|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Пермской области от 12.07.1995 № 206страхованию от "___"__________ 199 г. СОГЛАСОВАНО Директор СМО "___"___________ 199 г. РЕЖИМ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ (для амбулаторно-поликлинических учреждений) 1 Прием врачей: ежедневно с до в субботние дни с до по специальностям: воскресные и праздничные дни: с до по специальностям: Приложение 5 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р обязательного медицинского страхования работающих граждан "___"____________199_ г. N____ _________________________________ (наименование населенного пункта) _____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N ___ от "___"___________199__г., выданной Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, в лице________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ___________________________________________________ (наименование предприятия) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании __________________________________________ и (приказа, положения, устава) зарегистрированное в Пермском областном фонде ОМС (N___ от "___" ____________199__г.), именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1 Предметом договора является организация Страховщиком медицинской помощи работающим гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных по настоящему договору, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования населения ________________________________________________________. (района, города) 2 ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1 Страховщик обязуется: 2.1.1 Обеспечить реализацию прав застрахованных по настоящему договору в части: выбора медицинского учреждения и врача в пределах взаимосогласованного перечня медицинских учреждений получения медицинской помощи на всей территории Пермской области получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по объему и качеству соответствующих территориальной программе ОМС и медико-экономическим стандартам, при условии полного и своевременного перечисления Страхователем страховых взносов на ОМС возмещения физического и морального ущерба, причиненного по вине медицинского учреждения. 2.1.2 Осуществлять оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по настоящему договору, в рамках территориальной программы ОМС, за счет средств ОМС. При неуплате страховых взносов по ОМС Страхователем, по истечении 2-х месяцев с момента неуплаты, оплачивать медицинскую помощь застрахованным по настоящему договору в полном объеме в пределах имеющихся средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва ОМС. 2.1.3 Обеспечить контроль качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по настоящему договору в рамках территориальной программы ОМС, в соответствии с Положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 2.1.4 Представлять и защищать интересы застрахованных и Страхователя по вопросам обязательного медицинского страхования во всех инстанциях в соответствии с Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС и действующим законодательством. 2.1.5 Предоставлять возможность Страхователю осуществлять контроль выполнения обязательств Страховщика по настоящему договору. 2.1.6 Участвовать в разработке и финансировании мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости застрахованных по настоящему договору по нозологическим формам, соответствующим видам медицинской помощи, вошедшим в территориальную программу ОМС, в пределах имеющихся средств резерва финансирования предупредительных мероприятий. 2.1.7 Выдать страховые медицинские полисы ОМС на каждого застрахованного в течение _____ дней со дня заключения договора и в течение _____ дней со дня представления списков вновь поступивших на работу. 2.1.8 Осуществлять отметку в страховом полисе о факте страхования в соответствии с Временным порядком движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 2.1.9 В случае увольнения застрахованного по настоящему договору с предприятия (организации) гарантировать оплату медицинской помощи, оказанной такому лицу в объеме территориальной программы ОМС, в течение 2-х месяцев с момента увольнения. 2.2 Страхователь обязуется: 2.2.1 Уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 от 11 октября 1993 г. 2.2.2 Представить списки застрахованных лиц по форме (прилагается) в срок не позднее _________с момента заключения договора. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет __________человек. 2.2.3 Представлять Страховщику ежемесячно до ____ числа списки уволенных и вновь принятых работников по форме (прилагается). Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 2.2.4 Осуществлять отметки в страховом полисе застрахованным по настоящему договору о факте страхования, о приеме и увольнении с работы в соответствии с Порядком движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 2.2.5 Осуществлять мероприятия по профилактике профессиональных заболеваний, обеспечению условий труда застрахованных в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами. 3 РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 3.1 Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование согласно нормативным документам составляет 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 3.2 Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) 3,4 процентов на_______________________________ ______________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования) и 0,2 процентов на ___________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Федерального фонда обязательного медицинского страхования) 4 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 4.1 Договор страхования заключается на срок до "___"_____199 г. и вступает в силу с момента его подписания и с момента вхождения территории расположения Страхователя в систему ОМС. 4.2 Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 4.3 Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия ликвидации Страхователя без правопреемника ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации принятия судом решения о признании договора недействительным. 4.4 Договор страхования может быть прекращен досрочно: по требованию Страхователя при невыполнении Страховщиком условий настоящего договора; по требованию Страховщика при невыполнении Страхователем условий настоящего договора; по письменному соглашению сторон. При досрочном прекращении договора сторона, выступившая инициато ром, уведомляет вторую не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 4.5 При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 5 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 5.1 За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 5.2 В случае отказа медицинского учреждения, с которым Страховщик имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи по видам помощи, вошедшим в территориальную программу ОМС, Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере __________ минимальных заработных плат, действующих на территории Российской Федерации на момент предъявления штрафных санкций, (или в размере _____ % _________________________________ подушевого норматива, утвержденного (годового, квартального) на момент отказа на данной территории). При неполном или некачественном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС медицинскими учреждениями, перечисленными в приложении к настоящему договору, Страховщик возмещает моральный и материальный ущерб, причиненный застрахованному по настоящему договору, или Страхователю и застрахованному, в соответствии с Временным порядком оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС и другими нормативными документами, регламентирующими возмещение морального и материального ущерба застрахованным в системе ОМС. 5.3 В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _____ минимальных заработных плат (или ____%_______________________________________ (квартального, годового) подушевого норматива) за каждый день задержки и (или) за каждый невыданный полис. 5.4 В случае нарушения п.п.3.2. и 3.3. настоящего договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере _____ минимальных заработных плат, действующих на территории Российской Федерации на момент предъявления штрафных санкций, за каждый день просрочки предоставления списков. 6 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 6.1 Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти. 6.2 При увольнении работающего гражданина администрация обязана сделать в полисе отметки согласно Временному порядку движения и учета страховых медицинских полисов на территории Пермской области. 6.3 При утрате полиса застрахованным по настоящему договору Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в соответствии с Временным порядком учета и движения страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 6.4 При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 6.5 В случае неуплаты Страхователем страховых взносов в течение более 2-х месяцев Страховщик вправе прекратить оплату медицинской помощи застрахованным по данному договору, кроме экстренной и неотложной помощи, предварительно, не позднее, чем за месяц до прекращения, уведомив Страхователя и заинтересованные медицинские учреждения. 6.6 Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 6.7 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой у страховщика. 6.8 Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору могут быть рассмотрены в арбитражном суде. 6 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК:____________________________________________________ ____________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:__________________________________________________ ____________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1 Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения _______________________________________________. 2 Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3 Форма списков застрахованных. 4 Копия регистрационного свидетельства Страхователя в Пермском областном фонде ОМС. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ ____________________ _________________ м.п. м.п. "___"___________199 г. "___"___________199 г. Приложение к договору обязательного медицинского страхования работающих граждан от "___"________ 199_ г. С П И С О К выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования работающим гражданам, застрахованным _________________________________________________ по договору (наименование страхователя) Обязательного медицинского страхования работающих граждан N _________ , срок действия договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г. ______________________________________________________________________________________________________ N Ф.И.О. Год Пол Адрес Место Серия, N Подпись п/п застрахованного рождения постоянного работы полиса в получении места жительства ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Представитель Страхователя Приложение 6 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р обязательного медицинского страхования неработающих граждан "___"____________199_ г. N____ _________________________________ (наименование населенного пункта) ____________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N ___ от "___"___________199__г., в лице_______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и __________________________________________________ (наименование администрации территории) в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Закона "О местном самоуправлении", зарегистрированная в Пермском областном фонде ОМС (N____ от ____ 199 г.), именуемая в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Предметом договора является организация Страховщиком медицинской помощи гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных по настоящему договору, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей _______________________________________________(прилагается). (района, города) 2 ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН Страховщик обязуется: 2.1 Обеспечить реализацию прав застрахованных по настоящему договору в части: выбора медицинского учреждения и врача в пределах взаимосогласованного перечня медицинских учреждений; получения медицинской помощи на всей территории Пермской области; получения лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по объему и качеству соответствующих территориальной программе ОМС и медико-экономическим стандартам, при условии полного и своевременного перечисления Страхователем страховых взносов на ОМС; возмещения физического и морального ущерба, причиненного по вине медицинского учреждения. 2.2 Осуществлять оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по настоящему договору в рамках территориальной программы ОМС, за счет средств ОМС. При неуплате страховых взносов по ОМС Страхователем, по истечении 2-х месяцев с момента неуплаты, оплачивать медицинскую помощь застрахованным по настоящему договору в полном объеме в пределах имеющихся средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва ОМС. 2.3 Обеспечить контроль качества и объема медицинской помощи, оказанной застрахованным по настоящему договору в рамках территориальной программы ОМС, в соответствии с Временным положением о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. 2.4 Представлять и защищать интересы застрахованных и Страхователя по вопросам обязательного медицинского страхования во всех инстанциях в соответствии с Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС и действующим законодательством. 2.5 Предоставлять возможность Страхователю осуществлять контроль за выполнением обязательств Страховщика по настоящему договору. 2.6 Участвовать в разработке и финансировании мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости застрахованных по настоящему договору по нозологическим формам, соответствующим видам медицинской помощи, вошедшим в территориальную программу ОМС, в пределах имеющихся средств резерва финансирования предупредительных мероприятий. 2.7 Выдать страховые медицинские полисы ОМС на каждого застрахованного в течение _____ дней со дня заключения договора и в течение _____ дней со дня предоставления списков. 2.8 Осуществлять отметку в страховом полисе о факте страхования в соответствии с Временным порядком движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 2.9 В случае выбытия застрахованного по настоящему договору с территории _______________________ на другое постоянное место жительства - гарантировать оплату медицинской помощи, оказанной такому лицу в объеме территориальной программы ОМС, в течение 2-х месяцев с момента выбытия. Страхователь обязуется: 2.10 Осуществлять страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N 1018 от 11 октября 1993 г., Договором о финансировании территориальной программы ОМС с ПОФОМС. 2.11 Представить списки застрахованных по настоящему договору (неработающее население территории) по форме (прилагается) в срок не позднее _________с момента заключения договора. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет __________человек. (Предельная численность граждан, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается сторонами). 2.12 До ______ числа каждого месяца представлять Страховщику в письменном виде по форме (прилагается) сведения об изменениях списков застрахованных. 2.13 Осуществлять отметки в страховых полисах застрахованным по настоящему договору о факте страхования, в соответствии с Порядком движения и учета страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 2.14 Осуществлять мероприятия по профилактике заболеваний застрахованных в соответствии с действующим законодательством. 3 РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ 3.1 Размер платежа за каждого застрахованного по настоящему договору составляет _________________ рублей в квартал (месяц). 3.2 Страховые платежи перечисляются ежемесячно (платежным поручением) на_____________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Пермского областного фонда ОМС) 4 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 4.1 Договор страхования заключается на срок до "____"_____199 г. и вступает в силу с момента его подписания и введения системы ОМС на территории ____________________________________. (района, города) 4.2 Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____________ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 4.3 Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия; ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными; актами Российской Федерации; принятия судом решения о признании договора недействительным. 4.4 Договор страхования может быть прекращен досрочно: по требованию Страхователя при невыполнении Страховщиком условий настоящего договора; по требованию Страховщика при невыполнении Страхователем условий настоящего договора; по письменному соглашению сторон. При досрочном прекращении договора сторона, выступившая инициатором, уведомляет вторую не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 4.5 При утрате Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 5 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 5.1 За несвоевременное или неполное перечисление страховых платежей Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 5.2 В случае отказа медицинского учреждения, с которым Страховщик имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в пре доставлении застрахованному лицу медицинской помощи по видам помощи, вошедшим в территориальную программу ОМС, Страховщик уплачивает застрахованному или Страхователю штраф в размере __________ минимальных заработных плат, действующих на территории РФ на момент предъявления штрафных санкций (или в размере _____ % _____________________________ подушевого норматива, утвержденного на (месячного, квартального) момент отказа на данной территории). При неполном или некачественном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС медицинскими учреждениями, перечисленными в приложении к настоящему договору, Страховщик возмещает моральный и материальный ущерб, причиненный застрахованному по настоящему договору, или Страхователю и застрахованному, в соответствии с Временным порядком оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС и другими нормативными документами, регламентирующими возмещение морального и материального ущерба застрахованным в системе ОМС. 5.3 В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _____ минимальных заработных плат (или _____ %___________________________ подушевого (месячного, квартального) норматива) за каждый день задержки и (или) за каждый невыданный полис. 5.4 В случае нарушения п.п.3.2. и 3.3. настоящего договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере _____ минимальных заработных плат, действующих на территории РФ на момент предъявления штрафных санкций, за каждый день просрочки предоставления списков. 6 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 6.1 Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при поступлении застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом постоянного места жительства, либо в случае его смерти. Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в порядке и на условиях, предусмотренных Временным порядком движения и учета страховых медицинских полисов на территории Пермской области. 6.2 При утрате полиса застрахованным по настоящему договору Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в соответствии с Временным порядком учета и движения страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 6.3 При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 6.4 В случае неуплаты Страхователем страховых взносов в течение более 2-х месяцев Страховщик вправе прекратить оплату медицинской помощи застрахованным по данному договору, предварительно, не позднее, чем за месяц до прекращения, уведомив Страхователя и заинтересованные медицинские учреждения. 6.5 Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 6.6 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика. 6.7 Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору могут быть рассмотрены в арбитражном суде. 7 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН СТРАХОВЩИК:_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ:___________________________________________________ _____________________________________________________________________ К настоящему договору прилагается: 1 Форма списков застрахованных. 2 Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. 3 Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения ____________________________________________. 4 Копия регистрационного свидетельства Страхователя в Пермском областном фонде ОМС. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ _______________ _________________ м.п. м.п. "___"___________199 г. "___"___________199 г. Приложение к договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан N ___________ от "___"________ 199_ г. СПИСОК выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования неработающим гражданам застрахованным _________________________________________________ по договору (наименование страхователя) обязательного медицинского страхования неработающих граждан N _________ , срок действия договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г. ______________________________________________________________________________________________________ N Ф.И.О. Год Пол Адрес Социальное Срок окончания Серия, N Подпись п/п застрахованного рождения постоянного положение учебного полиса в получении места (для нераб.) заведения* жительства ______________________________________________________________________________________________________ 1 2 3 и т.д. ______________________________________________________________________________________________________ Итого: ______________________________________________________________________________________________________ * - указывается в обязательном порядке для школьников, учащихся (студентов) дневных (очных) форм обучения Представитель Страхователя Приложение 7 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области ДОГОВОР N О ФИНАНСИРОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС г.Пермь "___"__________199_г. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Тучина В.Г., действующего на основании Положения, с одной стороны, и администрация ______________________, именуемая в дальнейшем "Администрация", в лице главы администрации ________________, действующего на основании Закона "О местном самоуправлении", с другой стороны, зарегистрированная в качестве плательщика страховых взносов по ОМС на неработающее население в Пермском областном фонде ОМС (N_____ от "___"__________ 199 г.), руководствуясь требованиями постановлений главы администрации Пермской области N____ от "____"________ 199 г. и N 21 от 24.01.94 "Об утверждении порядка определения нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермской области", заключили настоящий договор о нижеследующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Предметом договора является обеспечение устойчивого финансирования программы обязательного медицинского страхования (прилагается) на территории _________________________________________. 2 ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН Администрация обязуется: 2.1 В течение ___________ дней с момента подписания настоящего договора провести работу по введению обязательного медицинского страхования на территории __________________________, в том числе: проинформировать население ____________________ о правилах и условиях проведения обязательного медицинского страхования назначить своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщить Фонду и населению _______________________________________ произвести закрепление населения территории за медицинскими учреждениями в соответствии с пролицензированными видами медицинской помощи определить порядок , сроки регистрации и перерегистрации граждан, застрахованных по ОМС, в медицинских учреждениях ________________. 2.2 Представить Фонду в течение _____ дней с момента подписания настоящего договора реестры зарегистрированных на подведомственных территориях предприятий и сведения о фонде оплаты труда. Указанные сведения корректируются Администрациями с предоставлением информации Фонду ежеквартально, не позднее 5 числа первого месяца каждого нового квартала. 2.3 Представить Фонду сведения о численности занятых в экономике и неработающего населения по установленным категориям (прилагается) по состоянию на 1 число месяца, предыдущего введению ОМС, с последующим ежеквартальным уточнением. Все сведения о численности и половозрастной структуре заверяются органами государственной статистики. 2.4 Осуществлять перечисление Фонду платежей в соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров-Правительства Российской Федерации N 1018 от 11.10. ежемесячно, не позднее 25 числа месяца, предыдущего финансированию территориальной программы ОМС, согласно взаимосогласованному расчету. Платежи уплачиваются перечислениями платежным поручением на р/с 000692302 в РКЦ г.Перми, МФО 185011. 2.5 Стоимость территориальной программы ОМС __________________ и размер средств, указанных в п.2.4. настоящего договора, индексируются ежеквартально, в срок не позднее 10 числа первого месяца квартала, следующего за отчетным, пропорционально росту фактического фонда оплаты труда предприятий, зарегистрированных на территории ______________. Фонд обязуется: 2.6 При выполнении Администрацией требований п.п.2.1 - 2.4 настоящего договора и при условии поступления первого платежа от Администрации в соответствии со взаимосогласованным расчетом осуществлять финансирование обязательного медицинского страхования на территории ________________________в объеме медицинской помощи, утвержденной территориальной программой. 2.7 При неполном поступлении от Администрации платежей, указанных в п.2.4. настоящего договора, в течение 2-х месяцев производить финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования по взаимосогласованным расчетным нормативам с последующим возмещением средств Администрацией. 2.8 При неполном поступлении от Администрации платежей, предусмотренных настоящим договором в течение более 2-х месяцев, начиная с 3-го месяца финансировать территориальную программу ОМС в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан по фактически поступающим платежам с территории. В случае непоступления от Администрации платежей в течение 2-х месяцев, договор считается расторгнутым и Администрация финансирует здравоохранение за счет средств бюджета. 2.9 Оказывать организационную и методическую помощь по введению ОМС на территории _________________________. 2.10 В соответствии с п.32 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование предоставлять Администрации отсрочку погашения недоимки на взаимосогласованный срок. 3 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1 В случае нарушения обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с требованиями действующего законодательства. Все расходы, понесенные одной стороной в результате неисполнения условий настоящего договора другой стороной, возмещаются виновной стороной с учетом инфляционного процесса. Индекс инфляции определяется по данным облстатуправления. 4 ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 4.1 Настоящий договор вступает в силу с момента подписания сторонами. 4.2 В случае невозможности перечисления Администрацией средств, указанных в п.2.4 настоящего договора, Фонд может выделить Администрации по ее просьбе кредит по отдельному договору. 4.3 Срок действия настоящего договора определяется продолжительностью действия программы обязательного медицинского страхования на территории _________________________________. 4.4 Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору могут быть разрешены в арбитражном суде. 4.5 Все извещения, уведомления и другую корреспонденцию по настоящему договору стороны будут направлять в письменном виде за подписью уполномоченных лиц, на юридические адреса, указанные в данном договоре. 4.6 Все изменения и дополнения по настоящему договору оформляются дополнительными соглашениями в письменном виде. 4.7 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у фонда, другой - у администрации. 5 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН ФОНД:__________________________________________________________ _______________________________________________________________ АДМИНИСТРАЦИЯ:_________________________________________________ _______________________________________________________________ К настоящему договору прилагается: 1 Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения ____________________ 2 Расчет платежей Администрации ___________________ на финансирование территориальной программы ОМС 3 Справка о численности населения ___________________ Исполнительный директор Глава Администрации Пермского областного фонда ОМС _____________________ ______________________________ _____________________ м.п. м.п. "_____"___________199 г. "____"____________199 г. Приложение к договору о финансировании территориальной программы ОМС от "___"________199__г. Численность населения _____________________________ по состоянию на ________________ 199__ г. ____________________________________________________________ 1 Постоянное население _ ____________________________________________________________ 2 Занятое в экономике(работающие на _ предприятиях и в организациях, работающие_ по патенту, на совместных предприятиях, в_ секретных организациях, фермерских _ хозяйствах, священнослужители) _ ____________________________________________________________ в том числе: работающие _ работающие в _ общественных организациях инвалидов на _ предприятиях,находящихся в собственности _ этих организаций _ ____________________________________________________________ 3 Неработающие, всего _ ____________________________________________________________ в том числе: _ ____________________________________________________________ а) дети с 0 до 15 лет _ ____________________________________________________________ б) учащиеся ПТУ и дневных форм обучения _ в том числе: _ подростки с 15 до 18 лет _ ____________________________________________________________ в) пенсионеры (кроме работающих _ пенсионеров); дети, получающие пенсии_ по случаю потери кормильца; дети- _ инвалиды до 18 лет. _ ____________________________________________________________ г) безработные _ ____________________________________________________________ д) другие _ ____________________________________________________________ (Подписи) Глава администрации территории Органы управления финансов территории Органы здравоохранения территории Органы статистики территории Приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р N О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕННУЮ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ПРОГРАММАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ "____"___________199 г. "____"_______________ 199 г. Пермский областной фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора Тучина В.Г., действующего на основании Положения, с одной стороны, и территориальный фонд обязательного медицинского страхования __________________________________________ в лице исполнительного директора ______________________________ ,действующего на основании Положения,с другой стороны, на основании утвержденного Федеральным фондом ОМС Временного положения О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования от 19.10.94 г. N 01-1943, заключили договор о нижеследующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1.1 Предметом настоящего договора является определение порядка и условий взаиморасчетов между Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования и территориальным фондом обязательного медицинского страхования _______________________________________ за медицинскую помощь,оказанную на территории _______________________________ _____________ застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, прибывшим с территории Пермской области, и медицинскую помощь, оказанную на территории Пермской области застрахованным по ОМС, прибывшим с территории ____________________________________________ . 1.2 Объем медицинской помощи, предоставляемый гражданам, застрахованным по ОМС на территориях договаривающихся сторон,определяется в рамках утвержденной федеральной (базовой) программы ОМС. 2 ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 2.1 Стороны принимают на себя обязательства по осуществлению взаиморасчетов при возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территориях Пермской области и ___________________________________________ . Страховым случаем является обращение застрахованного по ОМС в медицинское учреждение за медицинской помощью в соответствии с видами и объемами,определенными территориальными программами ОМС договаривающихся сторон. 2.2 Оплата медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам, постоянно прописанным на вышеуказанных территориях , гарантируется при оказании экстренной и неотложной помощи. Оплата плановой медицинской помощи производится при наличии направления соответствующего органа областного (краевого, республиканского) управления здравоохранения. 2.2.1 В случае,когда на территории одной из сторон располагается головная организация предприятия (учреждения),данная сторона гарантирует оплату всех видов медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС работникам этого предприятия (учреждения),постоянно прописанным на территории другой стороны,при условии,что взносы на обязательное медицинское страхование за вышеупомянутых работников перечисляются в территориальный фонд первой стороны. 2.3 Медицинские услуги, оказанные лечебно-профилактическими учреждениями вышеуказанных территорий , оплачиваются по тарифам на медицинские услуги,действующим на территории, оказавшей медицинскую помощь, на момент возникновения страхового случая и включающим в себя статьи расходов соответствующей территориальной программы ОМС субъекта Федерации. Стороны обязуются предоставлять друг другу утвержденные на их территориях тарифы на медицинские услуги за подписью исполнительного директора фонда и информировать об их изменениях. Данный документ является неотъемлемой частью договора. 2.4 В реестре счетов, предоставленном к оплате, должны быть указаны следующие данные: Ф.И.О.,дата рождения, пол больного , адрес постоянного места жительства, место работы, серия и номер полиса, наименование Страховщика, номер истории болезни, развернутый диагноз и код по МКБ-9,исход лечения, длительность пребывания в ЛПУ или количество посещений, наименование ЛПУ, стоимость лечения, сумма к оплате с учетом УКЛ (приложение 1). В случае оказания плановой медицинской помощи, к реестру прилагается копия направления соответствующего органа областного управления здравоохранения. 2.5 Стороны принимают на себя обязательство контролировать качество медицинской помощи застрахованным по ОМС в объеме не менее 5% от общего количества пролеченных больных, прибывших из Пермской области на территорию ___________________________________________, равно как с территории ________________________________________ в Пермскую область в соответствии с медико-экономическими стандартами (КСГ), принятыми на территории, пролечившей больного. В случае отсутствия медико-экономических стандартов контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с документами, регламентирующими порядок оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, действующими на территории, пролечившей больного. 2.6 Каждая из сторон имеет право в течение 20 дней после получения реестров и счетов на оплату медицинской помощи проводить экспертизу правильности применения тарифов в предъявленных им реестрах и счетах и производить оценку качества медицинской помощи. 2.6.1 При выявлении фактов завышения предъявленных сумм оформляется Акт претензий по оплате медицинских услуг (приложение 2). 2.6.2 Претензии по качеству оказанной медицинской помощи оформляются Актом претензий по качеству медицинской помощи (приложение 3). Оценка качества медицинской помощи производится по методике,утвержденной на территории,оказавшей такую помощь. 2.7 Всю документацию по данному договору стороны направляют друг другу заказной корреспонденцией. 3 ПОРЯДОК ВЗАИМОРАСЧЕТОВ 3.1 Реестры счетов на общую сумму оказанных услуг вместе с копиями счетов высылаются сторонами друг другу один раз в квартал в срок не позднее одного месяца,следующего за отчетным кварталом. 3.2 Взаиморасчеты производятся 1 раз в квартал путем перечисле - ния сумм, указанных в счетах за лечение больных, Фондом, на территории которого застрахованы последние. 3.3 Фонд в течение 20 дней с момента получения реестра счетов обязан возместить затраты заявляющего фонда или дать мотивированный отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).Момент получения реестра счетов устанавливается по почтовому штемпелю. 3.4 Стороны могут согласовать взаимозачеты причитающихся к оплате сумм, что оформляется Протоколом согласования взаимозачетов, (приложение 4). 3.5 Окончательные взаиморасчеты производятся 1 раз в год,не позднее 20 февраля,следующего за отчетным годом. 4 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 4.1 За несвоевременную оплату счетов,предоставленных по настоящему договору, виновная сторона уплачивает второй стороне пеню в размере 0,25% от просроченной суммы за каждый день просрочки. Дата оплаты счета устанавливается по дате платежного поручения. Взимание пени не освобождает от оплаты счета в полном объеме. 4.2 В случае оформления реестра счетов не в соответствии с требованиями п.2.4. настоящего договора сторона, которой выставлен счет, направляет документы другой стороне на доработку в срок не позднее 20 дней с момента получения и освобождается от ответственности по п.4.1. настоящего договора. Момент получения и отправки корреспонденции устанавливается по почтовому штемпелю. 4.3 В случае назначения экспертизы согласно п.2.6. настоящего договора, сторона, потребовавшая проведение экспертизы, освобождается от ответственности по п.4.1. до момента принятия заключения экспертов и оформления Акта претензий по оплате медицинских услуг или Акта претензий по качеству медицинской помощи. 4.3.1 При выявлении фактов завышения предъявленных сумм согласно п.2.6.1. виновная сторона выплачивает штраф в пятикратном размере суммы,подлежащей возврату в связи с завышением тарифа на медицинские услуги,в течение 20 банковских дней с момента получения Акта претензий по оплате медицинских услуг.Момент получения Акта устанавливается по почтовому штемпелю.По истечении установленного срока выплаты штрафа виновная сторона выплачивает пеню в размере 0,25% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки. 4.3.2 При установлении претензий по качеству медицинской помощи согласно п.2.6.2. виновная сторона выплачивает штраф в течение 20 банковских дней с момента получения Акта претензий по качеству медицинской помощи.Размер штрафа определяется по методике,утвержденной на территории,оказавшей медицинскую помощь.Момент получения Акта уста навливается по почтовому штемпелю. По истечении установленного срока выплаты штрафа виновная сторона выплачивает пеню в размере 0,25% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки. 4.4 Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если это явилось следствием форс-мажорных обстоятельств. 4.4.1 К форс-мажорным обстоятельствам относятся землетрясения, наводнения, пожары, забастовки, военные действия, постановления местных органов власти и другие независящие от сторон обстоятельства, препятствующие выполнению условий настоящего договора. 4.4.2 Сторона, ссылающаяся на форс-мажорные обстоятельства, обязана незамедлительно проинформировать другую сторону о наступлении подобных обстоятельств в письменном виде, телеграммой, телефаксом. 5 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 5.1 Срок действия договора с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1995г. 5.2 Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее,чем за 1 месяц до окончания вышеуказанного срока. 5.3 Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока действия договора ликвидации одной из сторон без правопреемника принятия решения судом о признании договора недействительным. 5.4 Договор может быть прекращен досрочно: по соглашению сторон, совершенному в письменной форме по инициативе одной из сторон в случае нарушения другой стороной условий настоящего договора. При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициато - ром, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. Стороны в договоре согласны с тем, что в случае досрочного пре - кращения договора, они в месячный срок выполнят все обязательства по отношению друг к другу в порядке, предусмотренном настоящим договором. 5.5 При утрате одной из сторон прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующему правопреемнику. 6 ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 6.1 Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнительными соглашениями в письменном виде. 6.2 Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в арбитражном суде в порядке,установленном действующим законодательством. 6.3 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. 7 ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Пермский областной фонд ОМС:__________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Исполнительный директор Исполнительный директор ТФОМС__________________ Пермского областного фонда _______________________ обязательного медицинского страхования _________________________ м.п. м.п. "____" ___________ 199 г. "____"___________ 199 г. Приложение 1 к договору о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российско Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования РЕЕСТР счетов по оплате медицинских услуг,оказанных на территории __________________________ застрахованным на территории __________________________ в __ квартале 199 г. +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ N N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Пол¦ Адрес по ¦ Место ¦Наименова-¦ Серия,N ¦ N ¦ Развернутый ¦ Исход ¦Наименование¦Время ¦ Стоимость ¦ УКЛ ¦Сумма к ¦ ¦ п/п ¦ ¦рождения¦ ¦ прописке ¦ работы ¦ние СМО ¦ полиса ¦истории¦ диагноз ¦ лечения ¦ ЛПУ ¦пребывания¦ лечения ¦ ¦оплате с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(страхова-¦ ¦болезни¦ и код по ¦ ¦ ¦(кол-во ¦ (рублей) ¦ ¦учетом УКЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦теля) ¦ ¦ ¦ МКБ-9 ¦ ¦ ¦посещений)¦ ¦ ¦ (рублей) ¦ +-----+------------------+--------+---+----------------+---------------+----------+---------+-------+---------------------+---------+------------+----------+-----------+-----+-----------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ +-----+------------------+--------+---+----------------+---------------+----------+---------+-------+---------------------+---------+------------+----------+-----------+-----+-----------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ Всего пролечено больных Всего к оплате Исполнительный директор фонда ОМС _______________ /_____________ / М.П. Главный бухгалтер _______________ /_____________ / Приложение 2 к договору о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования АКТ претензий по оплате медицинских услуг (помощи) "__"___________ 199 г. N ________ I. 1 Ф.И.О. врача-эксперта _______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование проверяющей организации) 2 Наименование медицинского учреждения _________________________ ______________________________________________________________ 3 Номер счета за оплату медицинской помощи _____________________ 4 Ф.И.О. больного,дата рождения,адрес ________________________ ______________________________________________________________ 5 Номер и серия полиса _________________________________________ 6 Номер истории болезни ________________________________________ 7 Клинический диагноз основного заболевания ______________________________________ ____________________________________________________________ сопутствующего _____________________________________________ ____________________________________________________________ осложнения _________________________________________________ ____________________________________________________________ 8 Код стандартов качества оказания медицинской помощи основного заболевания ________________________________________ сопутствующего заболевания ___________________________________ 9 Срок лечения с ________________ по __________________ 199 г. 10 Стоимость медицинской помощи _________________________________ 11 Ф.И.О. лечащего врача _______________________________________ II Экспертиза +-------------------------------------------------------------------+ ¦ N N ¦ Этапы лечебно- ¦ Стоимость ¦ Фактическая ¦ Завышение ¦ ¦ п/п ¦ диагностического¦ по ¦ стоимость ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ процесса ¦ стандартам ¦ лечения ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ качества ¦ ¦ ¦ +------+-----------------+---------------+-------------+------------¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +------+-----------------+---------------+-------------+------------¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ИТОГО: _____________________________________________________________________ (сумма прописью) _____________________________________________________________________ III Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на медицинские услуги ________________________________________________________ (сумма прописью и цифрами) Гл.врач ___________ /_____________ / Эксперт ТФОМС (СМО) Экономист ___________ /_____________ / ____________ /___________/ Приложение 3 к договору о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования АКТ претензий по качеству медицинской помощи "__"___________ 199 г. N ______ I. 1 Ф.И.О. врача-эксперта _________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ (наименование проверяющей организации) 2 Наименование медицинского учреждения __________________________ _______________________________________________________________ 3 Номер счета за оплату медицинской помощи ______________________ 4 Ф.И.О. больного,дата рождения,адрес ___________________________ _______________________________________________________________ 5 Номер и серия полиса __________________________________________ 6 Номер истории болезни _________________________________________ 7 Клинический диагноз: основного заболевания _______________________________________ _____________________________________________________________ сопутствующего ______________________________________________ _____________________________________________________________ осложнения __________________________________________________ _____________________________________________________________ 8 Код стандартов качества оказания медицинской помощи основного заболевания _________________________________________ сопутствующего заболевания ____________________________________ 9 Сроки лечения с ______________ по _____________________ 199 г. 10 Стоимость медицинской помощи ___________________________________ 11 Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________ II Экспертиза (данные берутся из перечня дефектов в работе медицинских учреждений и величины экономических санкций) +-------------------------------------------------------------------- ¦ N N ¦ Этапы лечебно- ¦ Оценка этапов ¦ Экономические ¦ п/п ¦ диагностического¦ ¦ санкции ¦ ¦ процесса ¦ +--------------- ¦ ¦ ¦ ¦ % ¦ руб. +------+-----------------+---------------------------+---+----------- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 +------+-----------------+---------------------------+---+----------- ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------- ИТОГО: _____________________________________________________________________ (сумма нанесенного материального ущерба прописью) _____________________________________________________________________ III Заключение эксперта: (краткий перечень недостатков) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Гл.врач __________ /_____________ Эксперт ТФОМС (СМО) Экономист __________ /_____________ / __________ /____________/ Приложение 4 к договору о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования П Р О Т О К О Л согласования взаимозачетов Стороны, подписавшие договор, согласовывают проведение взаимозачетов реестров счетов в сроки и на условиях, указанных в разделе 3 договора, по следующей форме: ------------------------------------------------------------------- Период ¦ Сумма, ¦ Сумма, ¦Сумма, с____________ ¦ предъявленная к ¦ предъявленная к ¦подлежащая по____________ ¦ оплате ТФОМС ¦ оплате ТФОМС ¦перечислению ¦ ________________ ¦ ________________ ¦фондом 1(2) ¦ ________________ ¦ ________________ ¦фонду 2(1) ¦ ________(фонд 1) ¦ ________(фонд 2) ¦ ----------------+------------------+------------------+------------ ------------------------------------------------------------------- ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (Сумма подлежащая перечислению прописью) Взаимозачет осуществляет фонд, сумма по реестру счетов которого в расчетном периоде оказалась меньшей. Фонд, оказавший медицинские услуги на меньшую сумму, перечисляет другому фонду разницу. Исполнительный директор Исполнительный директор территориального фонда Пермского областного ОМС ___________________ фонда ОМС _________ ____________ ____________ / / м.п. м.п. "____" ___________ 199 г. "____"___________ 199 г. Приложение 9 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области Д О Г О В О Р индивидуального медицинского страхования по программе ОМС "___"____________199__ г. N____ _________________________________ (наименование района, города) ___________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации) действующая на основании лицензии N ___ от "___"___________199__г., в лице______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ________________________________________________, ( Ф.И.О.) проживающий по адресу______________________________________________, паспорт N_________, выдан "___"____________ 199 г. _________________ _____________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем ЗАСТРАХОВАННЫЙ, заключили настоящий договор о нижеследующем: 1 ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1.1 Страховщик принимает на себя обязательства организовывать и финансировать предоставление застрахованному по настоящему договору медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, с выдачей страхового медицинского полиса ОМС установленного образца на срок ________ месяцев. 1.2 Объем и качество медицинской помощи, предоставляемой застрахованному в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной территориальной программой обязательного медицинского страхования населения_______________________________________________. (наименование территории) Страховщик знакомит застрахованного с территориальной программой ОМС. 1.3 Застрахованный принимает на себя уплату страхового взноса на обязательное медицинское страхование в виде перечисления суммы в размере _________________________________________________________ (сумма прописью) рублей, согласно расчету (прилагается), произведенному в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Пермской области почтовым переводом на счет ______________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования) Счет Пермского областного фонда ОМС устанавливается в филиале (представительстве) Фонда на территории страхования. 1.4 Страховщик обязуется выдать страховой медицинский полис застрахованному в течение _____ дней с момента предъявления копии квитанции почтового перевода (прилагается). 1.5 Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованному медицинскими учреждениями в соответствии с территориальной (областной, городской) программой обязательного медицинского страхования, а также осуществлять защиту прав застрахованного в системе ОМС в соответствии с действующими нормативными документами. 2 СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯ ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 2.1 Договор обязательного медицинского страхования заключается на срок __________________ и вступает в силу с момента его подписания при наличии копии квитанции почтового перевода страхового взноса и введении системы ОМС на территории __________________________________. 2.2 Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях: истечения срока действия ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации принятия судом решения о признании договора недействительным. 2.3 Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию застрахованного или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за ____ дней до предполагаемой даты прекращения договора в письменном виде. 2.4 В случае досрочного прекращения договора возврат страховщиком оставшихся на момент прекращения финансовых средств застрахованного, перечисленных по настоящему договору, не производится. 2.5 При утрате страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам. 3 ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 3.1 В случае отказа медицинского учреждения, с которым страховщик имеет договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в предоставлении застрахованному медицинской помощи по видам, вошедшим в территориальную программу ОМС, страховщик уплачивает застрахованному штраф в размере __________ минимальных заработных плат, действующих на территории РФ на момент предъявления штрафных санкций (или в размере _____ % подушевого норматива, утвержденного на момент отказа на данной территории). При неполном или некачественном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС медицинскими учреждениями, перечисленными в приложении к настоящему договору, Страховщик возмещает моральный и материальный ущерб, причиненный застрахованному по настоящему договору, в соответствии с Временным порядком оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, "Положением о порядке предъявления и рассмотрения претензий (жалоб) застрахованных и страхователей в системе ОМС" и другими нормативными документами, регламентирующими возмещение морального и материального ущерба застрахованным в системе ОМС. 4 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ 4.1 При утрате полиса застрахованным страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату в соответствии с Временным порядком уче та и движения страховых медицинских полисов ОМС на территории Пермской области. 4.2 При причинении застрахованным вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 4.3 Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у застрахованного, другой - у страховщика. 4.4 Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в арбитражном суде. 5 ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС СТРАХОВЩИКА: _______________________________ ____________________________________________________________________ К настоящему договору прилагается: 1 Расчет размера страхового платежа по договору. 2 Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК ЗАСТРАХОВАННЫЙ _____________________ _________________ м.п. "___"___________199 г. "___"_________199 г. Приложение к договору индивидуального медицинского страхования населения Пермской области от "___"_________ 199 г. РАСЧЕТ СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖА НА ОМС ПО ДОГОВОРУ N _____ от "___" _______ 199 г. Размер подушевого норматива ____________________ руб. (Пн) Срок действия договора__________________________ мес. (Сп) Повышающий коэффициент _________________________ (К) (Пн х Сп) х К = ...... руб. Главный бухгалтер СМО Приложение 10 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области П О Л О Ж Е Н И Е об областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Областная согласительная комиссия по тарифам организуется в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением губернатора области. 1.2 В состав комиссии в равном количестве включаются представители: администрации области, управления здравоохранения, фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних и их решении о передаче полномочий) - профсоюзов медицинских работников. 1.3 Представители согласительной комиссии от страховых медицинских организаций и профессиональных медицинских организаций избираются на собраниях своих членов сроком на два года. 1.4 Возглавляет комиссию и организует ее работу заместитель губернатора области по социальным вопросам. 1.5 Принятые областной согласительной комиссией решения в пределах ее компетенции являются обязательными для всех субъектов обязательного медицинского страхования. 2 ЗАДАЧИ 2.1 Определяет территориальную политику в области ценообразования на медицинские услуги. 2.2 Устанавливает правила взаиморасчетов за медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. 3 ФУНКЦИИ 3.1 Устанавливает единую методику для всех территорий области по расчету тарифов на медицинские услуги. 3.2 Определяет перечень статей затрат, входящих в тариф, и их предельный или минимальный уровень. 3.3 Определяет уровень рентабельности для групп медицинских учреждений. 3.4 Устанавливает способы формирования заработной платы в медицинских учреждениях по видам помощи. 3.5 Устанавливает требования к порядку формирования счетов за медицинские услуги по каждому способу оплаты. 3.6 Утверждает формы счетов по способам оплаты и инструкции по их заполнению. 3.7 Устанавливает порядок предъявления счетов к оплате. 3.8 Устанавливает порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций. 3.9 Утверждает Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 3.10 Устанавливает периодичность взаиморасчетов страховой медицинской организации и медицинского учреждения. 3.11 Производит индексацию тарифов на медицинские услуги. 3.12 Осуществляет методическое руководство деятельностью городских и районных согласительных комиссий по тарифам на медицинские услуги. 4 ПРАВА Члены согласительной комиссии имеют право: 4.1 Запрашивать у экономических служб органов здравоохранения нормативную и учетно-статистическую информацию по действующим системам и формам оплаты медицинской помощи. 4.2 Принимать участие в заседаниях городских и районных координационных советов по проблемам введения обязательного медицинского страхования. 4.3 Вносить на рассмотрение соответствующих органов управления проекты нормативных актов по системе взаиморасчетов субъектов страховой медицины. 4.4 Вносить изменения в нормативные документы, утвержденные ранее областной согласительной комиссией. 5 РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ КОМИССИИ 5.1 Согласительная комиссия должна собираться не реже 1 раза в месяц. 5.2 Право инициативы по вынесению на комиссию спорных вопросов имеют администрация области, областное управление здравоохранения, ассоциация медицинских работников, ассоциация страховых компаний, облсовпроф, фонд ОМС, согласительные комиссии по тарифам городов и районов области, профсоюзные ассоциации врачей. 5.3 Все спорные вопросы решаются голосованием. Голосование считается неправомочным, если одна из сторон полностью отсутствует на заседании. Решение по вопросу принимается, если только 1 член комиссии против. 5.4 Председатель является нейтральным лицом и имеет только один голос. Если по объективным причинам председатель не может присутствовать на заседании, то на его место избирается другое лицо из членов согласительной комиссии, но в случае отсутствия постоянного председателя на следующем заседании, на эту должность избирается другое лицо из числа представителей сторон - участниц согласительной комиссии, которые не избирались на должность председателя. 5.5 Заседание комиссии проводится, если присутствует не менее 2/3 от списочного состава членов комиссии. 5.6 В случае отсутствия члена комиссии (по объективной причине) ассоциация должна представить решение о передаче права участия в комиссии другому лицу, но не более одного совещания подряд. В случае постоянного выбытия члена комиссии новый член комиссии вводится распоряжением губернатора области. 5.7 Место совещания согласительной комиссии - областная администрация. Приложение 11 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области П О Л О Ж Е Н И Е* о городской (районной) согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Городская (районная) согласительная комиссия по тарифам на медицинские услуги создается постановлением главы администрации города(района) в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". 1.2 В состав комиссии в равном количестве включаются представители местной администрации, Пермского областного фонда ОМС (филиалов фонда), гор(рай)здравотделов, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних или их решении о передаче полномочий) - профсоюзов медицинских работников. 1.3 Представители от страховых медицинских организаций и профессиональных медицинских организаций избираются на собраниях своих членов сроком на два года. 1.4 Возглавляет комиссию и организует ее работу заместитель главы администрации города(района) по социальным вопросам. 1.5 Принятые городской (районной) согласительной комиссией решения в пределах ее компетенции являются обязательными для всех субъектов обязательного медицинского страхования на территории города (района). 1.6 Решения городской(районной) согласительной комиссии по тарифам, противоречащие действующим нормативным документам, могут быть отменены областной согласительной комиссией по тарифам. ___________________ * Утверждено на заседании областной согласительной комиссии по тарифам протокол от 07.02.95 N 4 2 ЗАДАЧИ 2.1 Реализует областную политику в области ценообразования на медицинские услуги на территории города (района). 2.2 Участвует в регулировании взаиморасчетов за медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. 2.3 Принимает участие в разработке территориальной программы ОМС территории города (района). 3 ФУНКЦИИ 3.1 Осуществляет контроль за применением единой методики по расчету тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, утвержденной областной согласительной комиссией. 3.2 Осуществляет методическое руководство по расчету тарифов на медицинские услуги. 3.3 Утверждает тарифы на медицинские услуги. 3.4 Рассматривает и утверждает способы оплаты медицинских услуг согласно Положению о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области. 3.5 Осуществляет контроль за применением коэффициента-индексации на тарифы за медицинские услуги в соответствии с индексацией территориальной программы. 3.6 Проводит анализ использования тарифов на медицинские услуги. При наличии нарушений вносит предложения по пересмотру тарифов. 3.7 Принимает участие в разработке территориальной программы ОМС. Вносит предложения по ее изменению. 3.8 Разрешает спорные вопросы между МУ и СМО. 4 ПРАВА Члены комиссии имеют право: 4.1 Запрашивать у экономических служб органов и учреждений здравоохранения нормативную и учетно-статистическую информацию по действующим системам и формам оплаты медицинской помощи. 4.2 Принимать участие в заседаниях городских (районных) координационных советов по проблемам введения обязательного медицинского страхования. 4.3 Вносить предложения в областную согласительную комиссию по тарифам, по изменению нормативных документов. 4.4 Рекомендовать МУ и СМО изменить выбранный способ оплаты за медицинские услуги. 5 РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ ГОРОДСКОЙ (РАЙОННОЙ) КОМИССИИ 5.1 Городская(районная) согласительная комиссия собирается по мере необходимости. 5.2 Право инициативы по вынесению на комиссию спорных вопросов имеют администрация города (района), управление и учреждения здравоохранения, профессиональные ассоциации врачей, фонд ОМС (филиал фонда ОМС), члены городских (районных) согласительных комиссий по тарифам, профсоюзы медицинских работников. 5.3 Все спорные вопросы решаются голосованием. Голосование считается неправомочным, если одна из сторон полностью отсутствует на заседании. Решение по вопросу принимается, если только 1 член комиссии против. 5.4 Председатель комиссии является нейтральным лицом и имеет только один голос. Если по объективным причинам председатель не может присутствовать на заседании, то на его место избирается другое лицо из членов согласительной комиссии, но в случае отсутствия постоянного председателя на следующем заседании, на эту должность избирается лицо из числа представителей сторон - членов согласительной комиссии, которые не избирались на должность председателя. 5.5 Заседание комиссии проводится, если присутствует не менее 2/3 от списочного состава членов комиссии. 5.6 В случае отсутствия члена комиссии по объективной причине сторона должна представить решение о передаче права участия в комиссии другому лицу, но не более одного совещания подряд. В случае постоянного выбытия члена комиссии из ее состава новый член комиссии вводится распоряжением главы администрации города (района). 5.7 Место совещания согласительной комиссии - городская (районная) администрация. Приложение 12 к Правилам обязательного медицинского страхования населения Пермской области П О Р Я Д О К ДВИЖЕНИЯ И УЧЕТА СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОЙ ОБЛАСТИ 1 В Пермской области действует страховой медицинский полис (далее - полис) обязательного медицинского страхования единого образца (приложение 1). 2 Страховая медицинская организация (далее - Страховщик) получает бланки страховых медицинских полисов в Пермском областном фонде обязательного медицинского страхования (далее Фонд) в соответствии с заключенными договорами по обязательному медицинскому страхованию граждан на основании Заявки (приложение 2), представленной в отдел экономико-правовых отношений Фонда. Полисы выдаются представителю Страховщика с отметкой в журнале выдачи страховых медицинских полисов и указанием их количества, серий и номеров. 3 Выдачу полисов населению осуществляет Страховщик. 4 Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования оформляется с применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием следующих данных о застрахованном: фамилия, имя, отчество (полностью) год рождения пол социальное положение (для неработающего населения) постоянное место работы (для работающего населения) адрес постоянного места жительства дата, N, срок окончания договора ОМС. В полисе должны быть также указаны полное наименование и юридический адрес Страховщика. Полис в обязательном порядке заверяется печатью и подписью (факсимиле) представителя Страховщика, печатью и подписью (факсимиле) представителя Страхователя. При оформлении полиса по договору индивидуального медицинского страхования по программе ОМС в строке "полное наименование страхователя" вносится запись: "Индивидуальное ОМС", ниже указывается дата и N квитанции о перечислении страхового взноса. 5 При оформлении полисов застрахованным, работающим в учреждениях или организациях, регламент которых не допускает разглашения полного адреса постоянного места жительства сотрудников, в строке "Адрес постоянного места жительства" указывается: наименование населенного пункта (города, поселка и т.п.) наименование района (для населенных пунктов с районным делением) наименование улицы. Остальные данные заносятся в соответствии с п.4. настоящего Порядка. 6 Полисы выдаются каждому застрахованному под личную расписку по специально составленному списку (приложение 3). На основании списка застрахованных Страховщик формирует информационную базу данных с использованием АРМ "Страховщик", которую передает на дискетах в Фонд. Выдача полиса ОМС по договору индивидуального медицинского страхования по программе ОМС осуществляется Страховщиком по предъявлению застрахованным квитанции о перечислении страхового платежа на счет Пермского областного фонда ОМС: р/с 000692302 в РКЦ г.Перми, МФО 185011. Расчет размера страхового платежа на индивидуальное медицинское страхование производится по программе ОМС Страховщиком в соответствии с п.6.8. Правил обязательного медицинского страхования населения Пермской области. Страховщик выдает такие полисы по отдельному списку с регистрацией в журнале учета страховых медицинских полисов по договорам индивидуального медицинского страхования по программе ОМС (приложение 4) и представляет в Фонд сведения о таких полисах по отдельному реестру в сроки, предусмотренные соответствующим договором о финансировании ОМС. Застрахованные по договору индивидуального медицинского страхования по программе ОМС включаются в общую численность застрахованных на соответствующем страховом поле с указанием в графе "застрахованные по индивидуальному медицинскому страхованию по программе ОМС". 7 При формировании базы данных в АРМ "Страховщик" для категорий застрахованных, указанных в п.5, в базу данных заносится следующая информация: наименование населенного пункта (города, поселка и т.п.) наименование района (для населенных пунктов с районным делением) наименование улицы. В случае нежелания застрахованного разглашать информацию о своем постоянном месте жительства по согласованию со Страховщиком в базу данных также вносятся неполные адресные данные. 8 При увольнении гражданина с постоянного места работы администрация предприятия (организации) обязана сделать следующую отметку на обратной стороне полиса "Уволен с "___"___ ______199 г" и проинформировать Страховщика о факте увольнения в срок, определенный договором обязательного медицинского страхования работающих граждан. Страховщик в свою очередь обязан проинформировать заинтересованное медицинское учреждение в срок, определенный соответствующим договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. 9 При поступлении гражданина на постоянное место работы работодатель обязан поставить на обратной стороне полиса отметку: "принят на работу "___" ___________ 199 г.", указать наименование страховой медицинской компании, номер договора обязательного медицинского страхования работающих граждан и заверить печатью. 9.1 В случае поступления на постоянное место работы в организацию, на предприятие, которое имеет договор обязательного медицинского страхования не с тем страховщиком, который первично выдал полис гражданину, последний обязан сдать полис ОМС в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис. Новый работодатель обязан выдать новый полис ОМС в соответствии с договором обязательного медицинского страхования работающих граждан. 10 При окончании застрахованным средней (неполной средней) школы канцелярия учебного заведения обязана проставить на обратной стороне полиса отметку: "Окончил школу "___"________ 199 г." и проинформировать в письменном виде Страховщика не позднее 1 сентября текущего года. 11 При поступлении (восстановлении) застрахованного на очное отделение (факультет) вуза, среднего специального учебного заведения деканат соответствующего отделения (факультета) или канцелярия учебного заведения обязаны проставить в полисе отметку: "Зачислен на очное отделение (факультет) с "___" ___________ 199 г." и проинформировать в письменном виде Страховщика не позднее месяца с момента зачисления (восстановления). 12 При окончании или отчислении (уходе в академический отпуск) застрахованного с очного отделения (факультета) вуза, среднего специального учебного заведения деканат соответствующего отделения (факультета) или канцелярия учебного заведения обязаны проставить на обратной стороне полиса отметку: "Окончил (отчислен) из учебного заведения "___"__________ 199 г." и проинформировать в письменном виде Страховщика не позднее 1-го месяца с момента окончания (отчисления) застрахованным учебного заведения. 13 При продлении срока действия договоров на обязательное медицинское страхование работающих (неработающих) граждан Страховщик через средства массовой информации и руководство предприятий (организации) информирует застрахованных о продлении такого договора в срок не позднее 1-го месяца с момента продления договора. Страховщик информирует медицинские учреждения, с которыми имеет договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, о продлении срока действия полисов по договорам обязательного медицинского страхования в письменном виде в срок не позднее 10-и дней с момента продления срока действия договора. 14 Полис сохраняет силу: 14.1 для работающих граждан с момента увольнения с прежнего места работы до момента трудоустройства или постановки на учет в центре занятости населения, но не более 2-х месяцев; 14.2 для неработающих граждан с момента выписки с прежнего места жительства до момента прописки по новому постоянному месту жительства, но не более 2-х месяцев. 14.3 для выпускников школ, вузов и средних специальных учебных заведений до 1 сентября текущего года; 14.4 для отчисленных из вузов, средних специальных учебных заведений или ушедших в академический отпуск до момента трудоустройства или восстановления (поступления) на место учебы, но не более 2-х месяцев. 15 По истечении срока, предусмотренного п.п. 14.1 - 14.4, полис считается утратившим силу. Для неработающих граждан полис утрачивает силу также в случае расторжения соответствующего договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан до момента возобновления действия такого договора. Полис вновь вступает в силу, а гражданин считается застрахованным в системе ОМС после постановки отметок в полисе согласно п.п.9 и 11 настоящего Порядка. 16 Страховщик ежемесячно, в сроки, предусмотренные соответствующим договором о финансировании ОМС, предоставляет в Фонд справки о численности застрахованных (приложения 5,6) и справки о движении застрахованных (приложение 7) с приложением информации на дискете. 17 Полисы считаются окончательно утратившими силу и признаются недействительными в следующих случаях: 17.1 смерти застрахованного; 17.2 утраты полиса застрахованным; 17.3 выбытия застрахованного на постоянное место жительства за пределы Пермской области; 17.4 порчи полиса; 17.5 окончания срока действия полиса индивидуального ОМС. 18 Полисы, окончательно утратившие силу и признанные недействительными согласно п.17., сдаются Страховщиками в Фонд по акту (приложение 8). Полисы, признанные недействительными и сданные в Фонд, списываются по акту (приложение 9) и уничтожаются. 19 В случае утраты или порчи полиса застрахованным последний обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом Страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного полисом, выдаваемым за плату, размер которой составляет 1/10 часть от размера минимальной заработной платы, установленной на территории Российской Федерации. Застрахованный перечисляет указанную сумму почтовым переводом на счет Пермского областного фонда ОМС р/с 000692302 МФО 185011 РКЦ г.Перми и представляет Страховщику квитанцию, на основании которой производится выдача дубликата полиса. Страховщик в свою очередь информирует Фонд о полисах, выданных взамен утерянных, с приложением копии квитанции. 20 Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны зарегистрироваться для получения первичной медико-санитарной помощи в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. 21 Прикрепление к медицинскому учреждению производится при пер вичном посещении застрахованным амбулаторно-поликлинического учреждения. По предъявлению застрахованным паспорта в регистратуре на обратной стороне медицинского полиса обязательного медицинского страхования в нижней части ставится штамп медицинского учреждения с указанием полного юридического адреса и дата закрепления. 22 При изменении застрахованным постоянного места жительства последний должен перерегистрироваться (открепиться от старого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому). Открепление производится регистратурой медицинского учреждения путем зачеркивания штампа учреждения и внесения на обратной стороне полиса записи "Откреплен" с указанием даты открепления. +--------------------------------------------------------+ ¦ ОБРАЗЕЦ Утвержден ¦ Приложение 1 ¦________________________ Постановлением Правительства¦ к Порядку движения ¦(наименование страховой Российской Федерации ¦ и учета страховых ¦медицинской организации) от 23 января 1992 г. N 41 ¦ медицинских полисов ¦ ¦ обязательного меди- ¦ ¦ цинского страхования ¦ СТРАХОВОЙ ¦ на территории ¦ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ¦ Пермской области ¦ обязательного страхования граждан ¦ ¦ Серия 00136 N 090040 ¦ ¦ ¦ ¦ По настоящему полису_______________________________ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦ _____________________________________________________ ¦ ¦ _____________________________________________________ ¦ ¦ (год рождения, пол, место работы, социальное положение)¦ ¦ _____________________________________________________ ¦ ¦ (адрес постоянного места проживания, телефон) ¦ ¦ имеет право получать медицинскую помощь по договору ¦ ¦ обязательного медицинского страхования граждан ¦ ¦ ¦ ¦ от "___"______________19___г. N______ ¦ ¦ на период действия договора с "___"____________19__г. ¦ ¦ по "___"_______________19___г. в соответствии с ¦ ¦ утвержденной программой обязательного медицинского ¦ ¦ страхования. Программа и перечень медицинских ¦ ¦ учреждений прилагаются. ¦ ¦ С условиями страхования согласен:____________________ ¦ ¦ (подпись застрахованного)¦ ¦ _______________________ _________________________ ¦ ¦ (полное наименование (фамилия, имя, отчество ¦ ¦ страхователя) страхового агента) ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________ _________________________ ¦ ¦ (должность,фамилия,имя, (подпись страхового ¦ ¦ отчество) агента) ¦ ¦ (подпись) ¦ ¦ число, месяц, год число, месяц, год ¦ ¦ печать печать ¦ Приложение 2 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области З А Я В К А на бланки страховых медицинских полисов ОМС Наименование СМ0 (филиала)___________________________ Территория ОМС_______________________________________ Требуемое количество полисов (шт)____________________ Руководитель СМО (филиала) -------------------------------------------------------------- обратная сторона Получены полисы: ____________________________________________________________ Серия Номер ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Всего: ____________________________________________________________ Полисы выдал: Полисы получил: Приложение 3 к Порядку движения и учета страховых меди- цинских полисов обязательного ме- дицинского страхования на террито- рии Пермской области С П И С О К выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования работающих/неработающих граждан _____________________________________________ по договору обязательного медицинского (наименование страхователя) страхования работающих/неработающих граждан N _____ , срок действия договора с "___"______199 г. по с "____"_______199 г. ______________________________________________________________________________________________________ N Ф.И.О. Год Пол Адрес Место Социальное Серия, N Роспись п/п застрахованного рождения постоянного работы положение полиса в получении места (для (для жительства работающего неработающего населения) населения) _______________________________________________________________________________________________________ 1 2 3 и т.д. _______________________________________________________________________________________________________ Итого _______________________________________________________________________________________________________ Представитель Страхователя Директор СМО Приложение 4 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области Титульный лист: ______________________________________________________ (наименование СМО) Журнал учета страховых медицинских полисов ОМС по договорам индивидуального медицинского страхования по программе обязательного медицинского страхования" начат: окончен: __________________________________________________________________________________________________________ N Ф.И.О. Паспорт Адрес N, дата Серия, Срок Стоимость Дата Полис Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
