Постановление Администрации г. Кемерово от 20.09.2013 № 2884

                                                 Начальнику управления

                                 образования администрации г. Кемерово

                                     _________________________________

                         Заявление гражданина,

                  выразившего желание стать опекуном

          или попечителем либо принять детей, оставшихся без

             попечения родителей, в семью на воспитание в

             иных установленных семейным законодательством

                      Российской Федерации формах

     Я, ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ______________ документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     - прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   опекуном

(попечителем)

     - прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть   приемным

родителем

     - прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________

_______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     - прошу передать мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

основе __________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                             год рождения)

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья  и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под   опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью   на   воспитание   в   иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

     _________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков  в

воспитании детей, в том  числе  информация  о  наличии  документов  об

образовании, профессиональной  деятельности,  о  прохождении  программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, _____________________________________________________________,

            ___     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     __________________

     (подпись, дата)

                                                        Приложение N 5

                                        к Административному регламенту

                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

                об установлении опеки (попечительства)

                        над несовершеннолетним

              __________________________________________

                       (фио несовершеннолетнего)

     Рассмотрев                заявление                гражданина(ки)

_____________________________________________________________,

                                 (фио)

     проживающего(ей) по адресу _____________________________,

            (указывается адрес места проживания с индексом)

     о   назначении    его    (ее)    опекуном    (попечителем)    над

несовершеннолетним ___________________________________________________

                                 (фио)

дата рождения ___________________, проживающим по адресу ____________,

            (указывается адрес места проживания с индексом)

     так как отец ___________________________________________________,

                     (фио, причины утраты родительского попечения)

     мать ___________________________________________________________.

                (фио, причины утраты родительского попечения)

     Руководствуясь  положениями  Федерального  закона  от  24  апреля

2008 г.       N 48-ФЗ        "Об опеке        и        попечительстве"

_____________________________________________________________________,

     (наименование органа опеки и попечительства)

     1. Установить опеку (попечительство) над несовершеннолетним (фио)

__________________________________________

     2. Назначить гражданина(ку) __________________________ (фио)

     опекуном            (попечителем)             несовершеннолетнего

_______________________. (фио)

     3. Назначить выплату денежных средств на передаваемого под  опеку

(попечительство)         несовершеннолетнего         в         размере

______________________________________________________________________

               (указывается размер выплат (прописью)

     Начальник управления образования ___________________________

                                               (подпись)

                                                        Приложение N 6

                                        к Административному регламенту

                         Дата составления акта

     Акт обследования условий жизни  гражданина,  выразившего  желание

стать опекуном или  попечителем  несовершеннолетнего  гражданина  либо

принять  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью   на

воспитание в иных установленных семейным законодательством  Российской

Федерации формах

     Дата обследования "___" _________________ 20__ г.

     Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),   должность   лица,

проводившего обследование _______________________________

     Проводилось обследование условий жизни ______________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     документ, удостоверяющий личность: _____________________

                          (когда и кем выдан)

     место жительства ______________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

     место пребывания ___________________________________ (адрес места

фактического проживания и проведения обследования)

     Образование ______________________________________

     Профессиональная деятельность _______________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,  рабочего

телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает ____________________,

     фамилия, имя, отчество (при наличии)

     составляет _____  кв.  м,  состоит  из  ________________  комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, ______ кв. м, ________  кв.  м.

на ___этаже в _______ этажном доме.

     Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;   в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и пр.) ___________________________

     Благоустройство дома и жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________

     Наличие для ребенка отдельной комнаты,  уголка,  места  для  сна,

игр, занятий ______________________________________________

     На жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживают фактически):

---------------------------------------------------------------------------------------

| Фамилия, имя, | Год рождения |    Место работы,    | Родственное | С какого времени |

| отчество (при |              | должность или место |  отношение  |   проживает на   |

|   наличии)    |              |        учебы        |             |   данной жилой   |

|               |              |                     |             |     площади      |

|---------------+--------------+---------------------+-------------+------------------|

|               |              |                     |             |                  |

|---------------+--------------+---------------------+-------------+------------------|

|               |              |                     |             |                  |

|---------------+--------------+---------------------+-------------+------------------|

|               |              |                     |             |                  |

---------------------------------------------------------------------------------------

     Отношения,   сложившиеся   между   членами    семьи    гражданина

__________________________________________________________

     (характер  взаимоотношений  между  членами   семьи,   особенности

общения с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные  качества   гражданина   (особенности   характера,   общая

культура,    наличие    опыта    общения    с    детьми    и     т.д.)

_____________________.

     Мотивы  гражданина  для  принятия  несовершеннолетнего  в   семью

_______________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования __________________.

     Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном  или

попечителем  несовершеннолетнего  гражданина   либо   принять   детей,

оставшихся без попечения родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской  Федерации  формах

_____________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                            обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ________________

     Руководитель органа опеки и попечительства)

     _______________

     (подпись) (ФИО)

     МП

                                                        Приложение N 7

                                        к Административному регламенту

               Заключение органа опеки и попечительства,

        выданное по месту жительства гражданина, о возможности

                 гражданина быть опекуном (попечителем)

     ФИО (полностью) __________________________________

     Дата рождения ________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ____________________________

     Характеристика семьи (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного брака указать наличие детей  от  предыдущего  брака),  опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников   и   их    отношение    к    опеке    (попечительству),

характерологические     особенности     кандидатов     в      опекуны)

____________________________________________

     Образование        и        профессиональная         деятельность

_______________________

     Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих опеке)

     Материальное положение (имущество, размер заработной платы,  иные

виды доходов, соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) _________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _____________

     Пожелания  граждан  по   кандидатуре   ребенка   (пол,   возраст,

особенности характера, внешности, согласие  кандидатов  в  опекуны  на

опеку ребенка, имеющего отклонения в развитии)

     Заключение о возможности/невозможности граждан _______________

                                                    (ФИО заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в опекуны __________________

     ______________________________________

    (должность, ФИО)        (дата, подпись)

     МП