|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Пермской области от 12.07.1995 № 206Утратил силу - Постановление Губернатора Пермской области от 24.02.98 г. N 74 00022119 0200210 1157401372 А Д М И Н И С Т Р А Ц И Я П Е Р М С К О Й О Б Л А С Т И П О С Т А Н О В Л Е Н И Е 12.07.95 N 206 +- -+ О развитии системы обязательного медицинского страхования на территории области (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в целях повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования и обеспечения защиты интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования ПОСТАНОВЛЯЮ: 1 Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения области в новой редакции (прилагаются). 2 Завершить введение системы обязательного медицинского страхования на территории области в июне 1995 года. 3 Признать утратившим силу п.1 постановления главы администрации области от 07.12.93. N 213. 4 Контроль за выполнением постановления возложить на заместителя губернатора области Боева В.С. Губернатор области Б.Ю.Кузнецов 40020 Приложение к постановлению губернатора области 12.07.95 N 206 П Р А В И Л А обязательного медицинского страхования населения Пермской области (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10. 93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР."О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, устанавливают требования и регулируют отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в области. 1.2 Обязательное медицинское страхование, являясь формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, как составная часть государственного социального страхования, осуществляется с учетом социальной значимости отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета области и размера страховых платежей работодателей и основывается преимущественно на территориальном принципе медицинского обеспечения населения области. 1.3 Населению области через систему обязательного медицинского страхования государством гарантируются равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования населения области. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает: виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам перечень оказываемых услуг перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы требования к медицинской помощи тарифное соглашение на медицинские услуги экономическое обоснование перечня видов медицинской помощи и их объемов порядок финансирования территориальной программы. 1.4 Специальности, по которым оказывается медицинская помощь в рамках областной территориальной программы обязательного медицинского страхования: Специальность Код Кардиология 01 Ревматология 02 Гастроэнтерология 03 Пульмонология 04 Эндокринология (терапевтическая и хирургическая) 05 Нефрология (терапевтическая и хирургическая) 06 Гематология 07 Аллергология 08 Педиатрия общесоматическая 09 Общая терапия 10 Инфекционнные болезни (исключая стационарную помощь) 11 Неонаталогия 12 Травматология 13 Ортопедия 14 Урология 15 Нейрохирургия 16 Ожоговая травма 17 Стоматология 18 Торакальная хирургия 19 Проктология 20 Кардиохирургия 21 Сосудистая хирургия 22 Общая хирургия 23 Онкология 24 Акушерство и гинекология 25 Отоларингология 26 Офтальмология 27 Неврология 28 Дерматология 29 Данные коды используются при составлении реестров по оказанным видам медицинской помощи. 2 СУБЪЕКТЫ И ОБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 2.1 Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные граждане страхователи страховые медицинские организации медицинские учреждения, подготовленные к работе в системе обязательного медицинского страхования. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Пермский областной фонд ОМС. (Пункт 2.1. в редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 2.2 Застрахованными являются граждане, проживающие на территории области, независимо от пола и возраста, и имеющие страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования с правом получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на условиях, соответствующих программе обязательного медицинского страхования, во всех подготовленных к работе в системе обязательного медицинского страхования медицинских учреждениях. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.09.94 N-1093 обязательному медицинскому страхованию не подлежат военнослужащие; лица, призванные на военную службу, уволенные с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с проведением организационно-штатных мероприятий; аттестованные сотрудники органов МВД, ФСБ России и других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба. 2.3 Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения (дети до 14 лет, подростки до 18 лет, учащиеся и студенты дневных форм обучения старше 18 лет, пенсионеры, инвалиды, безработные, зарегистрированные в центре занятости населения и другие категории населения (приложение 1), отнесенные по решению администрации к неработающим) - администрации городов и районов; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, находящиеся на территории г.Перми и Пермской области и зарегистрированные администрацией соответствующей территории; для работников общественных организаций инвалидов и находящихся в их собственности предприятий - администрации городов и районов; лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица и иные хозяйствующие субъекты. 2.4 Страхователи, являясь плательщиками взносов, реализуют свои, предусмотренные ст.9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской федерации", права страхователя по обязательному медицинскому страхованию через Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации. 2.5 Страховщиками являются страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на обязательное медицинское страхование, зарегистрированные в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования с заполнением карты постановки на учет страховой медицинской организации (СМО) в областном фонде обязательного медицинского страхования (приложение 2) и обязанные на основе соответствующих договоров осуществлять взаимодействие с медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 2.6 Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", сбора и аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов территорий на его проведение. 2.7 Медицинскими учреждениями, подготовленными для работы в системе обязательного медицинского страхования, являются: лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие статус юридического лица, самостоятельный счет и баланс, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, получившие в установленном порядке лицензию администрации областного комитета по лицензированию, аккредитации и экспертизе медицинских услуг администрации области на осуществление деятельности в системе медицинского страхования. 2.8 Объект страхования Объектом обязательного медицинского страхования является страховой случай, связанный с обращением гражданина Российской Федерации в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи в соответствии с видами и объемами, определенными базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. События приз наются страховыми при условии, что они имели место в период действия договора страхования; при отсутствии такого договора (для работающего населения) в действие вступает понятие всеобщности обязательного медицинского страхования. 2.9 Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования на территории области 2.9.1 Всеобщность обязательного медицинского страхования - это обеспечение возможности получения медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, для любого гражданина Российской Федерации, при наличии договора обязательного медицинского страхования (для неработающего населения) и независимо от наличия договора страхования (для работающего населения). 2.9.2 Фонд обеспечивает реализацию на территории области принципа всеобщности обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации. 2.9.3 В переходный период на тех территориях области, где обязательное медицинское страхование граждан осуществляет большое количество страховщиков, всеобщность ОМС обеспечивается головными страховыми медицинскими организациями. (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) Головной страховой медицинской организацией для территории является тот Страховщик, который осуществляет обязательное медицинское страхование неработающего населения территории. В случае наличия двух и более Страховщиков, имеющих договоры обязательного медицинского страхования неработающих граждан, головной страховой компанией является тот Страховщик, который имеет договор на большую численность неработающего населения. В случае равномерного разделения численности неработающего населения между всеми Страховщиками, действующими на территории, головную медицинскую организацию определяет администрация территории по согласованию с Фондом. 2.9.4 Возмещение затрат головной страховой медицинской организации на выполнение работ по обеспечению всеобщности обязательного медицинского страхования на территории страхового поля осуществляется в соответствии с Временным порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области. 3 ДОГОВОРНАЯ ОСНОВА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 3.1 Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются заключенными между ними договорами, по обязательствам которых они несут ответственность. Неоговоренные взаимоотношения регулируются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. Права граждан Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования изложены в Законе Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Положении о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе обязательного медицинского страхования. 3.2 На территории области формируется система договорных отношений, включающая: соглашение о тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования; договоры о финансировании обязательного медицинского страхования между фондом и страховой медицинской организацией (приложение 3); договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (приложение 4); договоры обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан между страховой медицинской организацией и предприятием или органом исполнительной власти (приложения 5, 6); (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) договоры о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования между Фондом и органами исполнительной власти соответствующей территории (города, района) (приложение 7); (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) договоры о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования с территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации (приложение 8); (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) договоры на индивидуальное медицинское страхование по программе обязательного медицинского страхования (приложение 9). 4 СОГЛАШЕНИЕ О ТАРИФАХ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ 4.1 Соглашение о тарифах на медицинские услуги, оказываемые в порядке и на условиях территориальной программы, заключается территориальной (областной, районной (городской) согласительной комиссией по тарифам, включающей в себя представителей: органов управления здравоохранения или их представителей на соответствующих территориях (городах, районах); Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования; профессиональных ассоциаций медицинских работников; страховых организаций или ассоциации медицинских страховых организаций. 4.2 Состав областной согласительной комиссии утверждается распоряжением губернатора области, состав районной (городской) согласительной комиссии - распоряжением главы администрации района (города). Координацию работы согласительной комиссии может осуществлять заместитель губернатора области (главы администрации района (города) по социальным вопросам). Свою деятельность комиссия осуществляет на основании областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги (приложение 10), Положения о городской (районной) согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги (приложение 11) (областной, районной (городской) (приложения 10, 11). (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 4.3 На основании согласованных тарифов на медицинские услуги органами управления здравоохранения, финансовыми органами администрации области, района (города) и Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования разрабатывается и вносится на утверждение соответствующей администрации территориальная программа обязательного медицинского страхования. 4.4 Областная комиссия по согласованию тарифов разрабатывает и представляет на утверждение Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории области. Положение устанавливает способы, формы оплаты медицинских услуг и методологию ценообразования в системе обязательного медицинского страхования, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи. 4.5 Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями в рамках территориальной (областной, районной (городской) программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным в п.4.4. Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные вышеуказанным Положением, не применяются. 5 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 5.1 Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах в порядке и на условиях, предусмотренных Инструкцией о порядке регистрации плательщиков страховых взносов (платежей) по обязательному медицинскому страхованию в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования, уплачивать страховые взносы и штрафы, согласно Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 5.2 Взаимоотношения между Фондом и администрациями территорий регулируются статьями 12 и 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 7). 5.3 Договор о финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства администрации территории (города, района) и обязательства Фонда по финансированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. Перечисления страховых платежей за неработающее население органами исполнительной власти территорий (городов,районов) производится в Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. 5.4 Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать возможность финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 5.5 Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 5.6 В случае невыполнения администрацией обязательств по внесению страховых платежей на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования Фонд вправе перейти на финансирование такой территории только на работающее население либо осуществлять финансирование отдельных статей расходов медицинских учреждений в пределах суммы страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, поступивших с территории. При непоступлении от администрации платежей в течение более 2-х месяцев финансирование территориальной программы Фондом прекращается. Договор "О финансировании территориальной программы обязательного медицинского страхования" (приложение 7) утрачивает силу. Администрация территории в этом случае уведомляет население о прекращении действия территориальной программы обязательного медицинского страхования. Финансирование здравоохранения осуществляется за счет средств бюджета. 5.7 От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы (платежи) на работников таких общественных организаций, предприятий, объединений и учреждений осуществляет администрация соответствующей территории (района, города) как на неработающее население. 6 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 6.1 Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования граждан (приложения 5, 6). 6.2 Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор обязательного медицинского страхования граждан вступает в силу при условии регистрации страхователя в качестве плательщика страховых взносов (платежей) в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования (филиале Фонда), предоставления Страховщику копии регистрационной карты и введения обязательного медицинского страхования на территории расположения Страхователя. 6.3 Страхователи работающих граждан, расположенные на одной административной территории области и имеющие филиалы и (или) представительства и (или) отдельных работников на других административных территориях области, заключают договоры обязательного медицинского страхования работников отдельно по каждому филиалу и (или) представительству и (или) отдельному работнику с теми Страховщиками, на территории страхового поля которого они расположены. 6.4 Для граждан, постоянно проживающих на территории области и работающих в филиалах, представительствах и т.п. головные организации которых расположены на территории других субъектов Российской Федерации и фонд оплаты труда которых формируется в головных организациях, в качестве Страхователей выступают головные организации, а в качестве Страховщиков - страховые медицинские организации той территории, где расположены головные организации. Оплата медицинской помощи производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов. Для предприятий, расположенных на территории области и имеющих филиалы и представительства и (или) отдельных работников, постоянно проживающих на территории других субъектов Российской Федерации, Страховщиками являются страховые медицинские организации Пермской области. Оплата медицинской помощи этой категории граждан производится в рамках межтерриториальных взаиморасчетов. 6.5 Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 6.6 Страховые медицинские организации (филиалы Фонда) осуществляют обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации, не застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и временно проживающих на территории области, а также граждан, постоянно проживающих на территории области, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, но не зарегистрированных в качестве хозяйствующих субъектов в администрациях территорий и Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования в качестве плательщика страховых взносов. Обязательное медицинское страхование в таком случае осуществляется путем заключения договора на индивидуальное медицинское страхование по программе обязательного медицинского страхования между Страховщиком и гражданином (приложение 9). 6.7 Срок действия договора на индивидуальное медицинское страхование по программе обязательного медицинского страхования определяется по соглашению сторон, но не может быть менее 3-х календарных месяцев. Максимально допустимый срок, на который может быть выдан такой полис, - до окончания календарного года. По окончании календарного года срок действия полиса может быть продлен по согласованию сторон, после внесения страхового платежа в соответствии с п.6.8 настоящих Правил, с учетом изменения размера подушевого норматива. 6.8 Размер страхового платежа в этом случае определяется размером подушевого норматива программы обязательного медицинского страхования населения области и сроком действия договора с применением повышающего коэффициента 1,5. Например: подушевой норматив Пн составляет 8 тыс.рублей, срок действия полиса Сп взаимосогласован на 6 месяцев. размер страхового платежа определяется как (Пн х Сп)х 1,5 , т.е. 8000 х 6 х 1,5 = 72 000 рублей. Для граждан, прибывших с территории других субъектов РФ и не имеющих постоянной прописки на территории области, размер страхового платежа рассчитывается с применением коэффициента 2: Например: (Пн х Сп) х 2, т.е. 8000 х 6 х 2 = 96 000 рублей. Для граждан других государств при расчете страхового платежа применяется коэффициент 5. Страховой платеж осуществляется гражданином перечислением почтовым переводом на счет Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования: р/с 000692302 в РКЦ г.Перми, МФО 185011. 6.9 Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 7. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 7.1 Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного меди цинского страхования (приложение 3), заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования Пермской области на период поэтапного введения обязательного медицинского страхования. 7.2 Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, могут заключать с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации при наличии соответствующей доверенности головной компании. 7.3 В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке и на условиях, предусмотренных Временным порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхованию на территории Пермской области. При выполнении страховой медицинской организацией функции головной компании на территории района (города), Фонд выделяет Страховщику дополнительное финансирование на основании представляемых реестров и счетов в порядке и на условиях, предусмотренных Временным порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области. 7.4 При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Пермской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. 7.5 Страховые медицинские организации обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в установленном порядке в сроки, предусмотренные соответствующими договорами с Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования, и в соответствии с утвержденными формами отчетности. 7.6 Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователей, с которыми страховая медицинская организация имеет договоры на обязательное медицинское страхование граждан, на счета Фонда. 7.6.1 При неуплате страховых взносов Страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором "О финансировании обязательного медицинского страхования" сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не более 2 месяцев. По истечении 2-х месяцев оплата медицинской помощи застрахованным осуществляется за счет резервов страховой медицинской организации в пределах имеющихся средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы /платежи/. 7.6.2 При досрочном расторжении договора страхования работающих граждан в случае, предусмотренном п.7.6.1. настоящих Правил, Фонд в бесспорном порядке оплачивает медицинскую помощь, оказанную при неотложных состояниях, гражданам, застрахованным по такому договору, вплоть до заключения нового договора страхования. Неотложными состояниями считаются патологические состояния, угрожающие жизни больного и требующие срочного медицинского вмешательства. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая, при котором оказана медицинская помощь, неотложным состоянием, окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации области. При досрочном расторжении договора страхования неработающих граждан в случае, предусмотренном п.7.6.1., оплата всей медицинской помощи таким гражданам осуществляется за счет средств соответствующего бюджета. 7.7 Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей резервы в порядке и на условиях, предусмотренных Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организаций. 7.8 Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов. Финансовые резервы и фонды используются страховыми медицинскими организациями в соответствии с Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организаций. 7.8.1 Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контин генту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. 7.8.2 Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 7.8.3 Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. 7.9 При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими правилами и соответствующим договором между Фондом и Страховщиком о финансировании обязательного медицинского страхования. 7.10 Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами по обязательному медицинскому страхованию, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами, полученными субсидиями и кредитами. 7.11 Полученный за счет использования временно свободных средств доход, а также штрафы, взысканные Страховщиком по соответствующим договорам, действующим в системе обязательного медицинского страхования, используются на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке, предусмотренном Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов страховых медицинских организаций. 7.12 (Исключен - Постановление Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 7.13 Учет движения финансовых средств страховая медицинская организация ведет отдельно от операций по добровольному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, устанавливаемым Росстрахнадзором, Федеральным и Пермским областным фондами обязательного медицинского страхования. 7.14 При досрочном расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по согласованию с Фондом в течение месяца осуществляет переуступку действующих на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и Страхователями, также страховых медицинских полисов и баз данных на застрахованных другому Страховщику. Расходы по переуступке оплачиваются в порядке и на условиях, предусмотренных соответствующим договором между Фондом и Страховщиком о финансировании обязательного медицинского страхования. 7.15 При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования, независимо от причин, Страховщик возвращает Фонду все финансовые средства по обязательному медицинскому страхованию(кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию), имеющиеся на счете Страховщика на момент расторжения (прекращения договора). 8. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 8.1 Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4). Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов медицинской помощи, согласованный режим работы учреждения и другие взаимосогласованные приложения. 8.2 Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, за исключением случаев обоснованного отсутствия свободных мощностей. 8.3 При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика, обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, уведомляя об этом страховую медицинскую организацию. (В редакции Постановления Губернатора Пермской области от 27.07.95 г. N 236) 8.4 При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, жителя области, застрахованного Страховщиком, не имеющим договора с таким медицинским учреждением, счет медицинского учреждения за оказанные услуги оплачивается головной страховой медицинской организацией, действующей на территории, в полном объеме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая расходы на ведение дела) из средств Страховщика, застраховавшего гражданина, которому была оказана медицинская помощь. 8.5 Медицинское учреждение ведет раздельный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, незастрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, лицам, прибывшим с территории других субъектов Российской Федерации, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Фондом. 8.6 Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 8.7 Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с Временным порядком оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 8.8 За непредоставление медицинских услуг или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф или возмещает материальный ущерб в порядке, предусмотренном Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обя зательного медицинского страхования и Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий, утвержденным управлением здравоохранения администрации области, и условиями соответствующего договора на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 8.9 Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг штраф в размере, предусмотренном соответствующим договором "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" (приложение 4). 8.10 В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя в сроки, предусмотренные соответствующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, извещает об этом медицинские учреждения в письменном виде и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. 9 МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ВЗАИМОРАСЧЕТЫ 9.1 Взаимоотношения Фонда с территориальными Фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации осуществляются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и строятся на договорной основе. 9.2 Взаиморасчеты Фонда за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с территориальными Фондами других субъектов Российской Федерации регулируются договором о взаиморасчетах между территориальными фондами обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования и осуществляются в порядке, предусмотренном Временным положением о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 19.10.94 N 01-1943. 9.3 Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь застрахованным по обязательному медицинскому страхованию жителям области, оказанную на территории других субъектов Российской Федерации, в соответствии с Порядком взаимо расчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе обязательного медицинского страхования. Финансовые средства, затраченные Фондом на оплату такой медицинской помощи по специальностям, вошедшим в территориальную программу ОМС административной территории постоянного проживания застрахованных, возмещаются Страховщиком Пермскому областному Фонду обязательного медицинского страхования в срок не позднее 10-и дней с момента получения счета, в порядке и на условиях, предусмотренных п.3.2. Временного положения о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования, если иное не предусмотрено договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 9.4 Межтерриториальные взаиморасчеты на территории Пермской области производятся страховыми медицинскими организациями самостоятельно в соответствии с Порядком взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе обязательного медицинского страхования. 10 ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 10.1 В целях информационного обеспечения системы обязательного медицинского страхования на территории области Фондом разрабатывается соответствующее программное обеспечение. 10.2 Автоматизированный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Страховщиками путем формирования и корректировки базы данных на застрахованных в АРМ "Страховщик". АРМ предоставляется Фондом Страховщикам на период действия соответствующих договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. 10.3 Страховщики формируют и корректируют базы данных на застрахованных в пределах своего страхового поля и представляют в Фонд в сроки, предусмотренные договорами о финансировании обязательного медицинского страхования. 10.4 Фонд осуществляет прием и проверку баз данных от Страховщиков, проводит сверку данных на застрахованных и регистрационных карт Страхователей, как плательщиков страховых взносов (платежей) на обя зательное медицинское страхование, ведет единую базу данных по всем субъектам обязательного медицинского страхования на территории области. 11 СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 11.1 Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается непосредственно страховой медицинской организацией или через Страхователя каждому застрахованному в соответствии с Порядком движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области (приложение 12). В области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. Срок действия бланка полиса обязательного медицинского страхования не ограничен. 11.2 При первичном обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность, для детей таковым является запись в паспорте одного из родителей. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в Фонд или застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это и обеспечить застрахованного полисом. В случае если состояние больного не позволяет ему лично обратиться за подтверждением, такой запрос производит медицинское учреждение или больной после улучшения состояния. Отсутствие страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования не может быть основанием для отказа в оказании медицинской помощи при неотложных состояниях. 11.3 В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату, размер которой составляет 1/10 часть от размера минимальной заработной платы, установленной на территории Российской Федерации. 11.4 Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотрен ных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами, Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе обязательного медицинского страхования. 11.5 Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются в соответствующем разделе территориальной программы обязательного медицинского страхования. 11.6 Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в порядке и размерах, предусмотренных Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе обязательного медицинского страхования, Временным положением об оценке качества медицинской помощи и устанавливаемых судом или экспертной комиссией. 11.7 Ухудшение состояния здоровья застрахованного, вызванное, по заключению экспертов, нарушением им режима и предписаний врача, в соответствии со статьей 28 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" является основанием для предъявления ему иска по возмещению связанных с медицинским обеспечением дополнительных расходов. Сумма иска взимается с застрахованного в порядке и размерах, устанавливаемых судом. 11.8 Порядок учета и движения страховых медицинских полисов на территории области устанавливается Фондом. 12 ПОРЯДОК ПРИКРЕПЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАН К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ 12.1 Порядок прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан к медицинским учреждениям определяется по согласованию с Фондом администрацией территорий (городов, районов) на основании настоящих Правил. 12.2 Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики. 12.3 Прикрепление к медицинскому учреждению производится при первичном посещении застрахованным амбулаторно-поликлинического учреждения. По предъявлению застрахованным паспорта в регистратуре на обратной стороне медицинского полиса обязательного медицинского страхования в нижней части ставится штамп медицинского учреждения с указанием полного юридического адреса и дата закрепления. Перерегистрация застрахованных производится 1 раз в год. 12.4 При изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен перерегистрироваться (открепиться от старого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому). Открепление производится регистратурой медицинского учреждения путем зачеркивания штампа учреждения и внесения на обратной стороне полиса записи "Откреплен" с указанием числа, месяца, года. Прикрепление к новому медицинскому учреждению производится в порядке, предусмотренном п.12.3. настоящих Правил. 13 Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной незастрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования. 13.1 Оплата медицинской помощи, оказанной незастрахованным гражданам, постоянно проживающим на территории области, а также гражданам Российской Федерации, прибывшим с других территорий, медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, производится в соответствии с Временным порядком выделения субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Пермской области и Порядком взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе обязательного медицинского страхования. 13.2 Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, военнослужащим, лицам, призванным на военную службу, уволенным с военной службы по достижению предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с проведением организационно-штатных мероприятий, аттестованным сотрудникам органов МВД, ФСБ России и других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.09.94. N 1093 производится за счет средств соответствующих министерств и ведомств. Приложение 1 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области ЧИСЛЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ПО КАТЕГОРИЯМ Численность постоянного населения складывается из следующих категорий: I Население, занятое в экономике II Неработающее население III Другие 1 Распределение населения, занятого в экономике: Занято в экономике - всего в том числе: 1.1 На предприятиях и в организациях всех форм собственности, в колхозах (в том числе работники общественных организаций инвалидов и предприятий, находящихся в собственности этих организаций) 1.2 В кооперативах по производству товаров и оказанию услуг (без совместителей), в совместных предприятиях 1.3 Индивидуальной трудовой деятельностью 1.4 Лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы 1.5 Служители религиозных культов 1.6 Фермеры 2 Распределение неработающего населения: Неработающее население - всего В том числе: 2.1 Дети от 0 до 15 лет 2.2 Учащиеся дневных форм обучения школ, ПТУ, техникумов, вузов 16 лет и старше 2.3 Пенсионеры - лица, не занятые в экономике, источником дохода которых является пенсия по старости или инвалидности. В эту категорию не входят работающие пенсионеры, а также дети, получающие пенсию по случаю потери кормильца, дети в возрасте до 16 лет, получающие пенсию по инвалидности, а также пенсионеры - бывшие военнослужащие и приравненные к ним лица, уволенные со службы по достижении предельного возраста пребывания на службе, или пенсионеры, получающие пенсии за мужей - бывших военных или приравненных к ним лиц 2.4 Зарегистрированные безработные 2.5 Матери, расторгнувшие трудовой договор в связи с уходом за ребенком в возрасте до 14 лет, если ребенок - инвалид, то по достижении им возраста 16 лет 2.6 Лица трудоспособного возраста, осуществляющие уход за инвалидом 1 группы либо престарелым, нуждающимся в постоянном уходе по заключению лечебного учреждения или достигшим 80 лет 2.7 Неработающие осужденные, находящиеся в местах лишения свободы 2.8 Трудоспособное население в трудоспособном возрасте, занятое только в домашнем и личном подсобном хозяйстве 2.9 Незарегистрированные безработные 2.10 Занятые неформальным бизнесом 2.11 Иждивенцы 2.12 Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы 3 Другие 3.1 Сотрудники органов МВД и ФСБ (за исключением вольнонаемных) 3.2 Военнослужащие (за исключением членов семей военнослужащих и вольнонаемных). Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области УТВЕРЖДАЮ Исполнительный директор Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования _______________________ "___"_______________199__г. __________Регистрационный шифр __________номер В Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования Дата заполнения __________________ число,месяц,год К А Р Т А постановки на учет страховой медицинской организации (СМО) в областном фонде обязательного медицинского страхования 1 Наименование страховой медицинской организации 1.1 Полное _____________________________________________________ 1.2 Сокращенное _________________________________________________ 2 Форма собственности _____________________________________________ _________________________________________________________________ 3 Местонахождение: 3.1 Юридический адрес___________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3.2 Расчетный счет _____________________________________________ _________________________________________________________________ 4. Учредители: 4.1 Юридические лица ___________________________________________ _________________________________________________________________ 4.2 Физические лица ____________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Виды деятельности _______________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Размер уставного капитала: Заявленного _____________________________________________________ Оплаченного _____________________________________________________ 7. Сведения о руководителях (Ф.И.О., образование, специальность по диплому) 7.1 Директор ___________________________________________________ _________________________________________________________________ 7.2 Зам.директора_______________________________________________ _________________________________________________________________ 7.3 Нач.мед.отдела______________________________________________ _________________________________________________________________ 7.4 Главный бухгалтер __________________________________________ _________________________________________________________________ 7.5 Юрист ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 8 Штаты (численность) планируемая _________________________________ фактическая _________________________________ 9 Предполагаемое страховое поле по обязательному медицинскому страхованию (территории)_________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 10 Лицензия на обязательное медицинское страхование 10.1. Номер______________________ 10.2. Дата получения ____________ 11 Наличие договоров с ЛПУ ________________________________________ (указать с какими)______________________________________________ ________________________________________________________________ 12 Филиалы 12.1 Территория (адрес, телефон) ______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12.2 Руководители (Ф.И.О., образование, специальность по диплому) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Руководитель СМО : подпись м.п. Приложение 3 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р N О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ г. Пермь "___"___________ 199 г. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора ___________,действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, и медицинская страховая компания ______________, действующая на основании Лицензии N ___________ от _____________ 199 г., выданной Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью в лице директора __________________, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пермской области, утвержденными Постановлением губернатора области N____ от "___"________199 г., заключили договор о нижеследующем: 1 ЦЕЛЬ ДОГОВОРА 1 Целью данного договора является обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в части обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе: 1.1 В соответствии с : территориальной программой ОМС _______________________; (района, города) Правилами ОМС населения Пермской области, утвержденными постановлением губернатора Пермской области N____ от "___" _________ 199 г.; Постановлением Главы администрации Пермской области N 21 от 24 января 1994 г.; Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденным Федеральным Фондом ОМС N 03-01 от 19 августа 1993 г. Гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет средств ОМС. 1.2 Обеспечение финансовой устойчивости всех субъектов в системе ОМС. 2 ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН Фонд обязуется: 2.1 Финансировать деятельность Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан, а при условии выполнения Страховщиком функции обеспечения всеобщности ОМС, работ по обеспечению всеобщности обязательного медицинского страхования на территории ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (района, города) 2.2 На основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с Временным порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования ОМС Пермской области на период поэтапного введения ОМС. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи/взносы, за месяц предшествующий отчетному. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей/взносов на счет Фонда (филиала Фонда) сообщать об этом Страховщику не позднее 10 дней после установленного срока уплаты. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих резервов (в пределах имеющихся средств) по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику ______ числа каждого месяца и составляет ___________________ % от расчетной месячной суммы. (прописью) Окончательный расчет производится до ______ числа каждого месяца, после представления Страховщиком Фонду отчетности по установленным формам. При окончательном расчете Фонд в бесспорном порядке удерживает из планового финансирования Страховщика средства, затраченные Фондом за предыдущий месяц на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным Страховщиком гражданам на территории других субъектов РФ, по видам медицинской помощи, вошедшим в Программу ОМС территории постоянного проживания застрахованных. Удержание средств производится в соответствии с тарифами, по которым была проведена оплата медицинской помощи. Разница размера тарифов возмещается Страховщиком за счет средств собственного запасного резерва. 2.3 Пересматривать дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в сроки, предусмотренные соответствующим договором о финансировании территориальной программы ОМС (не реже одного раза в квартал) и в течение 10 дней с момента пересмотра доводить их до сведения Страховщика. 2.4 При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования предоставлять Страховщику субвенцию, в соответствии с Временным порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности ОМС на территории Пермской области. 2.5 При условии выполнения Страховщиком деятельности по обеспечению всеобщности ОМС на территории _______________________________________ (района, города) выделять дополнительное финансирование Страховщику в соответствии с Временным порядком выделения субвенции страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан, и финансового обеспечения всеобщности ОМС на территории Пермской области. 2.6 Предоставлять Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента поступления запроса от Страховщика, но не чаще 1 раза в календарный месяц. Предоставлять Страховщику ежемесячно в срок окончательного расчета, предусмотренный п.3 настоящего договора копии реестров и платежных поручений, подтверждающих оплату Фондом медицинской помощи, оказанной застрахованным Страховщиком гражданам на территории других субъектов РФ. 2.7 Предоставлять Страховщику ежемесячно в срок до 20 числа текущего месяца информацию об объеме полученных платежей за предыдущий месяц от Страхователей с территорий, где действует Страховщик. 2.8 В целях более эффективного использования средств ОМС Фонд, по согласованию со Страховщиком и при наличии обоснованных заявок от медицинских учреждений заключает прямые договоры с последними на целевое финансирование отдельных статей материальных затрат в счет финансирования территориальной программы ОМС. Страховщик обязуется: 2.9 Использовать получаемые по настоящему договору финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 2.10 Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области и утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 2.11 Оплачивать в сроки и в объемах, предусмотренных соответствующими договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, по согласованным в установленном порядке тарифам и в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе ОМС населения Пермской области медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 12.11.1 В случае выполнения функции головной страховой компании осуществлять проверку счетов и реестров, предоставленных медицинскими учреждениями территории страхования, на незастрахованных граждан и лиц, прибывших с других территорий, в соответствии с "Порядком взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе ОМС". Обеспечивать своевременную оплату таких счетов, а также предоставление сводных счетов и реестров по территории страхования Фонду и другим Страховщикам в сроки, предусмотренные вышеуказанным Порядком. 2.12 При наличии между медицинским учреждением и Фондом прямого договора, указанного в п.9., при согласовании со Страховщиком, по письменному представлению Фонда, уменьшать размер финансирования соответствующего медицинского учреждения в порядке определенном Фондом. Формирование расходов на ведение дел и резервов Страховщика в таком случае осуществляется в соответствии с расчетами Фонда, произведенными без учета снижения размеров финансирования. 2.13 Осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, защиту прав застрахованных, а при обеспечении всеобщности ОМС на закрепленной территории и всем другим категориям граждан РФ, в соответствии с Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе ОМС и Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС. 2.14 Формировать из полученных от Фонда средств, рассчитанных по единой методике, страховые резервы в соответствии с утвержденным Фондом Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов СМО. 2.14.1 Использовать временно свободные средства по ОМС в порядке, предусмотренном действующим законодательством и нормативными документами Фонда. 2.15 В случае прекращения действия настоящего договора независимо от причин в срок не позднее 30-и дней с момента прекращения договора возвратить Фонду в безусловном порядке все имеющиеся на момент прекращения договора финансовые средства (кроме средств на ведение дела и средств, необходимых для проведения окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС), полученные по настоящему договору от Фонда, в том числе: на оплату медицинских услуг по ОМС; средства сформированных резервов обязательного медицинского страхования; имеющиеся на расчетном счете средства субсидий, субвенций и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования; оставшиеся средства других доходов, связанных с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов. 2.16 Обеспечивать возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в квартал. Обеспечить представителям Фонда, осуществляющим проверку, ознакомление с деятельностью Страховщика, связанной с выполнением данного договора, необходимую документацию, а также обеспечить условия для работы. Результаты проверки оформляются актом, который подписывают уполномоченные представители сторон. При отказе Страховщика подписать акт, документ имеет силу без подписи Страховщика. Отказ от подписи акта подтверждается подписями свидетелей. При несогласии Страховщика с содержанием акта он вправе приложить к акту пояснение о мотивах отказа от подписи и замечания по содержанию акта. 2.17 Предоставлять Фонду в срок до _______ числа каждого месяца сведения о: застрахованных контингентах в виде базы данных, сформированной в АРМ "Страховщик", а также по отчетным формам, и в порядке, утвержденном Фондом; использовании средств обязательного медицинского страхования по отчетным формам и в порядке, утвержденном Фондом. 2.18 Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 2.19 Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 30 дней после его окончания (прекращения). 3 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1 За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств по пунктам 3, 5 Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы несвоевременно выплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 3.2 За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных п.п.4.; 7.; 8 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере одной минимальной заработной платы за каждый день просрочки по каждому документу. 3.3 При установлении экспертами Фонда факта использования не по назначению субвенции или дополнительного финансирования, предоставленного Страховщику по п.п. 5, 6 настоящего договора, Страховщик возмещает Фонду средства в размере 100 % использованной не по назначению суммы субвенции и уплачивает штраф в размере 0,5 % части субвенции, использованной в нарушение настоящего договора, за каждый день неправомерного использования. 3.4 За превышение расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, рассчитанных в соответствии с п.15 настоящего договора, кроме превышения за счет собственных средств, Страховщик возвращает Фонду штраф в размере 100 % суммы превышения расходов на ведение дела и уплачивает штраф в размере 0,5 % перерасходованных средств за каждый день их использования. 3.5 За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной п.п.18, 12.1 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одной минимальной заработной платы, действующей на территории РФ на момент предъявления штрафных санкций, за каждый день просрочки по каждому документу и (или) 0,5 минимальных заработных платы за каждый документ, оформленный в нарушение Порядка представления отчетности, утвержденного Фондом и Порядка взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам медицинскими учреждениями Пермской области в системе ОМС. В случае установления недостоверности предоставляемых данных о числе застрахованных Страховщик уплачивает пеню в размере 1-го месячного подушевого норматива, утвержденного на территории в отчетном месяце, за каждого приписанного застрахованного. 3.6 В случае невыполнения п.2.16 настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 2-х минимальных заработных плат за каждый день задержки проверки, возникшей по вине Страховщика. 3.7 В случае обнаружения факта использования Страховщиком средств, полученных в соответствии с п.3 настоящего договора, не по целевому назначению (кроме случая, предусмотренного п.25 настоящего договора), последний возмещает Фонду средства в размере 100% суммы, использованной не по назначению, и уплачивает Фонду штраф в размере 0,5% суммы средств, использованных в нарушение настоящего договора за каждый день использования средств не в соответствии с их целевым назначением. 3.8 В случае неполного перечисления Страховщиком по его вине средств финансирования по ОМС медицинским учреждениям, с которыми Страховщик имеет договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС ( п.12 настоящего договора), Страховщик возмещает медицинскому учреждению средства в размере 100 % необосновано недоперечисленной суммы и уплачивает Фонду штраф в размере 0,5% недоперечисленной суммы за каждый день задержки перечисления. Необоснованность недоперечисления средств устанавливается экспертами Фонда и оформляется в виде акта. 3.9 В случае невыполнения п.14 в течение более 2-х месяцев с момента введения ОМС на территории _____________________________________ Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере суммы планового месячного финансирования на ведение дела Страховщика, предназначенной для осуществления функции контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, и уплачивает Фонду штраф в размере 0,5% вышеуказанной суммы за каждый день невыполнения функции контроля. 3.10 Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств в срок не позднее 30-и дней с момента предъявления претензии Фонда. 4 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 4.1 Срок действия договора с______________ по 31 декабря 1995 г. 4.2 Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 1 месяц до конца срока действия. 4.3 Настоящий договор прекращается в случаях : 4.3.1 истечения срока действия договора; 4.3.2 ликвидации одной из сторон без правопреемника; 4.3.3 принятия решения судом о признании договора недействительным. 4.4 Договор может быть прекращен досрочно: 4.4.1 по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; 4.4.2 по инициативе Страховщика в случае неоднократных нарушений Фондом условий настоящего договора; 4.4.3 по инициативе Фонда в случае неоднократных нарушений Страховщиком условий настоящего договора. При досрочном прекращении действия договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4.5 В случае прекращения действия договора, независимо от причин, Страховщик по согласованию с Фондом в течение месяца осуществляет переуступку всех заключенных на момент прекращения договоров с медицинскими учреждениями и Страхователями страховых медицинских полисов и базы данных на застрахованных другому Страховщику по акту переуступки, подписываемому Фондом и обоими Страховщиками. 4.5.1 В случае прекращения договора в соответствии с п. 34.1. расходы по переуступке соответствующих договоров и полисов ОМС оплачиваются в равной мере за счет средств Фонда и первого Страховщика. 4.5.2 В случае прекращения настоящего договора в соответствии с п.п.34.2. и 34.3. расходы по переуступке оплачивает сторона, нарушившая условия настоящего договора. Стороны в договоре согласны с тем, что в случае досрочного прекра щения договора, они в месячный срок закончат все текущие дела и выполнят все обязательства по отношению друг к другу, в том числе по взаиморасчетам и отчетности, в порядке, предусмотренном данным договором. 5 ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 5.1 В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае установления нарушений Страховщиком порядка расходования средств обязательного медицинского страхования Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 5.2 Настоящий договор вступает в силу при выполнении следующих условий: наличия копий договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан; наличия реестров договоров Страхователей, заключивших договоры по обязательному медицинскому страхованию со Страховщиком; наличия копий договоров с приложением копий лицензий медицинских учреждений, заключивших договоры на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со Страховщиком; поступлении платежей в Фонд на неработающее население от администрации территорий страхования. 5.3 Непредусмотренная действующим законодательством и настоящим договором ответственность сторон устанавливается на основании соглашения между Фондом и Ассоциацией страховых медицинских организаций. 5.4 Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору могут быть рассмотрены в арбитражном суде. 5.5 Все изменения к настоящему договору оформляются дополнительными соглашениями в письменной форме. Под письменной формой подразумеваются и все соглашения, достигнутые с помощью писем, телеграмм и телефаксов. 5.6 Все извещения, уведомления и другую корреспонденцию в соответствии с данным договором стороны будут направлять в письменной форме за подписью уполномоченных лиц на юридические адреса, указанные в данном договоре. 5.7 Передача Страховщиком отдельных прав и обязанностей, как и договора в целом третьим лицам допускается только при наличии предварительного письменного согласия Фонда. 5.8 Содержание настоящего договора и результаты его исполнения являются конфиденциальной информацией и подлежат оглашению только по согласованию обеих сторон. 5.9 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. 7 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК:______________________________________________________ _________________________________________________________________ ФОНД: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1 Копии договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию ________ экз. 2 Реестры договоров на обязательное медицинское страхование работающих/неработающих граждан: _______ договоров с общей численностью застрахованных _________ чел. 3 Копии договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан ___________ экз. Директор СМО Исполнительный директор ____________________ Пермского областного ____________________ фонда ОМС ____________________ _______________________ м.п. м.п. "____"_________ 199 г. "____"_________ 199 г. Приложение к договору о финансировании обязательного медицинского страхования от "___"________ 199 г. Р Е Е С Т Р ДОГОВОРОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ РАБОТАЮЩИХ/ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН __________________________________________ (района, города) ПО ___________________________________________________________ (наименование СМО) ------------------------------------------------------------------------ N ¦Страхователь¦Регистр.¦ N ¦Срок действия¦Количество¦Юридический п/п¦ ¦ N* ¦договора¦ договора ¦застрахо- ¦ адрес, ¦ ¦в ПОФОМС¦ ¦с ___ по ____¦ванных ¦ р/с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страхователя ---+------------+--------+--------+-------------+----------+------------ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3 ¦и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------------ Итого: ------------------------------------------------------------------------ * - номер и дата регистрации Страхователя в качестве плательщика страховых взносов/платежей в Пермском областном фонде ОМС (указывается в обязательном порядке) Директор СМО: м.п. Приложение 4 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р N на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г.Пермь "___"_________199__г. Страховая медицинская организация ____________________________ __________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N ____ от "___"_________19__г., выданной__________________ ___________________________________________________________, в лице (наименование органа, выдавшего лицензию) __________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N ____от "___"___________19 г., выданной _____________ (наименование __________________________________________________________________, органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________, с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис, далее - застрахованным. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. 2 ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2.1 Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями _____________________________________________________________________, (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными________________________________________________________. (наименование органа управления здравоохранения) 2.2 Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем (приложение 1), являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком (приложение 2). 2.3 Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 2.4 При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и /или/ стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованным такую помощь в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и /или/ стандарта Учреждение немедленно изизвещает Страховщика. 2.5 Учреждение в течение месяца должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 2.6 При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2.1., 2.2. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 2.7 После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 2.8 Учреждение обязано предоставлять Страховщику финансово-статистическую информацию, связанную с выполнением настоящего договора, в срок до ______ числа каждого месяца в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области, в зависимости от выбранной формы оплаты медицинских услуг. 3 ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 3.1 Численность застрахованных по ОМС, которым Учреждение оказывает медицинскую помощь, составляет всего __________человек, в том числе: работающих____________ человек неработающих _________ человек Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на _______процентов. 3.2 Страховщик обязан представлять Учреждению необходимые сведения о движении контингентов застрахованных, закрепленных за Учреждением в соответствии с Временным порядком движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области. 4 СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 4.1 Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области, и в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к сис теме обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 4.2 Расчеты осуществляются за _____________ путем оплаты (период) Страховщиком счетов Учреждения в течение _______дней. 4.3 В срок до _______числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате застрахованным оказанных лечебно-профилактических услуг. 4.4 Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы в срок до _______ числа каждого месяца. 4.5 Страховщик ______ числа _____________ перечисляет Учреждению (период) аванс в размере__________процентов от расчетной ______________________ (период) суммы оплаты. 4.6 При наличии прямого договора между Учреждением и Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования о целевом финансировании отдельных статей материальных затрат Страховщик по представлению Пермского областного фонда ОМС сокращает финансирование Учреждения по таким статьям материальных затрат в соответствии с расчетами Пермского областного фонда ОМС. 5 УЧЕТ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ 5.1 Учреждение обязано вести учет деятельности, осуществляемой по ОМС по формам, установленным Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 5.2 Учет медицинской помощи, оказанной гражданам, прибывшим с территорий других субъектов Российской Федерации или из других административно-территориальных единиц Пермской области, а также незастрахованным гражданам, постоянно проживающим на территории обслуживания ведется, Учреждением по отдельным реестрам в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 5.3 Учреждение осуществляет учет поступления и расходования средств ОМС по форме N 14, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 29.12.94 N 50, согласованной Министерством финансов Российской Федерации, статистическую отчетность по форме N 52, утвержденной постановлением Госкомстата России от 06.06.94 N 59. 6 КОНТРОЛЬ 6.1 Страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Временного порядка оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного управлением здравоохранения администрации области. 6.2 Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже ___________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 6.3 При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______ дневный срок вправе обратиться в: Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования для рассмотрения спорного вопроса медицинской экспертной комиссией в соответствии с Положением о медицинской экспертной комиссии; орган управления здравоохранением для проведения независимой экспертизы. 6.4 Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора. 7 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 7.1 За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 % процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 7.2 В случае несвоевременного предоставления информации по п.п. 2.8 и 4.4. Учреждение уплачивает Страховщику пеню в размере 5-и минимальных заработных плат за каждый день просрочки по каждому документу. 7.3 В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, а также невыполнения условий оказания медицинской помощи, предусмотренных территориальной (районной, городской) программой обязательного медицинского страхования, Учреждение уплачивает Страховщику штраф и /или/ возмещает материальный ущерб в размере, предусмотренном Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.Рассмотрение споров об уплате штрафов относится к компетенции арбитражного суда или третейского суда. 7.4 При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. 8 УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 8.1 Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 8.2 Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов. 8.3 В случае досрочного прекращения договора обязательного медицинского страхования Страховщик извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. 9 ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 9.1 Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 9.2 Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 9.3 Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон при предварительном уведомлении за 60 дней. 9.4 По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области _____дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Страховщика, Фонд и местный орган управления здравоохранения. 10 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 10.1 Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.19__г. 10.2 Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ______ дней до его окончания. 11 ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 11.1 По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 11.2 Все споры между сторонами, возникшие в процессе исполнения условий настоящего договора, могут быть разрешены в арбитражном суде. 11.3 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения. 12 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 12.1 Страховщик _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12.2 Учреждение _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1 Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2 Согласованный режим работы Учреждения. 3 Территориальная программа ОМС. 4 Порядок движения и учета страховых медицинских полисов обяза тельного медицинского страхования на территории Пермской области. 5 Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 6 Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании средств обязательного медицинского страхования по форме N 14, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 29.12.94. N 50, согласованной Министерством финансов Российской Федерации. 7 Временное положение о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 8 Копия лицензии Учреждения. 9 Отчет о деятельности ЛПУ по форме N 52, утвержденной постановлением Госкомстата России от 06.06.94 N 59. Страховщик: Учреждение: М.П. ______________ М.П. _____________ "___"__________199 г. "___"_________199 г. Приложение 1 к договору N _____ на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от "____"________ 199 г. П Е Р Е Ч Е Н Ь видов, объемов и сроков оказания медицинской помощи I Для амбулаторно-поликлинических учреждений Всему застрахованному контингенту оказывается медицинская помощь на условиях и в сроки, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 1 Виды помощи и требования к качеству оказания медицинской помощи в соответствии с медико-экономическими стандартами (МЭС): +-------------------------------------------------------+ ¦Категория¦ Профили (нозологии) ¦ Коды МЭС ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ ¦ +---------+----------------------------+----------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ 2 Профилактические осмотры: +--------------------------------------------------------+ ¦п/п¦Лица, нуждающиеся¦Численность ¦% к прик- ¦ Сроки ¦ ¦ ¦в профилактичес- ¦ ¦репленно- ¦проведения¦ ¦ ¦ких осмотрах ¦ ¦му контин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦генту ¦ ¦ +---+-----------------+------------+----------+----------¦ ¦2.1¦Декретированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контингенты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+ 3 Проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий и динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страховаия населения Пермской области. +-------------------------------------------------------+ ¦Наименование заболевания¦Число заре- ¦Сроки проведения ¦ ¦ ¦гистрирован-¦лечебно-оздорови-¦ ¦ ¦ных заболе- ¦тельных мероприя-¦ ¦ ¦ваний ¦тий ¦ +------------------------+------------+-----------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ 4. Профилактические прививки +-------------------------------------------------------+ ¦Вид прививки ¦Численность подлежащих¦Сроки проведения ¦ ¦ ¦ прививкам ¦ ¦ +--------------+----------------------+-----------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ II Для стационаров 1 Виды помощи и требования к качеству оказания, соответствующие медико-экономическим стандартам (МЭС): +-------------------------------------------------------+ ¦Категория¦ Профили (нозологии) ¦ Коды МЭС ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ ¦ +---------+----------------------------+----------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+ Руководитель медицинского учреждения м.п. (подпись) Приложение 2 к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
