Постановление Администрации Томской области от 03.02.1995 № 28

                  ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР)
                          ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ
                    


от 03.02.95г.                 N  28
г.Томск
                                   Утратилo силу - Постановление
                                   Администрации Томской области
                                       от 29.01.2002 г. N 36

Об утверждении Правил обязатель-
ного медицинского страхования на-
селения Томской области


      (В редакции Постановления Администрации Томской области
                      от 21.06.2001 г. N 225)


     Во  исполнение  Закона  РФ  от  28.06.91  N  14991-1  (ред. От
02.04.93)   "О   медицинском   страховании   граждан  в  Российской
Федерации"  и  постановления Главы администрации Томской области от
21.09.94  N  357  "О  ходе  выполнения  Закона  РФ  "О  медицинском
страховании  граждан  в  РФ"  и  дальнейшем  развитии  медицинского
страхования  на  территории Томской области" и на основании Типовых
федеральных правил обязательного медицинского страхования,

                      П О С Т А Н О В Л Я Ю:

     1. Утвердить  Правила  обязательного  медицинского страхования
граждан на территории Томской области (прилагаются).
     2. Пункт  1.2  постановления  Главы  администрации  области от
15.11.93  N  367  "О  поэтапном введении обязательного медицинского
страхования населения Томской области" признать утратившим силу.
     3.  Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на заместителя Главы администрации Хохлова В.Е.


      Глава администрации          В.Кресс




Утверждено 
постановлением 
Главы администрации 
Томской области от N


                           П Р А В И Л А
              обязательного медицинского страхования
               граждан на территории Томской области

                        I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     1. Обязательное  медицинское  страхование  является всеобщим и
гарантирует  равные  объемы  и  условия  предоставления медицинской
помощи  гражданам  на  территории  Томской области в соответствии с
Территориальной   базовой   программой  обязательного  медицинского
страхования.
     1. 1.    Настоящие    правила    обязательного    медицинского
страхования   граждан   разработаны  на  основе  Закона  Российской
Федерации   "О   медицинском   страховании   граждан  в  Российской
Федерации"    и   других   нормативных   актов   по   обязательному
медицинскому страхованию.
     1. 2.    Правила    обязательного   медицинского   страхования
разрабатываются  территориальным  фондом обязательного медицинского
страхования и утверждаются Администрацией Томской области.
     1. 3.    Субъектами    медицинского   страхования   выступают:
гражданин,   страхователь,   страховая   медицинская   организация,
медицинское   учреждение.  Реализацию  государственной  политики  в
области   обязательного   медицинского   страхования   обеспечивают
Федеральный  и  территориальный  фонды  обязательного  медицинского
страхования.
     1. 4.   При  обязательном  медицинском  страховании  населения
страхователем  неработающего  населения  Томской  области  является
администрация  района, города, страхователями работающего населения
являются  предприятия,  учреждения,  организации независимо от форм
собственности   и  иные  хозяйствующие  субъекты  (в  дальнейшем  -
предприятия).
     1. 5.  Страховыми  медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование, могут выступать юридические
лица,  являющиеся  самостоятельными хозяйствующими субъектами любых
предусмотренных   законодательством   Российской   Федерации   форм
собственности,    обладающие    необходимым    для    осуществления
медицинского  страхования  уставным  фондом  и  органи- зующие свою
деятельность   в   соответствии   с   законодательством  Российской
Федерации   и  Положением  о  страховых  медицинских  организациях,
утвержденным  Постановлением  Правительства  Российской Федерации N
1018  от 11.10.93 г. Страховые медицинские организации осуществляют
обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
     1.6.  Финансовые  средства  системы обязательного медицинского
страхования   на   территории   Томской   области   используются  в
соответствии    с    бюджетом   Томского   территориального   фонда
обязательного    медицинского    страхования,    утвержденного    в
установленном   порядке.  Территориальная  программа  обязательного
медицинского  страхования  реализуется  в  соответствии  с тарифным
соглашением   на   медицинские   услуги   в  системе  обязательного
медицинского страхования, утвержденным согласительной комиссией.
     Тарифы  на  медицинские услуги определяют уровень возмещения и
состав   компенсируемых   расходов   медицинского   учреждения   по
выполнению  территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования.   (Дополнен   -  Постановление  Администрации  Томской
области от 21.06.2001 г. N 225)
     1.  7.  В  целях  применения  настоящих  Правил  обязательного
медицинского    страхования    населения    Томской   области   под
нерациональным  (нецелевым)  использованием  средств  обязательного
медицинского страхования следует понимать:
     использование  средств  обязательного медицинского страхования
на   финансирование  видов  медицинской  помощи,  не  включенных  в
территориальную программу обязательного медицинского страхования;
     использование  средств  обязательного медицинского страхования
на  оплату категорий расходов, не включенных в структуру тарифов на
оплату  медицинских  услуг  в  системе  обязательного  медицинского
страхования;
     расходование  медицинскими  учреждениями  средств  на продукты
питания,  медикаменты,  перевязочные  средства,  мягкий инвентарь и
обмундирование  в размерах ниже нормативных, установленных тарифным
соглашением;
     перечисление  страховыми  медицинскими  организациями средств,
предназначенных  для  оплаты  медицинских  услуг,  не в медицинское
учреждение.   Исключением  является  централизованное  приобретение
лекарственных   средств  на  конкурсной  основе  в  соответствии  с
порядком,  утвержденным  действующим законодательством. (Дополнен -
Постановление Администрации Томской области от 21.06.2001 г. N 225)

       П. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬ-
          НОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

     2. 1.  Томский территориальный фонд обязательного медицинского
страхования     (далее    -    фонд)    является    самостоятельным
государственным   некоммерческим  финансово-кредитным  учреждением,
образуемым   для  аккумулирования  страховых  взносов  и  платежей,
обеспечения  финансовой  стабильности,  всеобщности государственной
системы   обязательного  медицинского  страхования  и  выравнивания
финансовых ресурсов на его проведение.
     2. 2.   Страхователи,   расположенные  на  территории  Томской
области   обязаны   зарегистрироваться   в   качестве  плательщиков
страховых  взносов  (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать
страховые  взносы  (платежи),  а  также  штрафы  и  пени в порядке,
определенном  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в
Федеральный  и  территориальные  фонды  обязательного  медицинского
страхования  и  Инструкцией  о  порядке  взимания и учета страховых
взносов   (платежей)   на   обязательное   медицинское  страхование
(утверждены  Постановлением  Правительства  РФ  N  1018 от 11.10.93
г.).
     2. 3.  Сумма  платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего  населения  и  страховых взносов за работающих должна
обеспечивать  потребность  в  финансовых  ресурсах, необходимых для
выполнения  Территориальной  программы  обязательного  медицинского
страхования.  Размеры  подушевого платежа на неработающее население
ежеквартально  утверждается  администрацией Томской области, исходя
из  предельной  численности неработающего населения. Сумма платежей
на  неработающее  население  изменяется ежеквартально в зависимости
от числа застрахованных, не превышающего предельную численность.
     Уплата  страховых  взносов,  платежей  в  территориальный Фонд
обязательного  медицинского страхвания и его филиалы производится в
соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты страховых взносов N
4543-1,  утвержденным  24  февраля  1993г.,  а так же Инструкцией о
порядке   взимания   и   учета   страховых  взносов  (платежей)  на
обязательное медицинское страхование.
     2. 4.     Фонд    обеспечивает    всеобщность    обязательного
медицинского страхования на территории Томской области.
            Ш. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ
                      МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
     3. 1.  Взаимоотношения  страхователя  и  страховой медицинской
организации    регулируются    Типовым    договором   обязательного
медицинского страхования.
     3. 2. Договор страхования заключается  не менее чем на 1 год.
     3. 3.   Договор   страхования   предусматривает  обязательства
страховой   медицинской   организации  при  наступлении  страхового
случая.  Страховым  случаем  является  обращение  застрахованного в
медицинское   учреждение  с  целью  получения  медицинской  помощи,
предусмотренной     Территориальной     программой    обязательного
медицинского страхования.
     3. 4.     Максимальная    ответственность    страховщика    по
индивидуальному  риску  (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной
конкретному   лицу   в   течении   срока   действия   договора)  не
определяется.
     3. 5.  Договор  страхования  может  быть  расторгнут сторонами
досрочно  по  основаниям  и  в сроки, предусмотренные в договоре, а
также   при   расторжении   договора  между  страховой  медицинской
организацией и Фондом.
     Стороны   предупреждаются   о  намерении  расторгнуть  договор
страхования  не  менее,  чем  за  30  дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

      IV. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНО-
        ГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
                            ОРГАНИЗАЦИЙ

     4. 1.  Фонд  и  его  филиалы финансируют страховые медицинские
организации  на  основании договоров о финансировании обязательного
медицинского      страхования.     Финансирование     обязательного
медицинского   страхования   осуществляется  по  дифференцированным
подушевым   нормативам,  определяемым  в  соответствии  с  Порядком
определения     дифференцированных    подушевых    нормативов    на
обязательное    медицинское   страхование,   утвержденным   органом
исполнительной  власти  субъекта  Федерации,  на  основе Временного
порядка   финансового   взаимодействия  и  расходования  средств  в
системе   обязательного   медицинского  страхования,  утвержденного
Федеральным   фондом   обязательного  медицинского  страхования  по
согласованию с Минфином России и Минздравом России.
     4. 2.  Договор  о  финансировании  обязательного  медицинского
страхования    регулирует   взаимоотношения   Фонда   и   страховой
медицинской организации.
     От   имени   страховой   медицинской   организации  договор  о
финансировании   обязательного   медицинского   страхования  вправе
заключать  ее  филиалы,  расположенные  на  территориях  вне  места
деятельности страховой медицинской организации.
     Срок  действия Договора обязательного медицинского страхования
определяется  в  1  календарный  год.  Действие Договора может быть
продлено  по  обоюдному согласию сторон после обязательной проверки
деятельности страховщика Территориальным фондом.
     Фонд   не   имеет   права   отказать   страховой   медицинской
организации  в  заключении  договора о финансировании обязательного
медицинского  страхования  при  наличии  у  последней положительных
результатов   проверки   деятельности,   лицензии   и   заключенных
договоров      страхования      и     договоров     на     оказание
лечебно-профилактической      помощи      (медицинских      услуг),
обеспечивающих  реализацию  территориальной программы обязательного
медицинского страхования в полном объеме.
     4. 3.  В  соответствии  с  Положением  о территориальном фонде
обязательного      медицинского      страхования,      утвержденным
постановлением   Верховного   Совета  Российской  Федерации  от  24
февраля  1993 года N4543-1, страховые медицинские организации могут
получать  в  Территориальном  фонде  кредиты  на льготных условиях,
определяемых  отдельными  договорами,  при  обоснованной нехватке у
них финансовых средств.
     4. 4.    В   соответствии   с   договором   о   финансировании
обязательного  медицинского  страхования при недостатке у страховой
медицинской  организации  средств  для  оплаты медицинской помощи в
рамках   Территориальной   программы   обязательного   медицинского
страхования она обращается в Фонд за субвенциями.
     При   установлении   экспертами   Фонда   объективных   причин
недостатка  финансовых  средств у страховой медицинской организации
на   оплату   медицинской  помощи  застрахованным  (недостаточность
дифференцированных  нормативов,  повышенная  заболеваемость и др.).
Фонд  (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации 100
процентов недостающих средств.
     При  установлении  экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции   или   ее   использования  не  по  назначению  страховая
медицинская  организация  выплачивает  Фонду  штраф  в размере 100%
необоснованно   выплаченной   субвенции   ,   осуществляет  возврат
необоснованно     выплаченной     субвенции    и    восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
     4. 5.   При  установлении  экспертами  Территориального  фонда
нарушений  страховой  медицинской организацией требований настоящих
Правил   в   части   оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  и
Положения   о   порядке   оплаты   медицинской   помощи  в  системе
обязательного   медицинского  страхования  Территориальный  фонд  в
соответствии    с    договором   о   финансировании   обязательного
медицинского  страхования  взыскивает  с  нее  штраф  в  размере до
100-кратного  минимума  месячной  оплаты  труда;  уплата  штрафа не
освобождает   страховую   организацию   от   устранения  выявленных
нарушений   в   5-дневный  срок,  в  противном  случае  применяется
повторный  штраф  в  размере  100-кратного  минимума месячной оплат
труда.
     4. 6.   Страховые   медицинские   организации,  осуществляющие
обязательное   медицинское  страхование  населения  соответствующей
территории,  в том числе филиалы страховых медицинских организаций,
находящихся  на  других  территориях,  обязаны  предоставлять фонду
информацию   о   количестве  и  составе  застрахованных,  объеме  и
стоимости   оплаченных  медицинских  услуг  при  осуществлении  ими
Территориальной  программы  обязательного медицинского страхования,
размерах   штрафных   санкций,   предъявленных  ими  к  медицинским
учреждениям,  данных  о  расходах  на  ведение дела, формировании и
расходовании   резервов  и  фондов  по  обязательному  медицинскому
страхованию   и   другую   необходимую   информацию   по  вопросам,
касающимся ОМС.
     Страховые   медицинские   организации   обязаны   обеспечивать
качественное     составление    и    своевременное    представление
статистической  и  финансовой  отчетности  по формам, установленным
Федеральным   фондом   обязательного  медицинского  страхования  по
согласованию   с   Федеральной  службой  по  надзору  за  страховой
деятельностью,   Министрством   финансов   Российской  Федерации  и
Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
     4. 7.  Фонд  обязан  полностью и своевременно в соответствии с
договором  со  страховой медицинской организацией финансировать ее.
При   непоступлении,   несвоевременном   или  неполном  поступлении
страховых  взносов  от  страхователей  Фонд  обязан принимать к ним
меры,   предусмотренные   Положением  о  порядке  уплаты  страховых
взносов   в   Федеральный  и  Территориальный  фонды  обязательного
медицинского  страхования  и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых    взносов   (платежей)   на   обязательное   медицинское
страхование.
     При  неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об
этом  страховую медицинскую организацию в установленные договором о
финансировании  обязательного  медицинского страхования сроки. Фонд
изучает   причины  неуплаты  и  финансирует  страховую  медицинскую
организацию  за  счет  собственных  резервов  в  течение не менее 2
месяцев.   По   истечении   этого   срока   страховая   медицинская
организация  оплачивает  медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме   за   счет   собственных   средств.  Страховая  медицинская
организация  вправе  досрочно  расторгнуть  договор  страхования со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
     В  случае  досрочного  расторжения договора страхования Фонд в
бесспорном  порядке  оплачивает экстренную и неотложную медицинскую
помощь  гражданам,  которые были застрахованы данным страхователем,
вплоть   до   заключения   им   нового  договора  страхования.  При
оспаривании  заинтересованными  сторонами признания случая оказания
медицинской  помощи экстренным или неотложным окончательное решение
выносит орган управления здравоохранением Томской области.
     За   каждый   день  просрочки  перечисления  Фондом  страховой
медицинской   организации   средств   на  обязательное  медицинское
страхование   или   за   неполное  выделение  средств  (из  расчета
утвержденных    в    установленном    порядке    дифференцированных
нормативов).  Фонд платит страховой медицинской организации пеню от
недополученной  суммы  в  соответствии  с  договором страхования из
расчета 0,2% за каждый день просрочки.
     4. 8.  Полученные  от  Фонда  по  дифференцированным подушевым
нормативам    средства   обязательного   медицинского   страхования
страховые  медицинские  организации  в  соответствии с Положением о
страховых    медицинских    организациях   используют   на   оплату
медицинских  услуг,  формирование  резервов,  на оплату расходов по
ведению   дела   по   обязательному  медицинскому  страхованию,  на
формирование  фонда  оплаты  труда работников, занятых обязательным
медицинским страхованием.
     Для  выполнения  принятых  обязательств  по оплате медицинских
услуг  застрахованным страховая медицинская организация образует из
полученных  от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных
Фондом  обязательного  медицинского  страхования,  необходимый  для
предстоящих   выплат  резерв  оплаты  медицинских  услуг,  запасной
резерв и другие резервы.
     4. 9.    Фонд    устанавливает   для   страховых   медицинских
организаций   единые  нормативы  финансовых  фондов  и  резервов  в
процентах  к  финансовым  средствам,  передаваемым им на проведение
обязательного  медицинского  страхования.  При этом сумма средств в
запасном  резерве  не  должна  превышать  месячного,  а  в  резерве
финансирования   предупредительных   мероприятий  -  двухнедельного
запаса    средств   на   оплату   медицинской   помощи   в   объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     4. 10.  Фонд  устанавливает  порядок  и конкретные направления
использования  медицинскими  организациями  финансовых  резервов  и
фондов.
     4. 10.1.  Резерв  оплаты  медицинских  услуг  - это финансовые
средства,   формируемые   страховой  медицинской  организацией  для
оплаты  предстоящей  медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств  не  истраченных  на  оплату  медицинских  услуг  в текущем
периоде).  Средства  резерва оплаты медицинских услуг предназначены
для  оплаты  в  течение  действия договоров страхования медицинских
услуг,   оказанных   застрахованному  контингенту  в  объеме  и  на
условиях   Территориальной   программы  обязательного  медицинского
страхования.
     4. 10.2.   Запасной   резерв   по  обязательному  медицинскому
страхованию  -  это  средства,  формируемые  страховой  медицинской
организацией   для   покрытия   превышения   расходов   на   оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными для этой цели.
     Средства  запасного  резерва могут быть использованы только на
оплату  медицинской помощи застрахованному контингенту при нехватке
средств в резерве оплаты медицинских услуг.
     4. 10.3.  Резерв  финансирования предупредительных мероприятий
по   обязательному   медицинскому   страхованию   -  это  средства,
формируемые  страховой  медицинской организацией для финансирования
мероприятий  по  снижению  заболеваемости  среди  граждан  и других
мероприятий,   способствующих   снижению  затрат  на  осуществление
Территориальной программы обязательного медицинского
     страхования.
     Конкретные  направления  использования  резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
     устанавливаются Фондом.
     4. 11.  По окончании календарного года определяются финансовые
результаты  проведения  обязательного медицинского страхования и, в
случае   превышения   доходов   над   расходами,  сумма  превышения
направляется   на  пополнение  резерва  оплаты  медицинских  услуг,
запасного   резерва,   резерва   финансирования   предупредительных
мероприятий  в  порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на
формирование  дохода  страховой  медицинской  организации в размере
экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
     4. 12.  При  выявлении  случаев  неправомерного  использования
страховой    медицинской    организацией    средств   обязательного
медицинского    страхования    Фонд    применяет    к   ней   меры,
предусмотренные  п.12 Временного порядка финансового взаимодействия
и   расходования   средств  в  системе  обязательного  медицинского
страхования.
     4. 13.     Страховая     медицинская     организация     несет
ответственность   перед   Фондом   за   оплату  медицинской  помощи
застрахованным    всеми    средствами,    полученными   от   Фонда,
сформированными    резервами    по    обязательному    медицинскому
страхованию,  имеющимися  на  расчетном счете средствами субсидий и
кредитов,    полученных    на   цели   обязательного   медицинского
страхования,    другими    доходами,   связанными   с   проведением
обязательного    медицинского   страхования,   в   том   числе   от
инвестирования резервов и временно свободных средств.
     4. 14.   Полученный   доход  за  счет  использования  временно
свободных   средств   используется   на   пополнение   резервов   и
формирование  доходов страховой медицинской организации в порядке и
на условиях, устанавливаемых Фондом.
     4. 15.  Средства,  полученные  в  виде  штрафов  по договору о
финансировании      обязательного     медицинского     страхования,
направляются сторонами в резервы.
     4. 16.   Решение   о  распределении  страхового  поля  Томской
области  между  страховыми  медицинскими  организациями принимается
дирекцией   Территориального   фонда   обязательного   медицинского
страхования   с   учетом   мнения  областной  ассоциации  страховых
медицинких организаций.
     4. 17.  В  случае  выявления неоднократных нарушений настоящих
Правил  и  договорных обязательств со стороны страховых организаций
Фонд   имеет  право  снять  со  страховой  медицинской  организации
полномочия   проведения   обязательного  медицинского  страхования,
досрочно  расторгнуть  договор в одностороннем порядке и обратиться
в  суд  с  требованием  о  прекращении  (приостановлении)  действия
лицензии на обязательное медицинское страхование.
     4.18.    При   установлении   факта   перечисления   страховой
медицинской  организацией  средств  ОМС,  предназначенных на оплату
медицинских  услуг,  не  в  медицинское  учреждение, Фонд уменьшает
финансирование страховой медицинской организации на ведение дела на
сумму  средств, использованных не по целевому назначению. (Дополнен
-  Постановление  Администрации  Томской области от 21.06.2001 г. N
225)
     4.   19.   Страховая   медицинская   организация  при  наличии
задолженности  перед  медицинским учреждением по оплате медицинских
услуг  обязана  в  течение  3-х  рабочих дней перечислить средства,
поступившие от Фонда, на расчетный счет медицинского учреждения.
     При   нарушении   сроков  перечисления  страховой  медицинской
организацией   Фонд   вправе   досрочно   расторгнуть   договор   о
финансировании,  с  одновременным  обращением  в  органы,  выдавшие
лицензию  на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о
применении к ней соответствующих санкций. (Дополнен - Постановление
Администрации Томской области от 21.06.2001 г. N 225)

       V. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
         И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                     МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     5. 1.  Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования    оказывают   медицинские   учреждения   любой   формы
собственности, прошедшие аккредитацию и лицензирование.
     5. 2.   Организация  и  порядок  оказания  медицинской  помощи
населению,    финансируемому    за   счет   средств   обязательного
медицинского  страхования,  определяется совместно территориальными
органами   управления   здравоохранением   и  Фондом  обязательного
медицинского страхования.
     5. 3.  Отношения  между  медицинским  учреждением  и страховой
медицинской   организацией   строятся   на   основании  договора  о
предоставлении  лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по  обязательному  медицинскому  страхованию.  Неотъемлемой  частью
договора   является   перечень   оказываемых  учреждением  услуг  с
обязательным указанием объема и качества предоставляемых услуг.
     5. 4.  Медицинское  учреждение  не  вправе  отказать страховой
медицинской  организации  в  заключении  договора  о предоставлении
лечебно-профилактической     помощи    (медицинских    услуг)    по
обязательному  медицинскому  страхованию в отношении застрахованных
ею   граждан,   которые  в  соответствии  с  утвержденным  порядком
организации  медицинской  помощи имеют право на обслуживание в этом
учреждении.
     Медицинские   учреждения   реализуют  программы  добровольного
медицинского  страхования  и  платную медицинскую помощь без ущерба
для программ обязательного медицинского страхования.
     Медицинские  учреждения  в  системе обязательного медицинского
страхования   имеют  право  на  выдачу  документов,  удостоверяющих
временную нетрудоспособность.
     5. 5   Порядок   оплаты   медицинских  услуг,  предусмотренных
Территориальной  программой  обязательного медицинского страхования
граждан  и  оказанных застрахованным в пределах территории, где они
проживают,  определяется  Положением  о  порядке оплаты медицинских
услуг    в    системе   обязательного   медицинского   страхования,
разрабатываемым  и  утверждаемым  совместно  областным  управлением
здравоохранения и Территориальным фондом ОМС.
     5. 6   Медицинское  учреждение  ведет  учет  услуг,  оказанных
застрахованным,  и  предоставляет  Фонду  и  страховым  медицинским
организациям   сведения   по   формам  отчетности,  утвержденным  в
установленном порядке.
     5. 7  При  невозможности  оказать  застрахованному медицинскую
помощь,  медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных
от  страховщика  (филиала)  обеспечить  пациенту требуемую помощь в
другом  учреждении  с  уведомлением  об  этом страховой медицинской
организации.
     5. 8  В  случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские
услуги,  на  которые  данное  учреждение  не  имеет  лицензии,  оно
обязано  организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее
соответствующую лицензию.
     5. 9   Расчеты  между  страховой  медицинской  организацией  и
медицинским   учреждением   производятся   путем  оплаты  страховой
медицинской  организацией счетов медицинского учреждения. Тарифы на
медицинские    услуги    в   системе   обязательного   медицинского
страхования     разрабатываются    местными    администрациями    и
утверждаются согласительной комиссией.
     5. 10  При  обращении  за медицинской помощью, предусмотренной
территориальной  Программой  обязательного медицинского страхования
вне  территории  Томской  области, медицинские услуги оказываются и
оплачиваются   в  соответствии  с  Временным  порядком  финансового
взаимодействия  и  расходования  средств  в  системе  обязательного
медицинского страхования граждан.
     5. 11.За  непредоставление  или  предоставление застрахованным
гражданам  медицинских  услуг  ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные  сроки,  за несвоевременное направление больного на
последующий  этап  оказания  медицинской  помощи  и др. медицинское
учреждение  уплачивает  страховой  медицинской  организации штраф в
соответствии  с  Положением  о  порядке  оплаты медицинских услуг в
системе   обязательного  медицинского  страхования.  При  выявлении
фактов  взимания  платы  с  населения за услуги, входящие в базовую
программу   обязательного   медицинского   страхования,  лечебно  -
профилактическое  учреждение  штрафуется Фондом ОМС (его филиалами)
или  страховщиком  до  десятикратного  размера от стоимости услуги.
Страховая  компания  обязана  вернуть гражданину 100% необоснованно
уплаченной им суммы.
     5. 12.  Оценка  качества  медицинской  помощи, предоставленной
застрахованным    по    обязательному   медицинскому   страхованию,
осуществляется  страховой медицинской организацией в соответствии с
Порядком  оценки  качества медицинской помощи, утвержденном органом
управления   здравоохранения   по  согласованию  с  Территориальным
фондом    обязательного   медицинского   страхования,   медицинской
ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций.
     5. 13.    Страховая    медицинская    организация   уплачивает
медицинскому   учреждению  за  несвоевременную  оплату  медицинских
услуг  пеню  за  каждый  день просрочки в размере до 0.5% от суммы,
подлежащей оплате.
     По  истечении  30 дней просрочки медицинское учреждение вправе
расторгнуть  договор  в одностороннем порядке и письменно уведомить
об  этом  страховую  медицинскую  организацию, Фонд и местный орган
управления здравоохранением.
     5. 14.  В  случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией  договора  страхования последняя не позднее, чем за 30
дней  извещает  медицинское  учреждение  и  уведомляет  о признании
полисов   по   данному   договору   страхования  недействительными.
Медицинские    учреждения    обязаны   оказывать   незастрахованным
гражданам   экстренную  и  неотложную  медицинскую  помощь,  оплату
которой производит Фонд.
     5.15.   При   установлении   Фондом   фактов   нерационального
(нецелевого)   использования   средств  обязательного  медицинского
страхования  медицинским  учреждением,  оно  обязано восстановить в
полном   объеме   средства   ОМС,  использованные  не  по  целевому
назначению,  за  счет других источников в течение 30 дней с момента
получения  предписания  Фонда.  При  неисполнении предписания Фонда
средства  ОМС  восстанавливаются  Фондом  путем  недофинансирования
страховых   медицинских   организаций   на   сумму  нерационального
(нецелевого)   использования   средств.   Для   этого  общая  сумма
нерационального  использования  средств  ОМС  распределяется  между
страховыми   медицинскими   организациями   пропорционально  объему
финансирования данного медицинского учреждения за период, в котором
допущено  нарушение.  Страховые  медицинские  организации уменьшают
оплату  счетов медицинского учреждения на сумму средств, подлежащих
восстановлению,  в  соответствии  с уведомлением Фонда. (Дополнен -
Постановление Администрации Томской области от 21.06.2001 г. N 225)

                 VI. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС.

     6. 1.  Страховой  медицинский полис обязательного медицинского
страхования  выдается  страховой  медицинской  организацией каждому
застрахованному   или   страхователю   в   порядке,   установленном
договором   обязательного   медицинского  страхования  граждан.  На
территории  Томской  области  действует страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования единого образца.
     В  страховом  полисе  указывается номер договора страхования и
срок его действия.
     6. 2.  При  обращении  за  медицинской  помощью застрахованные
обязаны   предъявлять   страховой   медицинский   полис   вместе  с
документом, удостоверяющим личность.
     В   районах  Томской  области,  где  обязательное  медицинское
страхование   введено   в   полном   объеме,  прием  пациентов  без
страхового   полиса  производится  только  при  оказании  скорой  и
неотложной помощи.
     В    случае   необходимости   получения   медицинской   помощи
застрахованным,   который   по  тем  или  иным  причинам  не  имеет
страхового   полиса,  он  указывает  застраховавшую  его  страховую
медицинскую   организацию;   указанная   организация   или   филиал
Территориального фонда обязаны подтвердить медицинскому учреждению
     факт страхования.
     6. 4.   В   случае   утраты   страхового  медицинского  полиса
застрахованный  обязан  лично  или через представителя страхователя
известить  об  этом  страховую медицинскую организацию в письменном
или  устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская    организация   обязана   обеспечить   застрахованного
дубликатом   полиса,   выдаваемого   за   плату.  Утраченный  полис
считается   недействительным,  о  чем  сообщается  заинтересованным
медицинским   учреждениям   и   Фонду.  Плата  за  дубликат  полиса
производится на расчетный счет страховщика.
     6. 5. Стоимость дубликата полиса составляет :
     6. 5.1.  для  работающего населения - 20% минимальной месячной
оплаты труда ;
     6. 5.2.  для неработающего населения - 7% минимальной месячной
оплаты труда ;
     6. 6.  При  наличии  уважительных  причин,  приведших к утрате
полиса  (кража,  стихийное  бедствие  и  пр.) его дубликат выдается
бесплатно.
     6. 7    Все    граждане,   застрахованные   по   обязательному
медицинскому  страхованию,  должны для получения первичной медико -
санитарной      помощи      прикрепиться      к      одному      из
амбулаторно-поликлинических  учреждений  или  к  независимому врачу
общей  (семейной)  практики,  групповой практики, о чем в их полисе
делается  соответствующая  отметка.  Срок прикрепления - не менее 6
месяцев со дня получения полиса.

             VII. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ.

     Застрахованные  граждане  в  пользу  которых  заключен договор
страхования имеют право:
     7. 1.   Равного   доступа   к  лечению  и  удобствам  согласно
медицинским  показаниям  независимо от расы, вероисповедания, пола,
национальной  принадлежности, образа мыслей, социального положения,
источника оплаты за помощь и других факторов.
     7. 2.  На  адекватную  медицинскую  помощь в любое время и при
любых обстоятельствах с признанием его персонального достоинства.
     7. 3.    На    бесплатную    и   квалифицированную   первичную
медикосанитарную помощь.
     7. 4.  На  получение  медицинских  услуг,  соответствующих  по
объему   и   качеству  условиям  договора,  независимо  от  размера
фактически выплаченного страхового взноса.
     7. 5.  На  получение  медицинской  помощи  на  всей территории
Томской  области,  в  том  числе  за  пределами  постоянного  места
жительства.
     7. 6.  На выбор медицинского учреждения и врача в соответствии
с договором обязательного медицинского страхования.
     7. 7.  На ознакомление с перечнем гарантированных и бесплатных
видов медицинских услуг.
     7. 8.   В   пределах   закона   -  на  соблюдение  медицинским
персоналом   тайны   в  отношении  сведений  о  нем,  полученных  в
результате обследования или в ходе лечения.
     7. 9.   На   полную  конфиденциальность  своего  пребывания  в
медицинском  учреждении,  что выражается в отказе разговаривать или
видеть  кого-либо,  официально  не  связанного с больницей, включая
посетителей   или   лиц,  связанных  с  больницей,  но  не  занятых
непосредственно   в   его  лечении  (кроме  случаев,  установленных
действующим законодательством).
     7. 10.  Быть  опрошенным  и  осмотренным в условиях соблюдения
аудиовизуальной  тайны.  Это  включает  и право застрахованного при
осмотре,   лечении   или   выполнении   иных  процедур  медицинским
работником  другого пола требовать присутствия третьего лица одного
пола  с  пациентом,  а  также  право  не оставаться в раздетом виде
дольше того времени, которое необходимо для медицинских целей.
     7. 11.  На внимательное и вежливое отношение к себе со стороны
медицинского или другого больничного персонала.
     7. 12.  Носить  собственную  одежду и пользоваться религиозной
или  другой  символикой,  если  они не мешают диагностике и лечению
заболевания,  а также не противоречат требованиям внутрибольничного
распорядка.
     7. 13.   Ожидать   что   любое   обсуждение,   обследование  и
консультации   или   лечение,   касающееся   его   болезни,  должны
проводиться  осторожно,  и  что  лица  не  связанные  прямо  с  его
лечением не могут присутствовать при этом без его согласия.
     7. 14.Иметь  историю болезни, с которой могут знакомиться лишь
лица  прямо  занятые  в  его лечении или следящие за его качеством.
Другие   лица   могут   знакомиться   с   ней   лишь  с  разрешения
застрахованного или в установленном Законом порядке.
     7. 15.   Требовать  перевода  в  другую  палату,  если  другой
больной или посетители мешают ему курением или другими действиями.
     7. 16.  Быть  изолированным  в отдельное помещение, если этого
требуют интересы его безопасности.
     7. 17.  Получать  от  врача  ответственного за лечение, полную
информацию,  касающуюся  его  диагноза  (в  определенной  степени),
лечения  и  возможного прогноза. Если это невозможно, то информация
должна  быть  доведена  до  сведения  родственников или доверенного
лица , назначенного самим больным.
     7. 18.  На  контакты  с  лицами  вне больницы путем посещений,
устного  общения  или  переписки,  если это не мешает диагностике и
лечению  заболевания  и  не противоречит правилам внутрибольничного
распорядка.
     7. 19.  Принимать  участие в решениях, касающихся его лечения.
Застрахованный  не  должен  подвергаться  никакой процедуре без его
добровольного  и  осознанного согласия или согласия назначенного им
представителя.
     7. 20.   Знать,   кто  назначен  ответственным  за  проведение
определенных процедур.
     7. 21.  По  своему требованию и за свой счет консультироваться
у любого специалиста.
     7. 22.Отказаться  от  лечения и диагностических процедур, если
противное не оговорено Законом.
     7. 23.  Быть  осведомленным  о больничных правилах, касающихся
его поведения в больнице.
     7. 24.  Независимо  от источников оплаты за медицинскую помощь
запросить  и  свободно получить подробную информацию об общем счете
за услуги, полученные им в медицинском учреждении.
     7. 25. На выбор медицинской страховой организации.
     7. 26.    На   предъявление   иска   страхователю,   страховой
медицинской  организации,  медицинскому  учреждению, в том числе на
материальное  возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо
от   того,  предусмотрено  это  или  нет  в  договоре  медицинского
страхования.
     7. 27.  Медицинское  учреждение  (или  врач)  обязано сообщить
застрахованному     подлинный    профессиональный    статус    лиц,
осуществляющих  диагностические  мероприятия  или  лечение  (стаж и
опыт  работы  ,  наличие категорий , званий). Застрахованный должен
знать, какой врач непосредственно отвечает за него .
     7. 28.   Участие   застрахованного   в  клинических  обучающих
программах  или  в  сборе  данных для научных исследований возможно
только на добровольной основе .
     7. 29.  При  непредоставлении  или  при  несоблюдении  условий
предоставления  медицинских  услуг, предусмотренных Территориальной
программой   обязательного   медицинского   страхования   населения
Томской   области,   застрахованный   поступает  в  соответствии  с
действующим    законодательством    и    договором    обязательного
медицинского  страхования,  а  также  может  обратиться с жалобой в
страховую   компанию   или  в  Территориальный  фонд  обязательного
медицинского  страхования  Томской  области  или  его  филиалы, где
каждая   жалоба  должна  быть  зарегистрирована  и  незамедлительно
должны   быть   приняты   соответствующие   меры,  о  чем  в  Книге
регистрации  жалоб застрахованных делается соответствующая отметка.
Книги  регистрации  жалоб  в  страховых  компаниях и филиалах Фонда
должны быть прошиты , пронумерованы и скреплены печатью Фонда.

                      ЗАСТРАХОВАННЫЕ ОБЯЗАНЫ

     7. 30.  Давать  полную  информацию  о  своих  жалобах, прошлых
заболеваниях,   госпитализациях,   проведенном   лечении  и  других
вопросах,  касающихся  его  здоровья.  Он  обязан сообщать лечащему
врачу о всех переменах в его состоянии здоровья.
     7. 31.   выполнять   требования  медицинского  персонала,  при
выполнении ими различных процедур или указаний лечащего врача.
     7. 32. Соблюдать правила внутрибольничного распорядка .
     7. 33.    Соблюдать   права   других   больных   и   персонала
медицинского учреждения.
     7. 34.   Застрахованный   ответственен   за  соблюдение  плана
лечения   и   за   выполнение   лечебных   назначений.   В   случае
неспособности  выполнять  их  по какой-либо причине ,застрахованный
обязан   поставить   в  известность  об  этом  лечащего  врача  или
администрацию медицинского учреждения.
     7. 35.  Застрахованный  ответственен  за  отказ от лечения или
следования инструкции лечащего врача.
     7. 36.  Застрахованный  ответственен  за  сохранение имущества
больницы и в случае причинения ущерба обязан возместить его.