Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 06.06.2011 № 375-П

|   |Ноябрьска     |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|8. |Управление    |629603,     |Реймер    |(код      |[email protected]|
|   |              |ЯНАО,   г.  |Игорь     |34938)    |u                   |
|   |социальной    |Муравленко, |          |раб.      |                    |
|   |защиты        |ул. Ленина, |Гергардови|27-5-51   |                    |
|   |населения     |81          |ч         |факс      |                    |
|   |              |            |          |27-5-51   |                    |
|   |администрации |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |муниципального|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |образования   |            |          |          |                    |
|   |город         |            |          |          |                    |
|   |Муравленко    |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|9. |Муниципальное |629830,     |Акимова   |(код      |[email protected]      |
|   |              |ЯНАО,   г.  |Оксана    |34936)    |                    |
|   |учреждение    |Губкинский, |          |раб.      |                    |
|   |              |микрорайон  |Васильевна|3-05-26   |                    |
|   |"Управление по|4,   д. 20  |          |факс      |                    |
|   |труду и       |            |          |3-05-26   |                    |
|   |социальной    |            |          |          |                    |
|   |защите        |            |          |          |                    |
|   |населения     |            |          |          |                    |
|   |города        |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |Губкинского"  |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|10.|Управление по |629380,     |Рычков    |(код      |[email protected]|
|   |труду и       |ЯНАО,   с.  |Алексей   |34932)    |tc.ru               |
|   |социальной    |            |          |раб.      |                    |
|   |защите        |Красносельку|Викторович|2-12-85   |                    |
|   |населения     |п,  ул.     |          |факс      |                    |
|   |администрации |Советская,  |          |2-12-85   |                    |
|   |              |4           |          |          |                    |
|   |муниципального|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |образования   |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |Красноселькупс|            |          |          |                    |
|   |кий  район    |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|11.|Управление    |629850,     |Сиренко   |(код      |[email protected]    |
|   |              |ЯНАО,       |          |34997)    |                    |
|   |социальной    |Пуровский   |Валентина |раб.      |                    |
|   |политики      |район,      |          |2-12-11   |                    |
|   |              |г.          |Николаевна|факс      |                    |
|   |администрации |Тарко-Сале, |          |2-12-11   |                    |
|   |              |ул.         |          |          |                    |
|   |Пуровского    |Республики, |          |          |                    |
|   |района        |19          |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|12.|Управление по |629620,     |Шудегова  |(код      |[email protected] |
|   |труду и       |ЯНАО,       |Ирина     |34993)    |                    |
|   |социальной    |Приуральский|          |раб.      |                    |
|   |защите        |район,      |Васильевна|22-0-69   |                    |
|   |населения     |пос.        |          |факс      |                    |
|   |администрации |Аксарка, ул.|          |22-0-81   |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |муниципального|Советская,  |          |          |                    |
|   |              |16          |          |          |                    |
|   |образования   |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |Приуральский  |            |          |          |                    |
|   |район         |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|13.|Департамент   |629350,     |Малькова  |(код      |[email protected]  |
|   |              |ЯНАО,       |Галина    |34940)    |                    |
|   |социального   |Тазовский   |          |раб.      |                    |
|   |развития      |район,      |Сергеевна |2-14-89   |                    |
|   |              |пос.        |          |факс      |                    |
|   |администрации |Тазовский,  |          |2-14-89   |                    |
|   |              |ул.         |          |          |                    |
|   |Тазовского    |Пушкина, 36 |          |          |                    |
|   |района        |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|14.|Управление по |629640,     |Куляева   |(код      |[email protected].|
|   |труду и       |ЯНАО,       |Елена     |34994)    |ru                  |
|   |социальной    |Шурышкарский|          |раб.      |                    |
|   |защите        |район,      |Николаевна|22-0-81   |                    |
|   |населения     |с. Мужи, ул.|          |факс      |                    |
|   |администрации |Республики, |          |22-0-81   |                    |
|   |              |29          |          |          |                    |
|   |муниципального|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |образования   |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |Шурышкарский  |            |          |          |                    |
|   |район         |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|15.|Управление по |629700,     |Галанина  |(код      |[email protected]|
|   |труду и       |ЯНАО,       |Марина    |34996)    |si.ru               |
|   |социальной    |Ямальский   |          |раб.      |                    |
|   |защите        |район,      |Викторовна|3-02-38   |                    |
|   |населения     |пос.        |          |факс      |                    |
|   |муниципального|Яр-Сале,    |          |3-00-53   |                    |
|   |              |ул.         |          |          |                    |
|   |образования   |Мира, 12    |          |          |                    |
|   |Ямальский     |            |          |          |                    |
|   |район         |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|16.|Муниципальное |629008,     |Иванова   |(код      |                    |
|   |              |ЯНАО,   г.  |Нина      |34932)    |                    |
|   |учреждение    |Салехард,   |          |4-03-03   |                    |
|   |              |ул.         |Васильевна|          |                    |
|   |"Социальный   |Республики, |          |          |                    |
|   |              |117         |          |          |                    |
|   |реабилитационн|            |          |          |                    |
|   |ый   центр для|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |несовершенноле|            |          |          |                    |
|   |тних "Доверие"|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|17.|Муниципальное |629300,     |Мартьянова|(код      |[email protected]    |
|   |              |ЯНАО,   г.  |Надежда   |34949)    |                    |
|   |учреждение    |Новый       |          |23-78-51, |                    |
|   |              |Уренгой,    |Викторовна|          |                    |
|   |"Социально-   |ул.         |          |23-78-52  |                    |
|   |              |Таежная, 8а |          |          |                    |
|   |реабилитационн|            |          |          |                    |
|   |ый   центр для|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |несовершенноле|            |          |          |                    |
|   |тних "Садко"  |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|18.|Муниципальное |629807,     |Уткина    |(код      |uszn-noyabrsk@radius|
|   |              |ЯНАО,   г.  |          |34963)    |-net.ru             |
|   |учреждение    |Ноябрьск,   |Валентина |2-29-44   |                    |
|   |              |ул.         |          |2-83-11   |                    |
|   |"Социально-   |Городилова, |Николаевна|          |                    |
|   |              |д. 5        |          |          |                    |
|   |реабилитационн|            |          |          |                    |
|   |ый   центр для|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |несовершенноле|            |          |          |                    |
|   |тних          |            |          |          |                    |
|   |"Гармония"    |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|19.|Социальный    |629600,     |Мартыненко|(код      |[email protected]|
|   |приют   для   |ЯНАО,   г.  |Лиля      |34938)    |u                   |
|   |детей         |Муравленко, |          |4-36-30   |                    |
|   |"Солнечный"   |ул.         |Хатыновна |          |                    |
|   |              |Российская, |          |          |                    |
|   |              |д. 44       |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|20.|Муниципальное |629830,     |Попова    |(код      |[email protected]  |
|   |              |ЯНАО,   г.  |Элла      |34936)    |                    |
|   |учреждение    |Губкинский, |          |5-16-78   |                    |
|   |              |микрорайон  |Геннадьевн|          |                    |
|   |социально-    |10,  д. 20  |а         |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |реабилитационн|            |          |          |                    |
|   |ый   центр для|            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|   |несовершенноле|            |          |          |                    |
|   |тних "Елена"  |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|21.|Муниципальное |629380,     |Бирюкова  |(код      |[email protected]|
|   |              |ЯНАО,   с.  |Елена     |34932)    |tc.ru               |
|   |учреждение    |            |          |2-22-32   |                    |
|   |              |Красносельку|Федоровна |          |                    |
|   |"Социальный   |п,  ул.     |          |          |                    |
|   |приют  для    |Нагорная,   |          |          |                    |
|   |детей"        |д. 10       |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|22.|Муниципальное |629880,     |Суховей   |(код      |[email protected]   |
|   |              |ЯНАО,       |Наталья   |34997)    |                    |
|   |учреждение    |Пуровский   |          |6-62-21   |                    |
|   |              |район,      |Федоровна |          |                    |
|   |социальный    |пос.        |          |          |                    |
|   |приют   для   |Пуровск, ул.|          |          |                    |
|   |детей и       |            |          |          |                    |
|   |подростков    |Монтажников,|          |          |                    |
|   |"Луч          |д. 6        |          |          |                    |
|   |надежды"      |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|
|23.|Муниципальное |629730,     |Лактионова|(код      |[email protected] |
|   |              |ЯНАО,   г.  |Тамара    |34995)    |                    |
|   |учреждение    |Надым, пр.  |          |2-55-01   |                    |
|   |              |Ленинградск |Андреевна |          |                    |
|   |"Социальный   |ий,  д. 21  |          |          |                    |
|   |приют  для    |            |          |          |                    |
|   |детей "Ветер  |            |          |          |                    |
|   |перемен"      |            |          |          |                    |
|   |              |            |          |          |                    |
|———|——————————————|————————————|——————————|——————————|————————————————————|



    Приложение N 2
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


     _________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о зачислении на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу
     _________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

    1. Адрес места жительства: ____________________________________________
                                  (указывается адрес регистрации по месту
___________________________________________________________________________
                           жительства, пребывания)

|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Наименование документа,|               |Дата выдачи      |              |
|удостоверяющего        |               |                 |              |
|личность               |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Номер документа        |               |Дата рождения    |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Кем выдан              |               |Место рождения   |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|

    2. Адрес электронной почты: ___________________________________________
    3. Состав семьи несовершеннолетнего:
    1) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)
    2) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)
    3) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)

    4.  Прошу зачислить на стационарное социальное обслуживание в _________
___________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
    5. Причина обращения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|К заявлению прилагаю следующие документы:                             |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|5.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|6.                                                                    |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|

"____" __________ 20__ г.                    ___________________
                                             (подпись заявителя)

    6.  С  порядком  и условиями оплаты социального обслуживания на
дому, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).
                            ___________________ (подпись заявителя)

    7.  Я  согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных
данных   при   проведении   сверки   с  данными  различных  органов
государственной   власти,  иных  государственных  органов,  органов
местного  самоуправления,  а также юридических лиц независимо от их
организационно-правовых форм и форм собственности.
    Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
                            ___________________ (подпись заявителя)


                       Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________

|—————————————————————|—————————————————————-————————————————————————————|
|Регистрационный номер|Принял                                            |
|заявления            |—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |Дата приема заявления|Фамилия специалиста и       |
|                     |                     |подпись                     |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|

-------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)


                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________

|—————————————————————|—————————————————————-————————————————————————————|
|Регистрационный номер|Принял                                            |
|заявления            |—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |Дата приема заявления|Фамилия специалиста и       |
|                     |                     |подпись                     |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|



    Приложение N 3
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


___________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

    1. Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________
    2. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
    3. Адрес места жительства: ____________________________________________
                                 (указывается адрес регистрации по месту
                                         жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________


|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Наименование документа,|               |Дата выдачи      |              |
|удостоверяющего        |               |                 |              |
|личность               |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Номер документа        |               |Дата рождения    |              |
|                       |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Кем выдан              |               |Место рождения   |              |
|                       |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|

    4. Адрес места жительства несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________
  (указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)

|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Наименование документа,|               |Дата выдачи      |              |
|удостоверяющего        |               |                 |              |
|личность               |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Номер документа        |               |Дата рождения    |              |
|                       |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|
|Кем выдан              |               |Место рождения   |              |
|                       |               |                 |              |
|———————————————————————|———————————————|—————————————————|——————————————|

    5. Адрес электронной почты: ___________________________________________
    6. Состав семьи несовершеннолетнего:
    1) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)

    2) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)
    3) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)

    7.    Прошу   зачислить   на   стационарное   социальное   обслуживание
несовершеннолетнего _______________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в _________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
    8. Причина обращения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|К заявлению прилагаю следующие документы:                             |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|

"___" __________ 20__ г.                        ___________________
                                                (подпись заявителя)

    9.  С  порядком  и условиями оплаты социального обслуживания на
дому, тарифами на предоставление услуг ознакомлен(а).
                            ___________________ (подпись заявителя)

    10.  Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных
данных   при   проведении   сверки   с  данными  различных  органов
государственной   власти,  иных  государственных  органов,  органов
местного  самоуправления,  а также юридических лиц независимо от их
организационно-правовых форм и форм собственности.
    Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным
заявлением о прекращении действия настоящего согласия.
                            ___________________ (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________________

|—————————————————————|—————————————————————-————————————————————————————|
|Регистрационный номер|Принял                                            |
|заявления            |—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |Дата приема заявления|Фамилия специалиста и       |
|                     |                     |подпись                     |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|

-------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)

                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________

|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|Регистрационный номер|Принял               |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|заявления            |Дата приема заявления|Фамилия специалиста и       |
|                     |                     |подпись                     |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|
|                     |                     |                            |
|—————————————————————|—————————————————————|————————————————————————————|



    Приложение N 4
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


___________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                 СОГЛАСИЕ
        несовершеннолетнего о зачислении на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

Я, _______________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка, дата рождения)
согласен (на) на зачисление в _____________________________________________
                        (наименование специализированной социальной службы)
___________________________________________________________________________



с "____" _____________ 20__ г.

"____" _____________ 20__ г.                  _____________________________
                                              (подпись несовершеннолетнего)



    Приложение N 5
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


   В ___________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                НАПРАВЛЕНИЕ
       на зачисление несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

от ________________                                              N ________

___________________________________________________________________________
             (наименование органа социальной защиты населения)
направляет на стационарное социальное обслуживание в ______________________
___________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
несовершеннолетнего ______________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
                                  ребенка, дата рождения)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
                                  (указывается адрес регистрации
                                 по месту жительства, пребывания)


|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Наименование документа, удостоверяющего|                               |
|личность                               |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Номер документа                        |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Кем выдан                              |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Дата выдачи                            |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|

    Состав семьи несовершеннолетнего:
    1) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)
    2) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)
    3) ____________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации
                      по месту жительства, степень родства)

    Основания    для    зачисления    на    социальное    обслуживание    в
специализированную социальную службу: _____________________________________
___________________________________________________________________________


|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|К заявлению прилагаю следующие документы:                             |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|2.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|3.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|4.                                                                    |
|                                                                      |
|——————————————————————————————————————————————————————————————————————|

Руководитель органа
социальной защиты населения         _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП



    Приложение N 6
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


   В ___________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                ХОДАТАЙСТВО
       на зачисление несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

от ________________                                              N ________

___________________________________________________________________________
                (наименование органа системы профилактики)
ходатайствует о зачислении на стационарное социальное обслуживание в ______
___________________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
несовершеннолетнего ______________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего
                                    ребенка, дата рождения)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
                                 (указывается адрес регистрации
                                по месту жительства, пребывания)


|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Наименование документа, удостоверяющего|                               |
|личность                               |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Номер документа                        |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Кем выдан                              |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Дата выдачи                            |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|

    Основания   для   зачисления   на   социальное  обслуживание  в
специализированную социальную службу:______________________________
__________________________________________________________________.


Руководитель органа
системы профилактики                _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

    МП



    Приложение N 7
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


            (наименование специализированной социальной службы)

                                    АКТ
               обследования социально-бытовых условий жизни
                      несовершеннолетнего и его семьи

от ________________                                              N ________

    1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего _________________________
    2. Возраст, год рождения, место рождения ______________________________
    3. Домашний адрес, телефон ____________________________________________
    4.  Сведения  о  родителях  (имеет  одного  (обоих) из родителей, место
жительства  родителей,  возраст,  занимаемая  должность  или занятие, место
работы, стаж работы, заработок, состоит ли в браке) _______________________
    5.   Участие   каждого   из   родителей   в   воспитании  и  содержании
несовершеннолетнего _______________________________________________________
    6.   Состав  семьи  (фамилия,  имя,  отчество,  родственные  отношения,
возраст, занятость и др.):
    1.
    2.
    3.
    ...
    7. Сведения о несовершеннолетнем:
    а)  занятие  (учреждение образования, группа (класс), не получает общее
базовое образование) ______________________________________________________
    б) успеваемость _______________________________________________________
    в) занятость в свободное время ________________________________________
    г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего _________________
    д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ________________________
    е)   состояние   здоровья   несовершеннолетнего  (жалобы  на  состояние
здоровья,   имеются   ли   отклонения  в  развитии,  учет  у  врачей  узкой
специальности и др.) ______________________________________________________
    ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) ____________________
    8.  Взаимоотношения  несовершеннолетнего  с родителями, другими членами
семьи _____________________________________________________________________
    9. На несовершеннолетнего выплачивается:
    пенсия ________________________________________________________________
    пособие _______________________________________________________________
    алименты ______________________________________________________________
    10. Размер и благоустройство жилья ____________________________________
    11. Проблемы семьи, факторы социального неблагополучия ________________
___________________________________________________________________________
    12.  В  какой  помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной,
правовой, педагогической, психологической, материальной) __________________
___________________________________________________________________________
    13.  Выводы  и  мотивированное  заключение  с  указанием целесообразной
помощи несовершеннолетнему (семье) ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист специализированной
социальной службы                   _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                           "____" _________________ 20__ г.
    МП



    Приложение N 8
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


   _____________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                 СОГЛАСИЕ
                законного представителя несовершеннолетнего
                о его зачислении на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

    Я, ____________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего)
гражданин   Российской   Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без
                           (нужное подчеркнуть)
гражданства,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указывается адрес регистрации по месту жительства, пребывания)


|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Наименование документа, удостоверяющего|                               |
|личность законного представителя       |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Номер документа                        |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Кем выдан                              |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
|Дата выдачи                            |                               |
|                                       |                               |
|———————————————————————————————————————|———————————————————————————————|

согласен(на) на зачисление в ______________________________________________
                        (наименование специализированной социальной службы)
с "____" _____________ 20__ г.

"_____" _____________ 20__ г.       _________________________________
                                    (подпись законного представителя)



    Приложение N 9
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


                            БЛОК-СХЕМА
            ОБЩЕЙ СТРУКТУРЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЙ
             ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -¬
¦    Начало предоставления услуги: заявитель обращается с комплектом      ¦
¦                        необходимых документов                           ¦
L- - - - - - - - - - - - - - - - - - T - - - - - - - - - - - - - - - - - --
                                     \/
        ----------------------------------------------------------¬
   ---->¦   1. Прием документов, необходимых для предоставления   ¦
   ¦    ¦                 государственной услуги                  ¦
   ¦    L----------------------------T-----------------------------
   ¦                                 \/
   ¦                                 *
   ¦                             *       *
   ¦                         *               *
   ¦                     *                       *
   ¦       --- Нет --*   Наличие всех необходимых    *-- Да -¬
   ¦       ¦             *      документов       *           ¦
   ¦       ¦                 *               *               ¦
   ¦       \/                    *       *                   ¦
---+-------------------¬             *                       ¦
¦   Специалист органа  ¦                                     ¦
¦   социальной защиты  ¦                                     ¦
¦  населения указывает ¦                        --------------
¦ перечень недостающих ¦                        ¦
¦документов, предлагает¦                        ¦
¦     принять меры     ¦                        ¦
L-----------------------             *          ¦
                                 *       *      ¦
                             *               *  \/
                         *     Основания для     *
           --- Нет --*        предоставления         *-- Да -¬
           ¦             *государственной услуги *           ¦
           ¦                 *               *               ¦
           ¦                     *       *                   ¦
           ¦                         *                       ¦
           \/                                                \/
------------------------¬                ---------------------------------¬
¦2. Принятие решения об ¦                ¦2. Принятие решения о зачислении¦
¦отказе в зачислении на ¦                ¦   на социальное обслуживание   ¦
¦социальное обслуживание¦                ¦                                ¦
L----------T-------------                L---------------T-----------------
           \/                                            \/
------------------------¬                ---------------------------------¬
¦3. Выдача документов об¦                ¦     3. Выдача документов о     ¦
¦отказе в зачислении на ¦                ¦         зачислении на          ¦
¦социальное обслуживание¦                ¦    социальное обслуживание     ¦
L----------T-------------                L--------------T------------------
           \/                                           \/
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
¦            Завершение предоставления государственной услуги             ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -



    Приложение N 10
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


   _____________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                  ПРИКАЗ
        о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

    от _____________                                             N ________

Дело N ____________

    В соответствии с ______________________________________________________
                           (наименование нормативного правового акта)

зачислить с "____" ____________ 20__ года по "____" _____________ 20__ года
гражданина ________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
"____" _____________ ______ года рождения, проживающего по адресу: ________
___________________________________________________________________________
    (указывается адрес проживания: субъект Российской Федерации, город,
                       улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
с родителями (законными представителями) __________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя),
                             степень родства)
__________________________________________________________________________,
на ________________________ социальное обслуживание в _____________________
 (указывается вид социального                     (указывается наименование
         обслуживания)                                специализированной
                                                       социальной службы)

Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную
социальную службу: ________________________________________________________


Руководитель специализированной
социальной службы                   _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП                                           "____" _____________ 20____ г.



    Приложение N 11
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"



                 __________________________________________________________
                    (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
                 __________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)
                                    несовершеннолетнего)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
        о зачислении несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

от ________________                                              N ________

   _____________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
Дело N ____________

    Уважаемый(ая) ________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество родителя (законного
                            представителя) несовершеннолетнего)
в соответствии с __________________________________________________________
                         (наименование нормативного правового акта)
несовершеннолетний ________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
с "____" _________________ 20___ года по "____" _________________ 20__ года
зачислен на _______________ социальное обслуживание в ____________________.
           (указывается вид                       (указывается наименование
       социального обслуживания)                      специализированной
                                                      социальной службы)


Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную
социальную службу: ________________________________________________________


Руководитель специализированной
социальной службы                    ____________   _______________________
                                       (подпись)      (фамилия, инициалы)
МП



    Приложение N 12
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


                       ____________________________________________________
                       (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
                       ____________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество родителя (законного
                               представителя) несовершеннолетнего)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                органов опеки и попечительства о зачислении
              несовершеннолетнего на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

от ________________                                              N ________

   _____________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)
Дело N ____________

    В соответствии с ______________________________________________________
                           (наименование нормативного правового акта)
несовершеннолетний ________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
с "____" _______________ 20__ года по "____" ________ ___________ 20__ года
зачислен на ________________ социальное обслуживание в ___________________.
            (указывается вид                      (указывается наименование
       социального обслуживания)                       специализированной
                                                       социальной службы)



Основания  для  зачисления  на социальное обслуживание в специализированную
социальную службу: ________________________________________________________

Руководитель специализированной
социальной службы                   _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
МП
                                               "____" _____________ 20__ г.



    Приложение N 13
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


   _____________________________________________________________________
            (наименование специализированной социальной службы)

                                  ПРИКАЗ
                об отказе в зачислении несовершеннолетнего
                        на социальное обслуживание
                  в специализированную социальную службу

от ________________                                              N ________

Дело N ____________

В соответствии с __________________________________________________________
                         (наименование нормативного правового акта)
___________________________________________________________________________
отказать в зачислении несовершеннолетнего _________________________________
                               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
"____" __________________ года рождения, проживающего по адресу: __________
___________________________________________________________________________
    (указывается адрес проживания: субъект Российской Федерации, город,
                       улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________________,
с родителями (законными представителями) __________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя),
                             степень родства)
на __________________ социальное обслуживание в __________________________.
    (указывается вид                             (указывается наименование
социального обслуживания)                            специализированной
                                                    социальной службы)

Основания   для   отказа   в   зачислении   на  социальное  обслуживание  в
специализированную социальную службу: _____________________________________
                                        (указываются причины, послужившие
                                               основанием для отказа)

Руководитель специализированной
социальной службы                   _____________   _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
МП
                                               "____" _____________ 20__ г.



    Приложение N 14
    к Административному регламенту департамента
    по труду и социальной защите населения
    Ямало-Ненецкого автономного округа
    по предоставлению государственной услуги
    "Принятие решения о зачислении
    несовершеннолетних на социальное обслуживание
    в специализированные учреждения
    для несовершеннолетних, нуждающихся
    в социальной реабилитации"


                       ____________________________________________________
                       (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
                       ____________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество родителя