Расширенный поиск

Указ Губернатора Брянской области от 12.12.2014 № 399

____________

*Нужное указать.

                                                                                                                                       

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата

_______________________________

должностное лицо лицензирующего органа

___________________________

____________________________________

________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

 

М.П.

                                    М.П.

 

 

 

 

Приложение 5

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

В департамент здравоохранения

Брянской области

 

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

 

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей)/копию лицензии

__________________________________________________________________

                                                             (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи _____________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии(й):

 

Платежное поручение № ________________________________________

дата оплаты___________________________________________________

сумма государственной пошлины _________________________________

наименование плательщика ______________________________________ 

 

Приложение: испорченный бланк(и) лицензии(ий)/приложения(ий) (в случае порчи).

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 

« ___» _______20 __г.                                                             _______________

                                                                                                                                                           (подпись)                            

          М.П.

 

      3а предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).

 

 

 

 

Приложение 6

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

 

 

Регистрационный номер: _______________________ от _________________

                                          (заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

В департамент здравоохранения

Брянской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления медицинской деятельности

 

Регистрационный  № ______________ лицензии от "__" _________20__г.,

предоставленной ________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

 

 1.

Организационно-правовая форма и  
полное наименование юридического 
лица, Ф.И.О., данные документа,  удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя  

 

 2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется),  фирменное наименование (в случае, если имеется)

 

 3.

Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) 

 

 4.

Адреса мест осуществления        
деятельности                     

 

 5.

Государственный регистрационный  
номер записи о создании          
юридического лица (ОГРН),        

государственный регистрационный номер записи о государственной   
регистрации индивидуального      
предпринимателя (ОГРН)           

 

 

 

 6.

Идентификационный номер          
налогоплательщика (ИНН)           

 

7.

Серия, номер бланка лицензии(ий)

и приложения(ий)

 

8.

Дата фактического прекращения    
лицензируемого вида деятельности 

 

9.

Форма получения уведомления о решении            
лицензирующего органа            

*На бумажном носителе лично.
*На бумажном носителе       
направить заказным почтовым    
отправлением с уведомлением о  
вручении.                       
* В форме электронного       
документа

 

в лице _____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________________,

                                                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 

Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.

                                   2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя.

 

"___" _______________ 20__ г.                         _____________________

                                                                                         (подпись)

М.П.

 

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении  медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20  Федерального закона от 4 мая 2011 года  № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

 

Приложение 6

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

 

 

Регистрационный номер: _______________________ от _________________

                                          (заполняется лицензирующим органом)

 

 

 

В департамент здравоохранения

Брянской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления медицинской деятельности

 

Регистрационный  № ______________ лицензии от "__" _________20__г.,

предоставленной ________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

 

 1.

Организационно-правовая форма и  
полное наименование юридического 
лица, Ф.И.О., данные документа,  удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя  

 

 2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется),  фирменное наименование (в случае, если имеется)

 

 3.

Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) 

 

 4.

Адреса мест осуществления        
деятельности                      

 

 5.

Государственный регистрационный  
номер записи о создании          
юридического лица (ОГРН),        

государственный регистрационный номер записи о государственной   
регистрации индивидуального      
предпринимателя (ОГРН)            

 

 

 

 6.

Идентификационный номер          
налогоплательщика (ИНН)          

 

7.

Серия, номер бланка лицензии(ий)

и приложения(ий)

 

8.

Дата фактического прекращения    
лицензируемого вида деятельности 

 

9.

Форма получения уведомления о решении            
лицензирующего органа            

*На бумажном носителе лично.
*На бумажном носителе       
направить заказным почтовым    
отправлением с уведомлением о  
вручении.                       
* В форме электронного       
документа

 

в лице _____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________________,

                                                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 

Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.

                                   2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя.

 

"___" _______________ 20__ г.                         _____________________

                                                                                         (подпись)

М.П.

 

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении  медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20  Федерального закона от 4 мая 2011 года  № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

 

 

 

Приложение 7

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению

государственной услуги «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

Регистрационный номер: ______________________________ от __________________

                                                                              (заполняется лицензирующим органом)

 

                                                                                              В департамент здравоохранения

                                                                                              Брянской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

о конкретной лицензии

 

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

 

Осуществляемый вид деятельности

 

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица   (ОГРН)*. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

 

________________

*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.

 

    Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме

по адресу: ________________________________________________________________

 

"___" _______________ 20___ г.

 

Заявитель ____________________________                                                _______________

                                                                                                                                                                               (подпись)

                                               М.П.

 

 

                                                                                                                                                                                 Приложение 8

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной властиа также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Рассмотрение заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, принятие решения о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности»

 

 

 

                                                                                                                                                                                    Приложение 9

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной властиа также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Переоформление (отказ в переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности»

 

 

                                                                                                                                                                                   Приложение 10

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Предоставление дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности»

 

                                                                                                                                                                                  Приложение 11

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

 

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Контроль за соблюдением лицензиатом лицензионных требований

при осуществлении медицинской деятельности»

 

 

                                                                            Приложение 12

к административному регламенту департамента здравоохранения Брянской области по исполнению государственной услуги  «Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)»

 

 

Блок-схема предоставления государственной услуги

«Приостановление действия лицензии в случае административного приостановления деятельности лицензиатов за нарушение лицензионных требований и возобновление действия лицензий; прекращение действия лицензии на осуществление медицинской деятельности; обращение в суд с заявлениями об аннулировании лицензий на осуществление медицинской деятельности»

 

 

 


Информация по документу
Читайте также