|
Расширенный поиск
Постановление Губернатора Пермской области от 12.07.1995 № 206п/п застрахованного сер., N платежного N полиса действия полиса выдачи ________________ кем и поручения полиса Выдал Получил когда выдан _________________________________________________________________________________________________________ 1 заверяется 2 директором СМО 3 и т.д. _________________________________________________________________________________________________________ Приложение 5 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области С П Р А В К А О ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО СМО И ТЕРРИТОРИЯМ Наименование СМО _________________________ Территория _______________________________ на "___"__________ 19__ г. I Половозрастной состав застрахованных +------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ В том числе ¦ ¦ Возраст (лет) ¦ Всего +----------------------¦ ¦ ¦ ¦ Мужчины ¦ Женщины ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ 0-2 года ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ 3-15 лет ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ 16-54 года ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ 55 лет и старше ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ 60 лет и старше ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------+----------+-----------¦ ¦ ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------------+ II Численность застрахованных 1 Всего на территории +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ В том числе: 2 Город областного подчинения (райцентр) +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ 3. Район (без райцентра или города обл.подчинения) +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ Директор CМО ___________ (_______________________) м.п. (подпись) (расшифровка подписи) Принял: "_____"__________ 199__ г. ________________________ (представитель Пермского областного фонда ОМС) Приложение 6 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области С В О Д Н А Я С П Р А В К А ПО ОБЩЕЙ ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС И ВСЕМ ТЕРРИТОРИЯМ СТРАХОВОГО ПОЛЯ ____________________________________________ наименование СМО (для расчета средств на ведение дел) По территориям: 1 __________________________________________________ 2 __________________________________________________ 3 __________________________________________________ и т.д. за январь-__________________ 199 г. на "___"__________ 19__ г. 1 Всего застрахованных на всех территориях __________ чел. в том числе: ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Численность застрахованных Наименование ¦строки+------------------------------------------ территории ¦ ¦по договорам¦ по выданным полисам ¦ ¦страхования +----------------------------- ¦ ¦ ¦ всего¦ в том числе ¦ ¦ ¦ +---------------------- ¦ ¦ ¦ ¦работающему¦неработающему ¦ ¦ ¦ ¦населению ¦населению ----------------+------+------------+------+-----------+---------- 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3. и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------+------------+------+-----------+---------- Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------------------ Справка: численность постоянного населения на 01.01.95. ______________________ человек в том числе: - работающее население _______________________человек - неработающее население _____________________человек "___"___________ +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ В том числе: 2 В городах областного подчинения (райцентрах) +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ 3 В районах (без райцентров или городов обл.подчинения) +-------------------------------------------------+ ¦ Всего ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Неработающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦ Работающих ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦На ¦>200 чел. ¦ ¦ ¦пред- +---------------------+------------------¦ ¦приятиях¦<200 чел. ¦ ¦ +------------------------------+------------------¦ ¦Сумма ("нераб." + ">200 чел.")¦ ¦ +-------------------------------------------------+ Директор CМО ___________ (_______________________) м.п. (подпись) (расшифровка подписи) Принял: "_____"__________ 19__ г. ________________________ (представитель Пермского областного фонда ОМС) Приложение 7 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области С П Р А В К А о движении контингентов застрахованных по ________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) На "_____"______________199 г. общее число застрахованных по ____________________________________________________________ (наименование территории) составляет всего: ________________________________ человек I СВЕДЕНИЯ О ВНОВЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ В период с "____"__________199 г. по "____"__________199 г. вновь застраховано на данной территории: всего______________________________________человек, из них: неработающие___________________чел. работающие всего:______________чел., в т.ч. на предприятиях с численностью работающих: > 200:__________________ чел. < 200:__________________ чел. по договорам индивидуального МС:____________ чел. II СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ДОГОВОРАМ индивидуального МС ___________________________________________________________________ N Ф.И.О. Серия, Адрес Договор Дата п/п N места индивидуального выдачи полиса жительства МС полиса N ___c ___ по _______ ___________________________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 ___________________________________________________________________ 1 2 3 и т.д. ___________________________________________________________________ Директор СМО м.п. Главный бухгалтер СМО III СВЕДЕНИЯ О ВЫБЫВШИХ ИЗ ОМС В период с "____"__________ 199 г. по "____"___________ 199 г. из системы ОМС на данной территории выбыло: всего_____________ человек, из них: умершие____________________ чел. по окончании срока действия договора индивидуального МС _____________________________________________________________________ N Причина выбытия Ф.И.О. Дата Серия, N полиса п/п выбытия _____________________________________________________________________ 1 Умершие 2 По окончании срока действия договора индивидуального МС ____________________________________________________________________ "____"_________199 г. Директор СМО Гл. бухгалтер м.п. Принял "___"____________ 199 г. ______________________ (представитель Пермского областного фонда ОМС) Приложение 8 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области А К Т сдачи страховых медицинских полисов, признанных недействительными г. Пермь "____"_________ 199 г. Мы, нижеподписавшиеся,___________________________________________ представитель отдела экономико-правовых отношений Фонда и ____________________________________________________________________ представитель страховой медицинской организации составили настоящий акт в том, что нижеперечисленные страховые медицинские полиса обязательного медицинского страхования граждан признаны недействительными. Всего___________________ шт. ____________________________________________________________________ Причина Серия, N полиса ____________________________________________________________________ Возвращенные 1 Умершие 2 Выбывшие за пределы территории области (возвратившие полиса) 3 В связи с окончанием срока действия договора индивидуального МС 4 Испорченные при выписке Всего возвращено в Фонд полисов _________________ шт. Невозвращенные 1 Утерянные 2 Пришедшие в негодность по вине застрахованного либо по независящим от него причинам (с расшифровкой причины) 3 Невозвращенные полисы (по другим причинам) Всего невозвращенных полисов_______________________ шт. __________________________________________________________________ Директор СМО Гл. бухгалтер СМО м.п. Принял: "___"_____________ 199 г. ______________________ (представитель Пермского областного фонда ОМС) Приложение 9 к Порядку движения и учета страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования на территории Пермской области А К Т на списание страховых медицинских полисов, признанных недействительными г.Пермь "____"_________199 г. Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по списанию и уничтожению страховых медицинских полисов Пермского областного фонда ОМС: 1___________________________________________________________ (представитель отдела экономико-правовых отношений) 2___________________________________________________________ (представитель хоз. отдела) 3___________________________________________________________ (представитель КР отдела) составили настоящий акт в том, что нижеперечисленные страховые медицинские полиса признаны недействительными, подлежат уничтожению и списанию с подотчета: Всего:__________________ шт. ___________________________________________________________________ N Серия, N полиса Причина п/п ___________________________________________________________________ 1 2 3 и т.д. ___________________________________________________________________ Итого: ___________________________________________________________________ Представитель отдела экономико-правовых отношений Представитель хоз. отдела Представитель КР отдела Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Октябрь
|
