Приложение
2
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги «Лицензирование медицинской
деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково», медицинских и иных
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а
также организаций
федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи)»
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
________________
(наименование соискателя лицензии)
(представитель соискателя
лицензии ___________________________________________)
(фамилия, имя, отчество)
представил, а лицензирующий орган
– департамент здравоохранения Брянской области принял « __ » __________ 20 __ года за № ________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
№ пп
|
Наименование
документа
|
Кол-во листов
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в
Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
|
4.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
|
|
5.
|
Копии документов,
подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации,
заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за
осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного
подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской
деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или)
дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а
также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста
по специальности "организация здравоохранения и общественное
здоровье", стажа работы по специальности не менее
5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с
высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и
сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа
работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского
образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с
высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и
сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь -
среднего медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее
5 лет - при наличии высшего медицинского образования и
не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
|
|
|
6.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных
работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием)
|
|
|
7.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей
деятельности
|
|
|
8.
|
Доверенность
|
|
|
Документы сдал
|
Документы
принял
|
|
соискатель
лицензии/представитель
соискателя
лицензии
_____________________________
|
должностное
лицо лицензирующего органа__________________________
__________________________________
|
|
_____________________________
|
__________________________________
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О.,
должность, подпись)
|
|
_____________________________
|
Дата ________________________________
|
|
(реквизиты
доверенности)
|
|
|
М.П.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
Приложение
3
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги «Лицензирование медицинской
деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково», медицинских и иных
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а
также организаций
федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи)»
Регистрационный
номер___________________________
от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
Заявление
о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный
№ __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________,
(наименование
лицензирующего органа)
регистрационный
№ __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,
предоставленной
___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
*реорганизацией
юридического лица в форме преобразования, слияния;
*изменением
наименования юридического лица;
* изменением
адреса места нахождения юридического лица;
*изменением
места жительства индивидуального предпринимателя;
*изменением
имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
*изменением
реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
*истечением
срока действия лицензии (лицензий), на виды деятель-ности, наименования которых
изменены не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензи-руемый вид
деятельности.
|
№ пп
|
|
Сведения
о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения
о правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего его личность
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического
лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
адреса и индекса)
|
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц (Единый государственный реестр индивидуаль-ных предпринимателей), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию
|
наименование
документа ___
выдан
_________________ _
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи
______________
бланк: серия
_____________
№________
______________
адрес
___________________
|
наименование
документа _____________________
выдан
_______________ _
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи
____________
бланк: серия
___________
№
____________________
адрес
_________________
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц
(Единый государственный реестр индивидуаль-ных предпринимателей)
|
наименование
документа__________________________
выдан
_________________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
дата выдачи
________________________________________
бланк:
серия _____________________________№
________
|
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
|
9.
|
Данные
документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
наименование
документа ___
выдан
_________________
(наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи
______________
бланк: серия
____________
№
______________
|
наименование
документа ____________________
выдан
_______________
(наименование органа, выдавшего документ)
ата выдачи
____________
бланк: серия
___________
№
______________
|
|
10.
|
Сведения о
распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса
места осуществления деятельности
|
___________________________________________________
(орган,
принявший решение)
наименование
документа________________
реквизиты
документа_____________________
|
|
11.
|
Адреса мест
осуществления медицинской деятельности
с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности
|
приложение 1
к заявлению о переоформлении
|
|
12.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии
|
платежное поручение № ___________________
дата оплаты ______________________________
сумма государственной пошлины____________
наименование плательщика_________________
__________________________________________
|
|
13.
|
Номер телефона (в случае,
если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
14.
|
Форма получения переоформленной
лицензии
|
*На бумажном носителе.
*На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
*В форме электронного документа
|
|
15.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять
указанные сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
II.
В связи с:
* изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятель-ности;
*изменением
перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;
*прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением выполняемых работ (услуг),
составляющих лицензируе-мый вид деятельности;
|
1.
|
Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего его личность
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица
(в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование юридического лица
(в случае,
если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения юридического лица
(с указанием почтового
индекса);
адрес места жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового адреса и индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
7.
|
Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии
|
платежное поручение № __________________
дата оплаты_____________________________
сумма государственной пошлины__________
наименование плательщика_________
_________________________________
|
|
8.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять
указанные сведения в электронной форме)
|
адрес электронной почты
|
|
9.
|
Форма получения переоформленной
лицензии
|
*На бумажном носителе.
*На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
*В форме электронного документа
|
|
10.
|
Контактный телефон, факс
лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
|
11.
|
Адрес электронной почты
лицензиата
(в случае, если имеется)
|
|
|
12.
|
*изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
*изменением
перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу,
указанному в лицензии;
|
|
12.1.
|
Сведения о новых адресах мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые
работы (услуги);
сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской
деятельности
|
приложение 1 к заявлению о
переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
12.2.
|
Сведения о
наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и
(или) помещений, необходимых для
выполнения лицензиатом работ (услуг)
|
приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
12.3.
|
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
|
приложение 3 к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
|
|
12.4.
|
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании
зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения
работ (услуг), права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое
имущество и сделок с ним
|
наименование
документа: _____________
орган,
выдавший документ ____________
дата выдачи
________________________
субъект
(субъекты) права _____________
вид права
___________________________
объект права
________________________
(адрес,
местоположение)
существующие
ограничения (обременения) права_______________________________
запись
регистрации в ЕГР прав на недвижимое
имущество и сделок с ним № ___ дата____
серия ___№ ___ бланка свидетельства
|
|
13.
|
*прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,
указанным в лицензии;
*прекращением выполняемых
работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
13.1.
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает
деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
приложение 2 к заявлению
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием адресов
мест осуществления данных работ (услуг)
|
|
13.2.
|
Дата фактического
прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
осуществления деятельности, указанным в лицензии; дата фактического
прекращения работ (услуг), которые
лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской
деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
|
|
_____________
*Нужное
указать.
В лице
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. (полностью)
индивидуального предпринимателя)
действующего на
основании
_______________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень
работ и услуг согласно приложению к заявлению.
Достоверность
представленных документов подтверждаю.
«__» _______
20_____г.
__________________
(подпись)
М.П.
Приложение
1
к заявлению о
переоформлении
лицензии на
медицинскую
деятельность
Перечень
осуществляемых*, заявляемых работ
(услуг)
_____________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
|
№ пп
|
Адреса
мест осуществления
медицинской
деятельности
|
Перечень
осуществляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О.,
подпись)
М.П.
"__" _____________ 20___г.
____________
*Перечень
осуществляемых работ (услуг) указывается из приложения к действующей лицензии,
в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 11.03.2013 № 121н
"Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании
первичной медико-санитарной, специа-лизированной (в том числе
высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной),
паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при
санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских
осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при
трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или)
ее компонентов в медицинских целях".
Приложение 2
к заявлению о
переоформлении лицензии
на
осуществление медицинской деятельности
Перечень
прекращаемых работ (услуг) _____________________________________________________________________________
(наименование
лицензиата)
|
№ пп
|
Адреса
мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат
прекращает деятельность
|
Выполняемые
работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской
деятельности
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О.,
подпись)
М.П.
"__" _____________ 20___г.
Приложение
3
к заявлению о
переоформлении
лицензии на
медицинскую деятельность
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг)*
__________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)
|
Наименование медицинского изделия
|
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20___г.
_____________________
*Заполняется при намерении лицензиата
осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления,
не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в
указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение 4
к заявлению о
переоформлении
лицензии на
медицинскую деятельность
СВЕДЕНИЯ
о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и
(или)
помещений, необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
_____________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
деятельности)
|
Дата выдачи
санитарно-эпидемиоло- гического заключения
|
№
санитарно-эпидемиоло-гического
заключения
|
№
бланка санитарно-эпидемиологи-ческого
заключения
|
Перечень
работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица /Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"__" _____________ 20___г.
______________
*Заполняется
при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу
места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата
внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
Приложение
4
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги «Лицензирование медицинской
деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково», медицинских и иных
организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а
также организаций
федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи)»
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________
(наименование лицензиата)
(представитель
лицензиата______________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество)
представил, а лицензирующий орган
– департамент здравоохранения Брянской области принял « __ »
__________ 20 _ года за №
_____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
В связи с:
*реорганизацией
юридического лица в форме преобразования, слияния;
*изменением
наименования юридического лица;
* изменением
адреса места нахождения юридического лица;
*изменением
места жительства индивидуального предпринимателя;
*изменением
имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя;
*изменением
реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
*прекращением
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением
выполняемых работ (услуг), составляющих лицензи-руемый вид деятельности;
*истечением
срока действия лицензии (лицензий), на виды деятель-ности, наименования которых
изменены не содержащей (не содержащих) перечня
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
|
№ пп
|
Наименование
документа
|
Количество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3.
|
Доверенность
|
|
В связи с:
*изменением
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
*изменением
перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,
ранее не указанных в лицензии.
|
№ пп
|
Наименование
документа
|
Коли-чество листов
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
|
|
|
4.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
|
|
|
5.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые
договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским образованием); копии документов,
подтверждающих у индивидуального предпринимателя высшего медицинского
образовании, послевузовского и (или) допол-нительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с
высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и
сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь -
среднего медицинского образования и сертификата специалиста по
соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее
5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при
наличии среднего медицинского образования
|
|
|
6.
|
Копии
документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые
договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов,
подтверждаю-щих наличие необходимого профессионального образования и (или)
квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности
|
|
|
7.
|
Доверенность
|
|
