений на ОМС Фонд сообщает об этом страховщику не позднее 10
рабочих дней с момента установления указанного факта.
Фонд в этом случае перечисляет страховщику средства в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет
собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока
Фонд вправе не учитывать при финансировании страховщика численность
граждан, застрахованных страхователем, не уплачивающим страховые
взносы или налоговые отчисления на ОМС, а страховщик вправе досрочно
расторгнуть Договор ОМС либо оплачивает медицинскую помощь, оказанную
гражданам, застрахованным страхователем - должником, в полном объеме
за счет собственных средств. (В редакции Постановления Губернатора
Томской области от 29.05.2006 г. N 52)
4.5. Фонд рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы по
методике, определяемой Фондом в соответствии с Порядком определения
дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское
страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по
согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и
Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному
Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный
N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной
власти, 02.07.2002, N 27; "Российская газета", 04.07.2001, N 125). (В
редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2005 г. N 22)
4. 6. При наличии свободных средств после оплаты счетов за
оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь и выплаты
медицинским учреждениям аванса на предстоящий период страховщик
формирует и использует резервы в соответствии с Положением о порядке
формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Томской
области, утверждаемым Фондом на основании нормативных правовых актов
Федерального фонда ОМС.
Норматив расходов страховщика на ведение дела по ОМС
утверждается правлением Фонда.
4. 7. Фонд уведомляет страховщика об утвержденных тарифах на
оплату медицинской помощи в системе ОМС Томской области и
коэффициентах индексации тарифов не позднее 10 рабочих дней после их
утверждения Согласительной комиссией.
4.8. Страховщик осуществляет ОМС граждан в соответствии с
положениями, инструкциями Фонда и Федерального фонда ОМС и с учетом
информационно-методических писем Фонда и Федерального фонда ОМС. (В
редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
4. 9. Страховщик использует средства ОМС, полученные от Фонда, в
соответствии с их целевым назначением. Полученные от Фонда средства на
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан страховщик использует на оплату обеспечения необходимыми
лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на
оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами по установленным нормативам. (В редакции
Постановления Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22)
4. 10. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную в
соответствии с областной Программой ОМС своим застрахованным
гражданам, в объемах и по тарифам, устанавливаемым Тарифным
соглашением, и в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС Томской области, утверждаемым органом
управления здравоохранением Администрации Томской области и Фондом и
согласованным с профсоюзом медицинских работников, Ассоциацией
страховых медицинских организаций. (В редакции Постановления
Губернатора Томской области от 19.05.2003 г. N 112)
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
4. 11. Страховщик предоставляет Фонду данные о реквизитах
страхователей (индивидуальный идентификационный номер
налогоплательщика и код причины постановки на учет), с которыми у
страховщика заключены договоры ОМС.
4. 12. Страховщик ведет в письменной форме сводный реестр и в
электронном виде - полный реестр застрахованных граждан, лечение
которых он оплатил. Форма реестра устанавливается Фондом. (В редакции
Постановления Губернатора Томской области от 19.05.2003 г. N 112)
4. 13. При недостатке у страховщика средств для оплаты
медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС он обращается в
Фонд за субвенцией. В течение 10 рабочих дней после получения от
страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах Фонд
принимает решение о компенсации страховщику суммы, недостающей для
оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в
соответствии с Положением о порядке предоставления субвенции
страховым медицинским организациям, утверждаемым Фондом.
4. 14. Страховщик при наличии задолженности перед медицинским
учреждением по оплате медицинских услуг обязан в течение 3 рабочих
дней перечислить средства, поступившие от Фонда, на расчетный счет
медицинского учреждения.
4. 15. В случае установления Фондом факта не перечисления
страховщиком медицинскому учреждению средств в установленный срок
Фонд вправе осуществить блокировку расходов средств ОМС в размере не
перечисленных средств и составить протокол, являющийся основанием для
наложения штрафа на руководителя страховщика.
4. 16. Страховщик предоставляет Фонду запрашиваемую информацию,
касающуюся своей деятельности в системе ОМС. (В редакции Постановлений
Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. №
76)
4. 17. В случае выявления нарушений действующего
законодательства со стороны страховщика Фонд вправе обратиться в
Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской
Федерации с представлением о приостановлении действия лицензии
страховщика на ОМС.
4.18. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора о
финансировании страховщик в течение десяти рабочих дней возвращает
Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, и
средства сформированных резервов, оставшиеся после выполнения им в
полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по
договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС. (В редакции Постановлений Губернатора
Томской области от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
Возврат средств страховщиком не осуществляется в случае
пролонгирования, возобновления либо заключения им нового Договора о
финансировании.
4. 19. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 29.05.2006 г. N 52)
4. 20. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112)
4. 21. Фонд вправе привлекать страховщика для осуществления
мероприятий по контролю за целевым использованием средств ОМС
медицинскими учреждениями и реализации мер принуждения к медицинским
учреждениям, использовавшим средства ОМС нецелевым образом, в
соответствии с Положением о порядке возврата средств ОМС,
использованных не по целевому назначению.
5. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения
5. 1. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения
определяются Договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее -Договор на предоставление
медицинских услуг), заключаемым на основе формы Договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС и (или) обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми
лекарственными средствами. (В редакции Постановлений Губернатора
Томской области от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
Неотъемлемой частью Договора на предоставление медицинских услуг
является перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемой
медицинским учреждением.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
5. 2. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в
заключении Договора на предоставление медицинских услуг в отношении
застрахованных им граждан, которые в соответствии с установленными
порядком и организацией оказания медицинской помощи имеют право на
обслуживание в этом медицинском учреждении.
5. 3. Медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, не
позднее 30 календарных дней с момента заключения Договора на
предоставление медицинских услуг обязано обеспечить застрахованных
граждан следующей информацией:
о режиме работы медицинского учреждения;
о перечне заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в
областную Программу ОМС, оказываемых в данном медицинском учреждении.
Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме
и находиться в удобном для ознакомления месте.
5. 4. В соответствии с условиями Договора на предоставление
медицинских услуг медицинское учреждение оказывает застрахованным
гражданам медицинскую помощь в рамках областной Программы ОМС, а
страховщик оплачивает ее медицинскому учреждению.
Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением и
предусмотренной областной Программой ОМС, производится страховщиком
путем оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок, виды и способы
оплаты медицинской помощи регламентируются Положением о порядке
оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области.
5. 5. Медицинское учреждение использует полученные от
страховщика финансовые средства на покрытие категорий расходов,
входящих в структуру тарифов на медицинские услуги, оказанные в
рамках областной Программы ОМС, по финансовым нормативам,
устанавливаемым в Тарифном соглашении.
5. 6. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг,
оказанных застрахованным гражданам, затрат по оказанию медицинской
помощи в системе ОМС и предоставляет страховщику необходимую
информацию по формам, утвержденным в установленном порядке.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
5. 7. В случае необходимости оказания застрахованному гражданину
медицинской помощи, на которую медицинское учреждение не имеет
лицензии, оно обеспечивает его перевод в другое медицинское
учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности
перевода медицинское учреждение выполняет необходимые диагностические
и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет
средств ОМС.
5. 8. При невозможности оказания медицинской помощи
согласованного вида, объема или стандарта медицинское учреждение
обязано за свой счет в установленном порядке обеспечить
застрахованному гражданину требуемую помощь в другом медицинском
учреждении.
5. 9. Медицинское учреждение реализует программы добровольного
медицинского страхования и оказывает платные медицинские услуги сверх
объемов и условий, установленных областной Программой государственных
гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан
Российской Федерации на территории Томской области.
5. 10. При уменьшении страховщиком суммы принятого к оплате
счета за медицинскую помощь, оказанную медицинским учреждением, он
уведомляет медицинское учреждение о причинах уменьшения данного счета.
5. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества
медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в
соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в
системе ОМС Томской области, разрабатываемым с участием медицинской
ассоциации, ассоциации страховщиков и утверждаемым органом управления
здравоохранением Томской области и Фондом.
5. 12. По результатам плановой и внеплановой экспертизы качества
оказания медицинской помощи страховщик при выявлении нарушений
применяет к медицинскому учреждению финансовые санкции,
предусмотренные Положением о контроле качества медицинской помощи в
системе ОМС Томской области и условиями Договора на предоставление
медицинских услуг.
5.13. Страховщик возмещает личные средства граждан, затраченные
на получение медицинской помощи в медицинском учреждении в рамках
областной программы ОМС, в соответствии с порядком, определяемым
Договором на предоставление медицинских услуг. (В редакции
Постановления Губернатора Томской области от 14.02.2008 г. N 17)
5. 14. За каждый день просрочки перечисления страховщиком
медицинскому учреждению средств на ОМС страховщик уплачивает
медицинскому учреждению пеню в соответствии с условиями Договора на
предоставление медицинских услуг.
6. Взаимоотношения Фонда и медицинского учреждения
6. 1. Взаимоотношения Фонда и медицинского учреждения
определяются действующим законодательством Российской Федерации,
Томской области и настоящими Правилами.
6. 2. Медицинское учреждение оказывает медицинскую помощь
гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим вне Томской
области, в объеме Базовой программы ОМС, утвержденной Правительством
Российской Федерации, и предъявляет реестры пролеченных больных и
счета за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам, на
оплату в Фонд.
6. 3. Фонд осуществляет оплату счетов медицинского учреждения за
медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам на территории
Томской области, в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых
расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в
объеме Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования,
утвержденной Федеральным фондом ОМС.
6. 4. Медицинское учреждение предоставляет Фонду запрашиваемую
информацию по реализации областной Программы ОМС.
6. 5. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Томской
области.
Фонд вправе обеспечивать всеобщность ОМС через свои филиалы
и/или страховщиков в случаях и в порядке, предусмотренном Положением
об обеспечении всеобщности ОМС населения Томской области,
утверждаемым Фондом.
6. 6. Медицинское учреждение осуществляет отчетность в
установленном порядке. При необходимости дополнительные формы
отчетности медицинского учреждения на территории Томской области
разрабатываются и утверждаются Фондом.
6. 7. Фонд осуществляет контроль деятельности медицинского
учреждения в части целевого использования средств ОМС.
6. 8. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 19.05.2003 г. N 112).
7. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности
застрахованных граждан
7.1. На территории Томской области действует страховой
медицинский полис ОМС (далее - Полис) по форме, утвержденной
Правительством Российской Федерации. Полис выдается каждому
застрахованному гражданину страховщиком в соответствии с действующим
законодательством и настоящими Правилами. В указанных целях страховщик
обеспечивает получение застрахованным гражданином Полиса, в том числе
путем личного вручения, передачи страхователю, рассылки почтой
(заказным письмом), распространения через уполномоченные страхователем
организации либо иным согласованным со страхователем способом. (В
редакции Постановления Губернатора Томской области
от 29.05.2006 г. N 52)
7. 2. В Полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место
работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок
действия Договора ОМС.
7. 3. При обращении за медицинской помощью застрахованные
граждане обязаны предъявлять Полис вместе с документом,
удостоверяющим личность.
7. 4. Застрахованные граждане для получения первичной медико-
санитарной помощи, прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим
медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной
практики, о чем в их Полисе делается соответствующая отметка.
7. 5. В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим
Полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или
Фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
7. 6. В случае утраты Полиса застрахованный гражданин обязан
лично или через представителя страхователя известить об этом
страховщика, с указанием обстоятельств утраты Полиса. Страховщик
обязан обеспечить застрахованного гражданина дубликатом Полиса,
выдаваемого за плату. При утрате Полиса по уважительной причине
(кража, стихийное бедствие и так далее), подтвержденной
документально, его дубликат выдается бесплатно.
7. 7. В случае получения или замены паспорта, изменения у
застрахованного гражданина фамилии, имени, отчества, места
жительства, Полис подлежит замене и выдается бесплатно.
7. 8. Действие полисов прекращается в случаях, установленных
Договором ОМС.
7. 9. Застрахованные граждане в системе ОМС Томской области
имеют право на:
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с Договором
ОМС;
получение медицинской помощи на всей территории Российской
Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
возмещение личных средств, затраченных на оплату расходов,
входящих в тариф медицинской услуги, оплачиваемой из средств ОМС и
предоставляемой в медицинских учреждениях Томской области;
получение полной информации о своем диагнозе, проводимом
лечении, возможном прогнозе, а также о результатах вневедомственной
экспертизы (если она проводилась).
Предоставление других прав застрахованным гражданам
регламентируется нормами действующего законодательства Российской
Федерации и Томской области.
Приложение 2
Утверждена
постановлением
Главы Администрации
(Губернатора) области
от 29.01.2002 N 39
ФОРМА ДОГОВОРА
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(В редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2008 г. N 17)
"____"_____________ __________ г. N _______
_______________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
лицензии N _______ от "____"____________ ______ г., выданной
_________________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава с одной стороны,
и _______________________________________________________________,
(наименование исполнительного органа местного самоуправления)
именуемый в дальнейшем "Страхователь", действующий на основании
__________________
_________________________________________________________________,
(Положения, Устава)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными
постановлением Главы Администрации(Губернатора) области, заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1. 1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях,
предусмотренных действующим законодательством и настоящим Договором,
организовывать предоставление медицинской помощи определенного объема
и качества гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных, выдать застрахованным гражданам страховые медицинские
полисы обязательного медицинского страхования установленного образца.
1. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
гражданам в соответствии с настоящим Договором, определяется
областной Программой обязательного медицинского страхования.
1. 3. Страхователь производит уплату страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающих граждан в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и
Томской области.
1. 4. Общая численность застрахованных граждан на момент
заключения Договора составляет ______________ человек. Страхованию по
настоящему Договору подлежат жители муниципального образования
_____________________________________, относящиеся к неработающему
населению, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан в Томской области.
1. 5. Заверенные списки застрахованных граждан с указанием
фамилии, имени, отчества, числа, месяца и года рождения, пола, адреса
регистрации по месту жительства, социальной группы представляются
Страхователем Страховщику в момент заключения договора.
1. 6. Страхователь обязуется ежеквартально, в срок___________,
представлять Страховщику сведения об изменениях в списках
застрахованных. Граждане, включенные в списки застрахованных в период
действия настоящего Договора, считаются застрахованными с момента
предоставления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
1. 7. Страхователь обязуется производить сверку численности
застрахованных граждан не реже 2 раз в год (по состоянию на 1 января
и 1 июля).
1. 8. Страхователь не имеет права самостоятельно вносить в
страховой медицинский полис какие-либо изменения.
1. 9. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
на каждого застрахованного гражданина в течение ______ дней со дня
заключения договора, либо со дня представления Страхователем сведений
об изменениях в списках застрахованных.
1. 10. Страховщик при заключении настоящего договора
предоставляет Страхователю областную Программу обязательного
медицинского страхования и перечень медицинских учреждений,
участвующих в ее реализации.
1. 11. Страховщик обязуется защищать права граждан,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,
осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,
предоставляемых застрахованным гражданам медицинскими учреждениями,
включенными в перечень медицинских учреждений, участвующих в
реализации областной Программы обязательного медицинского страхования.
2. Размер, сроки и порядок уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающих граждан
2. 1. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан производится Страхователем путем
перечисления денежных средств на счет Томского территориального фонда
обязательного медицинского страхования в Головном расчетно-кассовом
центре Главного Управления Центрального Банка Российской Федерации по
Томской области.
2. 2. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан осуществляется в размере, который
устанавливается ежегодно постановлением Губернатора Томской области.
(В редакции Постановления Губернатора Томской области
от 14.02.2008 г. N 17)
2. 3. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан производится Страхователем
ежемесячно в срок до 25 числа.
3. Срок действия Договора и основания его прекращения
3. 1. Договор заключается сроком на _____________ и вступает в
силу с момента его подписания.
3. 2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не
менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который
заключен Договор, его действие продлевается еще на один год.
3. 3. Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
прекращения действия лицензии и (или) ликвидации Страховщика в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
3. 4. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно в
случаях:
неисполнения Страхователем обязательств по уплате страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;
предоставления Страхователем недостоверных данных о
застрахованных гражданах;
необоснованного отказа Страховщика в организации предоставления
медицинской помощи застрахованным гражданам;
неисполнения Страховщиком обязательств по защите прав
застрахованных граждан;
расторжения Договора о финансировании обязательного медицинского
страхования между Страховщиком и Томским территориальным фондом
обязательного медицинского страхования.
3. 5. Договор может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения
договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30
календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора.
3. 6. При утрате Страховщиком в период действия Договора
вследствие реорганизации прав юридического лица, права и обязанности
по настоящему Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4. 1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан
Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации.
4. 2. В случаях отказа Страховщика в организации предоставления
застрахованному гражданину медицинской помощи Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере _______________ минимальных размеров
оплаты труда.
4. 3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
гражданам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____%
минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.
4. 4. В случае нарушения Страхователем обязанностей по пункту 1.
6 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в
размере ______% минимального размера оплаты труда за каждый день
просрочки.
4. 5. В случае нарушения Страхователем обязанностей по пункту 1.
7 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в
размере _____ минимальных размеров оплаты труда.
5. Дополнительные условия
5. 1. Действие страховых медицинских полисов, выданных в
соответствии с настоящим Договором, прекращается одновременно с
прекращением действия настоящего Договора: в случае смерти
застрахованного гражданина, в случае поступления застрахованного
гражданина на работу, в случае изменения застрахованным гражданином
места жительства.
5. 2. В случае смерти застрахованного гражданина, поступления на
работу, изменения застрахованным гражданином места жительства
Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные
между ними сроки или возвращает страховые медицинские полисы,
действие которых прекратилось.
5. 3. При утрате застрахованным гражданином страхового
медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в размере
_____ рублей.
5. 4. При причинении застрахованным гражданином вреда своему
здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима
Страховщик вправе предъявить застрахованному гражданину иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
5. 5. Страхователь назначает своего представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным гражданам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские
полисы (или их дубликаты) для застрахованных граждан.
5. 6. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованному гражданину в течение срока действия настоящего
Договора) не определяется.
5. 7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
5. 8. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
6. Юридические адреса сторон
Страховщик:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения:
Список застрахованных граждан, в пользу которых заключен
настоящий Договор.
Страховщик: Страхователь:
М.П. М.П.
"____"________ _____ г. "_____"________ _____ г.
Приложение 3
Утверждена
постановлением
Главы Администрации
(Губернатора) области
от 29.01.2002 N 36
ФОРМА ДОГОВОРА
обязательного медицинского страхования работающих граждан
"____"_____________ __________ г. N _______
_______________________________
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
лицензии N _______ от "____"____________ ______ г., выданной
_________________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава с одной стороны,
и _______________________________________________________________,
(наименование организации)
именуемой в дальнейшем "Страхователь", действующей на основании
__________________
_________________________________________________________________,
(Положения, Устава)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными
постановлением Главы Администрации(Губернатора) области, заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1. 1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях,
предусмотренных действующим законодательством и настоящим Договором,
организовывать предоставление медицинской помощи определенного объема
и качества гражданам, включенным Страхователем в списки
застрахованных граждан, выдать застрахованным гражданам страховые
медицинские полисы обязательного медицинского страхования
установленного образца.
1. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
гражданам в соответствии с настоящим Договором, определяется
областной Программой обязательного медицинского страхования.
1. 3. Страхователь производит налоговые отчисления на
обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и
Томской области.
1. 4. Общая численность застрахованных граждан на момент
заключения Договора составляет ____________ человек.
1. 5. Заверенные списки застрахованных граждан с указанием
фамилии, имени, отчества, числа, месяца и года рождения, пола, места
работы, адреса регистрации по месту жительства представляются
Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
1. 6. Страхователь представляет Страховщику заверенную копию
свидетельства постановки на налоговый учет, а также сообщает свой
индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика и код
причины постановки на учет.
1. 7. Страхователь обязуется изымать у граждан ранее выданные
страховые медицинские полисы и передавать их Страховщику в случаях:
выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области,
при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта.
1. 8. Страхователь обязуется представлять Страховщику списки и
страховые медицинские полисы уволенных работников не позднее 10
рабочих дней со дня увольнения, списки вновь принятых работников не
позднее 10 рабочих дней со дня приема на работу. Работники,
поступившие на работу в период действия настоящего Договора,
считаются застрахованными с момента трудоустройства.
1. 9. Страхователь обязуется производить сверку численности
застрахованных граждан не реже 2 раз в год (по состоянию на 1 января
и 1 июля).
1. 10. Страхователь не имеет права самостоятельно вносить в
страховой медицинский полис какие-либо изменения.
1. 11. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
на каждого застрахованного гражданина в течение 5 рабочих дней со дня
заключения Договора, либо со дня представления Страхователем списков
вновь поступивших на работу.
1. 12. Страховщик при заключении настоящего Договора
предоставляет Страхователю областную Программу обязательного
медицинского страхования и перечень медицинских учреждений,
участвующих в ее реализации.
1. 13. Страховщик обязуется защищать права граждан,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,
осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,
предоставляемых застрахованным гражданам медицинскими учреждениями,
включенными в перечень медицинских учреждений, участвующих в
реализации областной Программы обязательного медицинского страхования.
2. Срок действия Договора и основания его прекращения
2. 1. Договор заключается сроком на __________ и вступает в силу
со дня его подписания.
2. 2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не
менее, чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который
заключен Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же
срок.
2. 3. Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации Страхователя;
прекращения действия лицензии и (или) ликвидации Страховщика в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
2. 4. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно в
случаях:
неисполнения Страхователем обязательств по проведению налоговых
отчислений на обязательное медицинское страхование работающих граждан;
предоставления Страхователем недостоверных данных о
застрахованных гражданах;
необоснованного отказа Страховщика в организации предоставления
медицинской помощи застрахованным гражданам;
неисполнения Страховщиком обязательств по защите прав
застрахованных граждан;
расторжения Договора о финансировании обязательного медицинского
страхования между Страховщиком и Томским территориальным фондом
обязательного медицинского страхования.
2. 5. Договор может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения
договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30
календарных дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
2. 6. При утрате Страхователем или Страховщиком в период
действия Договора вследствие реорганизации прав юридического лица,
права и обязанности по настоящему Договору переходят к
соответствующим правопреемникам.
3. Ответственность сторон
3. 1. За несвоевременное или неполное проведение налоговых
отчислений на обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации.
3. 2. В случаях отказа Страховщика в организации предоставления
застрахованному гражданину медицинской помощи Страховщик уплачивает
Страхователю штраф в размере ________ минимальных размеров оплаты
труда.
3. 3. В случае нарушения сроков выдачи страховых медицинских
полисов застрахованным гражданам Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере ______ % минимального размера оплаты труда за каждый
день просрочки.
3. 4. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту 1.
7 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в
размере _____ минимальных размеров оплаты труда.
3. 5. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту 1.
8 настоящего Договора в части представления Страховщику страховых
медицинских полисов уволенных работников Страхователь уплачивает
Страховщику штраф в размере __________ % минимального размера оплаты
труда за каждый день просрочки.
3. 6. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту 1.
8 настоящего Договора в части представления Страховщику списков
уволенных и принятых работников Страхователь уплачивает Страховщику
штраф в размере _______ % минимального размера оплаты труда за каждый
день просрочки.
3. 7. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту 1.
9 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в
размере _____ минимальных размеров оплаты труда.
4. Дополнительные условия
4. 1. Действие страховых медицинских полисов, выданных в
соответствии с настоящим Договором, прекращается одновременно с
прекращением действия настоящего Договора в случае увольнения
застрахованного гражданина с места работы, в случае его смерти.
4. 2. При утрате застрахованным гражданином страхового
медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в размере
_____ рублей.
4. 3. При причинении застрахованным гражданином вреда своему
здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима,
Страховщик вправе предъявить застрахованному гражданину иск о
возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему
медицинской помощи.
4. 4. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и застрахованным
гражданам в течение 3 рабочих дней. Представитель Страхователя вправе
получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) для
застрахованных граждан.
4. 5. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованному гражданину в течение срока действия настоящего
Договора) не определяется.
4. 6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя,
другой - у Страховщика.
4. 7. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
5. Юридические адреса сторон
Страховщик:_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения:
Список застрахованных граждан, в пользу которых заключен
настоящий Договор.
Заверенная копия свидетельства постановки Страхователя на
налоговый учет.
Страховщик: Страхователь:
М.П. М.П.
"___"_______ _____ г. "___"_______ _____ г.
Приложение 4
Утверждена
постановлением
Главы Администрации
(Губернатора) области
от 29.01.2002 N 36
ФОРМА ДОГОВОРА
о финансировании обязательного медицинского страхования
(В редакции Постановлений Губернатора Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 14.02.2008 г. N 17;
от 03.07.2008 г. № 76)
"____"_________ _____г. N _______
г. Томск
Томский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования в лице исполнительного директора
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Фонд",
и _______________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии от "____"_____________ ______ г.
N _____________,
выданной ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными
постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области,
заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора и обязанности сторон
1. 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств по
заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан.
(В редакции Постановлений Губернатора Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего Договора.
1. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
отчетов о численности застрахованных граждан, подтвержденных базами
данных застрахованных и договорами обязательного медицинского
страхования, ежемесячно перечислять Страховщику денежные средства в
соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми
нормативами и количеством застрахованных граждан. Финансирование
осуществляется согласно расчету, утвержденному Фондом, который
предоставляется Страховщиком до ______ числа каждого месяца по форме,
утвержденной Фондом.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 3. Фонд финансирует Страховщика по мере поступления денежных
средств от страхователей.
1. 4. При неуплате страхователем страховых взносов или налоговых
отчислений на обязательное медицинское страхование Фонд сообщает об
этом Страховщику. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства
в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет
собственных резервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока
Фонд вправе не учитывать при финансировании Страховщика численность
граждан, застрахованных страхователем, не уплачивающим страховые
взносы или налоговые отчисления на обязательное медицинское
страхование, а Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную
гражданам, застрахованным страхователем- должником, в полном объеме
за счет собственных средств либо прекращает обязательства в отношении
страхователя, не уплачивающего страховые взносы или налоговые
отчисления на обязательное медицинское страхование.
1. 5. Фонд рассчитывает и утверждает дифференцированные
подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского
страхования в соответствии с порядком определения дифференцированных
подушевых нормативов обязательного медицинского страхования,
установленным Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования, и в течение _________ дней доводит их до сведения
Страховщика.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 6. Страховщик ведет автоматизированный учет договоров
страхования, персонифицированный учет лиц, получивших страховые
медицинские полисы обязательного медицинского страхования, передает в
Фонд базы данных действующих и не сданных страховых медицинских
полисов, действующих и расторгнутых договоров обязательного
медицинского страхования по состоянию на _____ число каждого месяца в
течение первых ____ дней каждого месяца.
1. 7. Страховщик обязан вести в письменной форме сводный реестр
и в электронном виде полный реестр застрахованных граждан, лечение
которых по стационарным и стационарозамещающим видам медицинской
помощи он оплатил. Форма реестра устанавливается Фондом.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 8. Отчеты, связанные с численностью застрахованных граждан,
предоставляются Страховщиком Фонду согласно Порядка принятия отчетов
страховых медицинских организаций о численности застрахованного
населения по формам, утвержденным Фондом. Страховщик обязан проводить
работу по изъятию из обращения не действующих страховых медицинских
полисов.
1. 9. При недостатке у Страховщика средств для оплаты
медицинской помощи в рамках областной Программы обязательного
медицинского страхования он имеет право обратиться в Фонд за
субвенцией. В течение ________ дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах Фонд принимает
решение о компенсации Страховщику суммы, недостающей для оплаты
медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с
Положением о порядке предоставления субвенции страховым медицинским
организациям, утвержденным Фондом.
1. 10. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на оплату
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
населения Томской области и коэффициенты индексации тарифов не
позднее ______ дней после их утверждения Согласительной комиссией по
тарифам в системе обязательного медицинского страхования Томской
области.
1. 11. Фонд предоставляет Страховщику необходимую согласованную
информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского
страхования, касающуюся территории, на которой действует Страховщик,
в течение ______ дней с момента запроса, при наличии ее в Фонде.
1. 12. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам
не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного
медицинского страхования документацию.
1. 13. Страховщик обязуется осуществлять обязательное
медицинское страхование граждан в соответствии с действующим
законодательством, Правилами обязательного медицинского страхования
населения Томской области, положениями, инструкциями Фонда и
Федерального фонда обязательного медицинского страхования и с учетом
информационнометодических писем Фонда и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования.
1. 14. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные в
соответствии с областной Программой обязательного медицинского
страхования своим застрахованным, в объемах и по тарифам,
установленным Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования Томской области, и в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования Томской области,
утвержденным Департаментом здравоохранения Администрации Томской
области и Фондом.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня
лекарственных средств. (Дополнен - Постановление Губернатора Томской
области от 14.02.2005 г. N 22)
1.15. При наличии задолженности перед медицинским учреждением по
оплате медицинских услуг Страховщик в течение трех рабочих дней обязан
перечислить средства, поступившие от Фонда, на расчетный счет
медицинского учреждения.
(Пункт в редакции Постановлений Администрации Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
1. 16. В случае уменьшения Страховщиком принятого к оплате счета
за медицинские услуги, оказанные лечебно-профилактическим
учреждением, он обязан уведомить медицинское учреждение о причинах
уменьшения данного счета.
1. 17. Страховщик обязуется осуществлять контроль объема и
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, в соответствии
с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденным
в установленном порядке.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 18. По результатам плановой и внеплановой экспертизы
Страховщик обязуется применять к медицинским учреждениям штрафные
санкции, предусмотренные Положением о контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской
области.
1. 19. Страховщик (по инициативе Фонда) обязуется принимать
участие в контроле за целевым и рациональным использованием средств
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях и
способствовать восстановлению средств обязательного медицинского
страхования, использованных медицинскими учреждениями нецелевым
образом, в соответствии с Положением о порядке возврата средств
обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому
назначению, утверждаемым Фондом.
1. 20. При наличии свободных средств после оплаты счетов за
оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь и выплаты
лечебно-профилактическим учреждениям аванса на предстоящий период
Страховщик обязуется формировать и использовать резервы в
соответствии с Положением о порядке формирования финансовых резервов
и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории
Томской области, утвержденным Фондом.
1. 21. Страховщик обязуется обеспечивать возможность
специалистам Фонда осуществлять проверки и ознакомление с
деятельностью, связанной с исполнением данного договора,
предоставляет всю требуемую информацию, в том числе по расходам на
ведение дела. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в год.
Результаты проверки оформляются актом, который рассматривается
Страховщиком в течение ____ дней со дня получения.
По истечении данного срока, при условии отсутствия протокола
разногласий, акт считается подписанным со стороны Страховщика.
1. 22. Показатели и формы отчетности Страховщика по
обязательному медицинскому страхованию, сроки их предоставления
устанавливаются Фондом с учетом требований Федерального фонда
обязательного медицинского страхования и Федеральной службы
Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью.
1. 23. Страховщик предоставляет Фонду по установленным отчетным
формам информацию о количестве и составе застрахованных граждан,
сведения об организации защиты прав застрахованных, объемах и качестве
медицинских услуг, оказанных в рамках областной Программы
обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций,
применяемых им к медицинским учреждениям, данные о формировании и
расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому
страхованию и другую необходимую информацию, связанную с организацией
обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановлений
Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22;
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 24. Страховщик обязуется в установленные для отчетов сроки
предоставлять информацию о выявленных в ходе экспертизы недостатках
при оказании застрахованным лечебно-профилактической помощи
медицинскими учреждениями и принятых мерах по устранению данных
нарушений.
1. 25. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
1. 26. Страховщик обязуется предоставлять информацию, касающуюся
финансирования медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования, по запросу Фонда в течение ____ дней. (В редакции
Постановлений Губернатора Томской области от 14.02.2005 г. N 22;
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 27. Фонд обязуется в недельный срок доводить до сведения
Страховщика норматив расходов на ведение дела по обязательному
медицинскому страхованию, утвержденный правлением Фонда.
1. 28. Страховщик обязан проводить информационно-
разъяснительную работу среди граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, в том числе через средства массовой
информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях.
1. 29. Страховщик обязан рассматривать заявления, обращения и
жалобы застрахованных граждан в соответствии с порядком,
разработанным и утвержденным им на основании методических
рекомендаций Фонда, защищать права застрахованных граждан.
2. Ответственность сторон
2. 1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с пунктом 1.2. настоящего Договора
Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ________ % от суммы
невыплаченных средств.
2. 2. При необоснованном отказе Фонда в предоставлении субвенции
он уплачивает Страховщику штраф в размере до ___________ минимальных
размеров оплаты труда.
2. 3. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами
1.10, 1.11), Фонд уплачивает Страховщику штраф в размере ____ %
минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому
документу.
2. 4. В случае невыполнения Страховщиком пункта 1.7 настоящего
Договора он уплачивает Фонду штраф в размере _________ минимальных
размеров оплаты труда.
2. 5. При невыполнении Страховщиком пункта 1.8 настоящего
Договора в части предоставления отчетов, связанных с численностью
застрахованных граждан, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере
_________ минимальных размеров оплаты труда. При этом Фонд
самостоятельно корректирует данные отчетов Страховщика.
2. 6. При установлении Фондом факта нецелевого использования
субвенции Страховщик возвращает средства, использованные не по
целевому назначению, в соответствии с Положением о порядке возврата
средств обязательного медицинского страхования, использованных не по
целевому назначению. При нарушении Положения о порядке предоставления
субвенции страховым медицинским организациям Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере ______.
2. 7. В случае нарушения Страховщиком обязанностей,
предусмотренных пунктом 1.13 в части исполнения положений, инструкций
Фонда и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, он
уплачивает Фонду штраф в размере _____ минимальных размеров оплаты
труда.
2. 8. При невыполнении Страховщиком пункта 1.15 настоящего
Договора Страховщик уплачивает Фонду пеню за каждый день просрочки в
размере ____ % от суммы, подлежащей перечислению.
2. 9. В случае установления Фондом факта нецелевого использования
Страховщиком средств обязательного медицинского страхования, а именно:
использование средств обязательного медицинского страхования на
финансирование видов медицинской помощи, не включенных в областную
Программу обязательного медицинского страхования, перечисление
средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг, не в
медицинские учреждения, за исключением централизованного приобретения
лекарственных средств на конкурсной основе в соответствии с порядком,
утвержденным Губернатором Томской области, Фонд осуществляет
блокировку расходования средств обязательного медицинского страхования
в размере средств, использованных не по целевому назначению, в
соответствии с Положением о порядке возврата средств обязательного
медицинского страхования, использованных не по целевому назначению,
утверждаемым Фондом. (В редакции Постановления Губернатора Томской
области от 14.02.2008 г. N 17)
2. 10. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.16 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 11. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.17 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 12. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.18 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 13. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.19 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 14. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.20 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 15. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.21 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 16. При установлении Фондом факта использования Страховщиком
средств на ведение дела сверх установленного норматива, Страховщик
возвращает сумму превышения и уплачивает Фонду штраф в размере ____ %
от суммы превышения.
2. 17. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктами 1.6, 1.23, 1.24, 1.26 настоящего Договора,
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____ % минимального
размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому случаю
несвоевременного предоставления информации.
2. 18. За предоставление недостоверной информации,
предусмотренной пунктами 1.6, 1.23, 1.24, 1.26 настоящего Договора,
Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____ % минимального
размера оплаты труда по каждому документу.
2. 19. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.28 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 20. В случае невыполнения Страховщиком обязанностей по пункту
1.29 настоящего Договора он уплачивает Фонду штраф в размере ____
минимальных размеров оплаты труда.
2. 21. Страховщик выплачивает штрафы и возвращает средства,
использованные не по целевому назначению, из собственных средств.
2. 22. Уплата штрафных санкций не освобождает стороны от
выполнения обязательств по настоящему Договору.
3. Срок действия Договора и порядок его прекращения
3. 1. Срок действия настоящего Договора с "___"________ ___ г.
по "___"________ ___ г.
3. 2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из сторон;
приостановления или прекращения действия лицензии Страховщика на
обязательное медицинское страхование;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
3. 3. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора, действующего законодательства Российской
Федерации и Томской области;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора и действующего законодательства Российской
Федерации и Томской области;
в случае изменения нормативных документов, в соответствии с
которыми заключен настоящий договор.
3. 4. При досрочном прекращении настоящего Договора сторона,
выступающая инициатором, в письменном виде извещает об этом
противоположную сторону не менее, чем за 30 дней до предполагаемого
срока прекращения Договора.
3. 5. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия
настоящего Договора Страховщик в течение 10 рабочих дней возвращает
Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, и
средства сформированных резервов, оставшиеся после выполнения им в
полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по
договорам на предоставление лечебно- профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4. Прочие условия
4. 1. В случае выявления нарушений расходования средств
обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право
осуществить блокировку расходования средств и одновременно обратиться
в органы, выдавшие лицензию на проведение обязательного медицинского
страхования, с ходатайством о применении к Страховщику
соответствующих санкций.
4. 2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
4. 3. Стороны договорились, что обстоятельства, возникшие
независимо от воли сторон, которые сторонам не удалось ни избежать,
ни устранить их последствия, считать случаями, которые освобождают от
ответственности по настоящему Договору, если они наступили после
заключения Договора и препятствуют его полному или частичному
исполнению. Таковыми являются: стихийные бедствия, принятие актов
государственных органов власти, непоступление в Фонд страховых
взносов от страхователей или средств из Федерального фонда
обязательного медицинского страхования.
4. 4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой
- у Страховщика.
5. Юридические адреса сторон
Фонд: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховщик: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения
Формы отчетности Страховщика по обязательному медицинскому
страхованию.
Фонд: Страховщик:
М.П. М.П.
"___"_________ ___ г. "___"_________ ___ г.
Приложение 5
Утверждена
постановлением
Главы Администрации
(Губернатора) области
от 29.01.2002 N 36
ФОРМА ДОГОВОРА
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
(В редакции Постановлений Губернатора Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 14.02.2008 г. N 17)
"_____"___________ ______ г. N ______
_________________________________
(наименование населенного пункта)
Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
лицензии N ____ от "___"_________ ___ г., выданной _______________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________,
(наименование медицинского учреждения)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ____ от "___"_________ ___ г., выданной _______________
_________________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _______________________________________,
(Положения, Устава)
с другой стороны, в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного
медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными
постановлением Главы Администрации (Губернатора) области, заключили
Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1. 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с областной Программой обязательного медицинского
страхования гражданам, в отношении которых Страховщиком заключен
договор обязательного медицинского страхования (далее -
застрахованные). Учреждение обязано оказывать лечебно-
профилактическую помощь в соответствии со стандартами (протоколами),
утвержденными в установленном порядке, лицензиями и протоколами,
выданными Центром лицензирования и сертификации медицинской и
фармацевтической деятельности Лицензионной палаты Томской области.
Абзац. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 03.07.2008 г. № 76)
1. 2. Учреждение в соответствии с Положением об обеспечении
всеобщности обязательного медицинского страхования населения Томской
области, утвержденным Томским территориальным фондом обязательного
медицинского страхования, оказывает лечебно- профилактическую помощь
иным гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию,
которые по тем или иным причинам не имеют страхового медицинского
полиса обязательного медицинского страхования при обращении в
медицинское учреждение.
2. Объем и качество оказываемой лечебно-профилактической помощи
2. 1. Виды, объемы и стоимость медицинской помощи, оказываемой
Учреждением гражданам, застрахованным Страховщиком, определяется
согласованным планом-заданием, являющимся неотъемлемой частью
настоящего Договора.
2. 2. Учреждение обязуется предоставлять застрахованным
гражданам следующую информацию:
режим работы Учреждения;
перечень медицинских услуг, входящих в областную Программу
обязательного медицинского страхования, оказываемых населению за счет
средств обязательного медицинского страхования.
Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме
и находиться в удобном для ознакомления месте.
2. 3. В случае необходимости оказания застрахованному гражданину
лечебнопрофилактической помощи, на которую Учреждение не имеет
лицензии, оно обязуется организовать его перевод в другое медицинское
учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности
перевода Учреждение обязуется выполнить необходимые диагностические и
лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств
обязательного медицинского страхования.
2. 4. При невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
согласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязуется в
установленном порядке обеспечить застрахованному гражданину требуемую
помощь в другом медицинском учреждении, с уведомлением об этом
Страховщика в ____ - дневный срок.
2. 5. Учреждение обязуется поставить в известность Страховщика в
____ - дневный срок о возникших обстоятельствах, которые могут
привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и
изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.
2. 6. Учреждение обязуется при оказании медицинской помощи
гражданам вести медицинскую документацию по утвержденным формам,
полно и надлежащим образом заполнять ее в соответствии с действующим
законодательством, а также обеспечивать ее сохранность.
2. 7. Учреждение обязуется отвечать на письменные запросы
Страховщика в течение ____ дней с момента их получения.
2. 8. Учреждение обязуется вести отдельный учет медицинских
услуг, оказанных застрахованным гражданам, затрат по оказанию
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и
предоставлять Страховщику необходимую информацию по формам,
утвержденным Томским территориальным фондом обязательного
медицинского страхования.
2. 9. (Исключен - Постановление Губернатора Томской области
от 14.02.2008 г. N 17)
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3. 1. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные в
соответствии с областной Программой обязательного медицинского
страхования своим застрахованным гражданам в объемах и по тарифам,
установленным Тарифным соглашением, и в соответствии с Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Томской области, утвержденным Департаментом
здравоохранения Администрации Томской области и Томским
территориальным фондом обязательного страхования.
3. 2. Учреждение обязуется использовать полученные от
Страховщика средства на покрытие категорий расходов, входящих в
структуру тарифов на медицинские услуги, оказанные в рамках областной
Программы обязательного медицинского страхования. Иное использование
средств обязательного медицинского страхования считается нецелевым.
3. 3. В случае уменьшения Страховщиком принятого к оплате счета
за медицинские услуги, оказанные Учреждением, он обязан уведомить
Учреждение о причинах уменьшения данного счета.
3. 4. Расчеты за оказанную лечебно-профилактическую помощь
(медицинские услуги) осуществляются в соответствии с согласованным
планом - заданием.
3. 5. Стационарная помощь.
3. 5.1.Согласованная стоимость оказания стационарной помощи
(глобальный бюджет) в Учреждении составляет в _______ году
__________________________________ рублей.
3. 5.2. Страховщик в срок до ___ числа текущего месяца
выплачивает Учреждению аванс в размере ___ % от среднемесячного
плана-задания Учреждения.
3.5.3. Учреждение ежемесячно в течение ___ рабочих дней месяца,
следующего за отчетным, предоставляет Страховщику полный реестр
пролеченных больных за отчетный период.
(Пункт в редакции Постановлений Администрации Томской области
от 14.02.2005 г. N 22; от 03.07.2008 г. № 76)
3. 5.4. Окончательный расчет за отчетный период осуществляется
Страховщиком не позднее ___ числа первого месяца, следующего за
отчетным периодом, путем оплаты счетов, предъявленных Учреждением
Страховщику в течение ___ рабочих дней месяца, следующих за отчетным
периодом.
3. 6. Стационарозамещающая помощь.
3. 6.1. Оплата медицинских услуг, оказанных по
стационарозамещающим технологиям (услуги дневных стационаров,
стационаров на дому), осуществляется Страховщиком после предъявления
Учреждением счетов и реестров пролеченных больных не позднее ___
числа месяца, следующего за отчетным.
3. 7. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
