Постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 № 423-П

                         АСТРАХАНСКАЯ ОБЛАСТЬ

                            ПРАВИТЕЛЬСТВО

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ


14.12.2006 N 423-П

Утратилo силу - Постановление
Правительства Астраханской области
от 23.12.2009 г. N 661-П

     (В редакции Постановлений Правительства Астраханской области
          от 05.09.2007 г. N 389-П; от 28.01.2009 г. N 21-П;
                      от 13.08.2009 г. N 432-П)

     О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в
                         Астраханской области


     Во исполнение   Закона   Российской  Федерации   "О   медицинском
страховании   граждан    в   Российской   Федерации",    постановления
Правительства Российской  Федерации от  11.10.93  N 1018  "О мерах  по
выполнению  Закона  Российской  Федерации  "О  внесении  изменений   и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"

Правительство Астраханской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Утвердить  прилагаемые   Правила  обязательного   медицинского
страхования граждан в Астраханской области (далее - Правила).
     2. Астраханскому областному территориальному фонду  обязательного
медицинского страхования (Цих А.Г.):
     2.1. Привести договоры Астраханского областного  территориального
фонда   обязательного    медицинского   страхования   со    страховыми
медицинскими организациями  на 2007  год в  соответствие с  настоящими
Правилами.
     2.2. Обязать страховые  медицинские  организации, действующие  на
территории  области, в  месячный  срок привести  договорные  отношения
между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие
с данными Правилами.
     2.3. Оказать   практическую  помощь   руководителям   медицинских
учреждений (организаций)  области в организации  работы по  применению
настоящих Правил.
     3. Признать   утратившими   силу   постановления    Правительства
Астраханской области:
     - от 06.12.2005 N 427-П  "О  Правилах обязательного  медицинского
страхования граждан в Астраханской области";
     - от  04.05.2006 N 142-П "О  внесении изменений  в  постановление
Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П";
     - от 30.05.2006  N 176-П  "О внесении  изменений в  постановление
Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П";
     - от 21.07.2006  N 232-П  "О внесении  изменений в  постановление
Правительства Астраханской области от 06.12.2005 N 427-П".
     4. Агентству   по    печати   и   информационным    коммуникациям
Астраханской   области    (Зайцева   М.А.)   опубликовать    настоящее
постановление в средствах массовой информации.
     5. Постановление вступает в силу  по истечении 10 дней после  его
официального опубликования.


Губернатор Астраханской области                        А.А. Жилкин



     УТВЕРЖДЕНЫ
     постановлением
     Правительства
     Астраханской области
     от 14.12.2006 N 423-П

                               Правила
                обязательного медицинского страхования
                    граждан в Астраханской области
     
                          1. Общие положения
     
     1.1. Правила  обязательного  медицинского страхования  граждан  в
Астраханской области (далее  - Правила)  разработаны в соответствии  с
законами Российской  Федерации  "О медицинском  страховании граждан  в
Российской Федерации",  "Об организации страхового  дела в  Российской
Федерации",   федеральными   законами   "Об   основах    обязательного
социального  страхования",  "О  государственной  социальной   помощи",
другими   нормативными  правовыми   актами   Российской  Федерации   и
Астраханской области, регулирующими отношения в системе  обязательного
медицинского страхования граждан.
     1.2.Правила устанавливают   условия   и   порядок   осуществления
обязательного   медицинского   страхования   граждан   на   территории
Астраханской области.
     1.3. Гражданам Российской  Федерации  на территории  Астраханской
области гарантированы  предоставление медицинской помощи  и ее  оплата
через систему обязательного медицинского  страхования (далее - ОМС)  в
объеме и  на условиях действующей  программы государственных  гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи
на территории Астраханской области на соответствующий год.
     Отдельные категории  граждан   имеют  право   в  соответствии   с
Федеральным   законом  "О   государственной   социальной  помощи"   на
дополнительную   бесплатную    медицинскую    помощь   по    Программе
государственных  гарантий  оказания  гражданам  Российской   Федерации
бесплатной  медицинской  помощи на  территории  Астраханской  области,
предусматривающей обеспечение  необходимыми лекарственными  средствами
по  рецептам  врача  (фельдшера) (далее  -  необходимые  лекарственные
средства) при оказании амбулаторной  помощи в соответствии с  Перечнем
лекарственных   средств   (далее   -   Перечень   ЛС),    утверждаемым
Министерством  здравоохранения   и  социального  развития   Российской
Федерации.
     Организация и  порядок  оказания  медицинской  помощи  населению,
финансируемой за  счет  средств ОМС,  а  также порядок  взаимодействия
Астраханского   областного   территориального   фонда    обязательного
медицинского страхования (далее - Фонд) с Пенсионным фондом Российской
Федерации   (далее   -   ПФР),  Фонда   со   страховыми   медицинскими
организациями (далее - СМО),  Фонда (СМО) с лечебными учреждениями  по
лекарственному  обеспечению  определяются  совместно ПФР  и  Фондом  с
учетом требований законодательства Российской Федерации и  нормативных
правовых актов Министерства социального развития Российской  Федерации
и Федерального фонда  обязательного медицинского страхования (далее  -
ФФОМС).
     Программа обязательного   медицинского   страхования   (далее   -
Программа  ОМС) является  составной  частью программы  государственных
гарантий   оказания   гражданам   Российской   Федерации    бесплатной
медицинской   помощи   на    территории   Астраханской   области    на
соответствующий  год  (далее   -  Программа  госгарантий).   Программа
госгарантий разрабатывается и утверждается на каждый год на  основании
Программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам   Российской
Федерации бесплатной  медицинской помощи, утвержденной  Правительством
Российской Федерации.
     Программа ОМС  содержит   перечень  видов   и  объемов   оказания
медицинской помощи гражданам в Астраханской области, финансируемой  за
счет средств  ОМС, перечень учреждений  здравоохранения, работающих  в
системе ОМС,  условия и  порядок предоставления  медицинской помощи  в
них.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования  выступают
гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, учреждение
здравоохранения.
     1.5. Реализацию   государственной   политики   в   области    ОМС
обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского
страхования, которые осуществляют  контроль за целевым и  рациональным
использованием финансовых средств, направляемых на ОМС.
     В случае   установления  Фондом   нерационального   использования
средств ОМС на основании предписания Фонда, указанные средства  должны
быть восстановлены.
     
              2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     2.1. Астраханский  областной территориальный  фонд  обязательного
медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии
с законодательством Российской Федерации и Положением об  Астраханском
областном    территориальном    фонде    обязательного    медицинского
страхования,  утвержденным постановлением  Администрации  Астраханской
области от 29.11.2004 N 18/203.
     2.2. При   обязательном    медицинском   страховании    населения
Астраханской области:
     - страхователем  неработающего  населения  является  министерство
здравоохранения Астраханской области (далее - министерство);
     - страхователями для работающих граждан являются юридические лица
независимо от форм собственности, а также физические лица,  являющиеся
плательщиками единого социального налога и (или) иного налога в части,
исчисляемой и уплачиваемой в  Фонд в соответствии с  законодательством
Российской Федерации о налогах и сборах, зарегистрированные в Фонде.
     К категории неработающего  населения  относятся дети  дошкольного
возраста; обучающиеся  в общеобразовательных учреждениях,  учреждениях
начального,  среднего  и  высшего  профессионального  образования   на
дневных,  очных  формах обучения;  безработные,  зарегистрированные  в
установленном  законом  порядке;  домохозяйки;  временно  неработающие
трудоспособного возраста лица, нуждающиеся в лечении;  трудоспособного
возраста  лица, не  работающие  в связи  с  уходом за  инвалидами  или
лицами,   достигшими  возраста   80   лет;  неработающие   пенсионеры;
неработающие лица,  признанные в установленном  порядке беженцами  или
вынужденными переселенцами; неработающие  родители и опекуны с  детьми
до 3 лет; неработающие матери с детьми до 15 лет.
     2.3. Страховые  взносы  на обязательное  медицинское  страхование
неработающего  населения в  Фонд  уплачиваются министерством  за  счет
средств, предусмотренных на эти цели в законах Астраханской области об
областном  бюджете  Астраханской   области  на  соответствующий   год.
Согласно  Инструкции о  порядке  взимания  и учета  страховых  взносов
(платежей)  на  обязательное  медицинское  страхование,   утвержденной
постановлением Совета Министров  - Правительства Российской  Федерации
от 11.10.93 N 1018, плательщики взносов на ОМС неработающего населения
обязаны зарегистрироваться в Фонде.
     Страхователи работающего населения  обязаны уплачивать  страховые
взносы в Фонд в составе единого социального налога, единого налога  на
вмененный   доход  для   определенных   видов  деятельности,   единого
социального  налога,  взимаемого  в  связи  с  применением  упрощенной
системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога и других
в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.
     2.4. Сумма   страховых   взносов  на   обязательное   медицинское
страхование работающего и неработающего населения, прочих  неналоговых
поступлений  должна  обеспечить  потребность  в  финансовых  ресурсах,
необходимых для выполнения Программы ОМС.
     2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей в соответствии с
Правилами регистрации    страхователей   в    территориальном    фонде
обязательного медицинского  страхования  при обязательном  медицинском
страховании,  утвержденными  постановлением  Правительства  Российской
Федерации от  15.09.2005 N  570. Регистрация страхователей  в Фонде  и
заключение   договоров   ОМС  работающих   граждан   со   страховщиком
производится  после   представления   страхователем  списков   штатных
сотрудников и документов, подтверждающих факт оплаты страховых взносов
в части, подлежащей зачислению в Фонд.
     2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан  необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

                3. Взаимоотношения страхователя и СМО

     3.1. СМО, осуществляющими  обязательное медицинское  страхование,
могут   выступать   юридические  лица,   являющиеся   самостоятельными
хозяйствующими  субъектами,  всех  предусмотренных   законодательством
Российской Федерации  форм собственности,  обладающие необходимым  для
осуществления    медицинского    страхования    уставным    капиталом,
предусмотренным   Законом   Российской   Федерации   "Об   организации
страхового  дела  в  Российской  Федерации".  СМО  осуществляют   свою
деятельность по ОМС на  некоммерческой основе, на основании  лицензии,
получаемой  в  порядке,  установленном  законодательством   Российской
Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
     3.2. Взаимоотношения страхователя  и СМО определяются  договорами
обязательного  медицинского   страхования,   которые  оформляются   на
основании  типовых договоров  (приложения  N  1,  2 к  Правилам).  При
подписании договора  страхования неработающего населения  страхователь
учитывает  всю численность  неработающего  населения, проживающего  на
данной территории,  в соответствии с  данными территориального  органа
Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области.
Страхователь  несет   ответственность  за  недостоверность   сведений,
указанных   в   договоре,   согласно   действующему   законодательству
Российской Федерации.
     3.3. Договоры страхования  работающих граждан заключаются  сроком
на 1  год.  Договор страхования  подписывается  сторонами при  наличии
информационной справки о регистрации страхователя в Фонде.
     Договор страхования   неработающих    граждан   заключается    на
конкурсной  основе,  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания  и
действует до  заключения страхователем нового  договора с  победителем
открытого  конкурса   по  отбору   СМО  на  оказание   услуг  по   ОМС
неработающего  населения  Астраханской  области.  Договор  страхования
неработающего населения прекращает свое действие в отношении  граждан,
в   пользу   которых   заключен   договор   ОМС   работающих   граждан
страхователями  работающего  населения  с момента  его  заключения.  В
пользу  гражданина в  течение  одного и  того  же периода  может  быть
заключен  только один  договор  ОМС.  Договор страхования  может  быть
расторгнут сторонами досрочно  по основаниям, указанным в  Гражданском
кодексе Российской Федерации, и в сроки, предусмотренные в договоре, а
также в случае отзыва лицензии у страховщика. Перечень государственных
и  муниципальных  учреждений здравоохранения,  с  которыми  страховщик
заключил договоры на предоставление лечебно - профилактической  помощи
всех видов, предусмотренных Программой  ОМС, а также поименный  список
застрахованных на бумажном и магнитном носителях, заверенный  подписью
и  печатью  страхователя,   являются  неотъемлемой  частью   договоров
страхования.
     3.4. Договор страхования  предусматривает  обязательства СМО  при
наступлении страхового  случая. Страховым  случаем является  обращение
застрахованного  в  учреждение   здравоохранения  с  целью   получения
медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.
     3.5. В соответствии со статьей  6 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан  в Российской Федерации" отношения  по
ОМС  работающих граждан  возникают  с момента  заключения  гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном
порядке в качестве налогоплательщика в соответствующем территориальном
налоговом органе и  уплачивающим единый  социальный налог (взнос)  или
иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
     3.6. Максимальный    объем     обязательств    страховщика     по
индивидуальному  риску   (стоимость   медицинской  помощи,   оказанной
конкретному лицу в  течение срока  действия договора ОМС  неработающих
граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

                    4. Взаимоотношения Фонда и СМО
     
     4.1. Фонд, обеспечивая финансирование Программы ОМС,  финансирует
СМО  на   основании  договора   Фонда  со   СМО.  Финансирование   ОМС
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым  в  соответствии  с  Положением  о  порядке   определения
подушевых  нормативов   финансирования  Программы  ОМС,   утвержденным
решением правления Фонда  от 31.10.2005 N  8, с учетом  половозрастных
коэффициентов потребления медицинских услуг.
     Фонд доводит до  сведения СМО  подушевые нормативы  в течение  10
дней со дня их пересмотра и утверждения.
     СМО должна   вести    индивидуальный    учет   страхователей    и
застрахованных по  ОМС, представляя  информацию в  Фонд в  сроки и  по
формам отчетности,  предусмотренным ФФОМС и  Фондом. Страховщик  ведет
работу  со  страхователем  по  изъятию  у  застрахованного   населения
недействующих   полисов,   несет  ответственность   за   достоверность
представляемой информации в соответствии с условиями договора Фонда со
СМО. В случае повторения фактов представления недостоверной информации
Фонд  вправе   предъявить  СМО  штрафные   санкции,  размеры   которых
определяются договором Фонда со СМО.
     Фонд на   основании   информации,   представляемой    управлением
Федеральной налоговой службы  по Астраханской области, службой  записи
актов  гражданского   состояния   Астраханской  области,   управлением
федеральной государственной службы занятости населения по Астраханской
области,   отделением    Пенсионного   фонда   Российской    Федерации
(государственным  учреждением)   по   Астраханской  области,   военным
комиссариатом  Астраханской  области  и  управлением  внутренних   дел
Астраханской области, проводит анализ списка застрахованных: исключает
из  числа  застрахованных  лиц,  полисы  которых  по  разным  причинам
прекратили свое действие.
     Списки лиц, подлежащих исключению  из реестра застрахованных  (по
причине увольнения,  смерти,  выбытия и  др.),  после подписания  акта
приемки базы  застрахованных  направляются Фондом  в  СМО на  бумажном
носителе для устранения нарушений.
     4.2. Договор  Фонда  со  СМО  составляется  на  основе   типового
договора (приложение N 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.
     Фонд не  имеет  права  отказать СМО  в  заключении  договора  при
наличии у последней  заключенных договоров обязательного  медицинского
страхования  работающих и  (или)  неработающих граждан,  договоров  на
оказание   лечебно-профилактической   помощи   (медицинских    услуг),
обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
     4.3. В соответствии с договором  Фонда со СМО финансирование  СМО
осуществляется  Фондом   после   представления  страховщиком   списков
застрахованных лиц и справки об изменении контингентов  застрахованных
на бумажном или электронном носителях. Порядок представления и  приема
информации от  СМО  изложен в  приложении N  4.  Авансирование СМО  на
страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.
     В соответствии с  договором Фонда  со  СМО при  недостатке у  СМО
средств на  оплату медицинской  помощи, оказанной  в рамках  Программы
ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями согласно Положению о порядке
предоставления   субвенций    страховым   медицинским    организациям,
функционирующим  в системе  ОМС  на территории  Астраханской  области,
утвержденному   исполнительной   дирекцией   Фонда   30.04.2004.   При
установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых
средств   у  СМО   на   оплату  предоставленной   медицинской   помощи
застрахованным (неточность  дифференцированных нормативов,  повышенная
заболеваемость  и  др.)  Фонд на  основании  соответствующего  решения
возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
     При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности   получения
субвенции   или  ее   использования   СМО  несет   ответственность   в
соответствии с действующим законодательством.
     Субвенции имеют  разовый  целевой   характер  и  не  могут   быть
направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение  дела
по ОМС.
     4.4. СМО,  их  филиалы,  в  пределах  переданных  им   полномочий
осуществляющие  ОМС  на  соответствующей  территории,  отвечают  перед
Фондом за соблюдение настоящих Правил  и обязательств, в том числе  за
целевое  и   рациональное  использование  средств   ОМС  по   условиям
договоров,  всеми средствами,  полученными  от Фонда,  сформированными
резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами,  связанными
с проведением ОМС,  в том числе  от инвестирования временно  свободных
средств резервов, пеней и штрафов, полученных от Фонда за просроченное
финансирование в порядке, установленном ФФОМС и Фондом.
     Формы статистической  отчетности  СМО по  ОМС  разрабатываются  в
установленном ФФОМС и Фондом порядке.
     При установлении экспертами Фонда нарушений требований  настоящих
Правил в  части  оплаты медицинской  помощи  застрахованным СМО  несет
ответственность в порядке и размерах, установленных Фондом и условиями
договора.
     4.5. СМО,    осуществляющие   ОМС    населения    соответствующей
территории,  в   том  числе   филиалы  СМО,   находящиеся  на   других
территориях,  обязаны представлять  Фонду  информацию о  количестве  и
персонифицированном   составе   застрахованных,    персонифицированных
реестрах  медицинских услуг,  оказанных  застрахованным гражданам  при
осуществлении   ими   Программы  ОМС,   размерах   штрафных   санкций,
предъявленных   ими   к   медицинским   учреждениям    (организациям),
формировании и  расходовании  резервов и  фондов  по ОМС,  направлении
средств ОМС  в конкретное  лечебно-профилактическое учреждение  (далее
-ЛПУ);  данные  о  расходах  на  ведение  дела  и  другую  необходимую
информацию. Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются в
установленном ФФОМС и Фондом порядке.
     4.6. Фонд  обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со СМО финансировать ее.
     В случае  неуплаты страхователями  взносов  на ОМС  неработающего
населения  Фонд  перечисляет  СМО   средства  ОМС  в  соответствии   с
дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся  резервов
в  течение  1  месяца.   По  истечении  этого  срока  СМО   оплачивает
медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за  счет
своих средств.
     За просрочку  перечисления  Фондом  средств СМО  на  ОМС  или  за
неполное выделение  средств по  его  вине (из  расчета утвержденных  в
установленном  порядке   дифференцированных  нормативов)  Фонд   несет
ответственность перед СМО в соответствии с договором.
     4.7. Полученные   от   Фонда  по   дифференцированным   подушевым
нормативам средства ОМС  СМО в соответствии  с Положением о  страховых
медицинских  организациях,  осуществляющих  обязательное   медицинское
страхование,   утвержденным   постановлением   Совета   Министров    -
Правительства Российской Федерации от 11.10.2003 N 1018, используют на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по
ведению дела по ОМС по нормативам, установленным Фондом.
     Для выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи
в объеме Программы ОМС СМО образует  из полученных от Фонда средств  в
порядке  и   на  условиях,  установленных   Фондом,  необходимые   для
предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв,
а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
     4.8. Фонд  устанавливает  для  СМО  единые  нормативы  финансовых
резервов  в  процентах  к финансовым  средствам,  передаваемым  им  на
проведение ОМС. При  этом сумма средств в  запасном резерве не  должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования  предупредительных
мероприятий  - двухнедельного  запаса  средств на  оплату  медицинской
помощи в объеме Программы ОМС.
     4.9. Фонд  устанавливает  порядок  использования  СМО  финансовых
резервов и фондов.
     4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства, формируемые  СМО для оплаты  предстоящей медицинской  помощи
застрахованным  гражданам  (как  остаток средств,  не  истраченных  на
оплату медицинских услуг в  текущем периоде). Средства резерва  оплаты
медицинских  услуг  предназначены   для  оплаты  в  течение   действия
договоров  страхования  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным
гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
     4.9.2. В   запасной   резерв  по   ОМС   направляются   средства,
предназначенные на финансирование  Программы ОМС, формируемые СМО  для
возмещения  превышения  расходов  на  оплату  медицинских  услуг   над
средствами, предназначенными на  эти цели. Средства запасного  резерва
могут  быть   использованы   только  на   оплату  медицинской   помощи
застрахованным по ОМС. Формирование запасного резерва производится при
наличии  свободных средств  после  оплаты представленных  учреждениями
здравоохранения счетов и выплаты  им аванса на предстоящий период  при
отсутствии задолженности перед ЛПУ за прошедший период.
     4.9.3. В резерв  финансирования предупредительных мероприятий  по
Программе   ОМС   направляются    средства,   формируемые   СМО    для
финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан  и
других мероприятий,  способствующих снижению  затрат на  осуществление
Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и
повышении эффективности использования финансовых средств  учреждениями
здравоохранения.
     Источниками формирования данного  резерва являются отчисления  от
средств, полученных от Фонда в соответствии с нормативом, определенным
договором о  финансировании ОМС; доходы,  полученные от  использования
временно  свободных  средств,  в  порядке  и  размерах,  установленных
договором между Фондом и СМО;  70 процентов средств, остающихся в  СМО
после неполной  оплаты  счетов ЛПУ  по  результатам экспертной  оценки
качества оказанной медицинской помощи.
     Конкретные направления   использования   резерва   финансирования
предупредительных   мероприятий    и    порядок   их    финансирования
устанавливаются Фондом по согласованию со СМО.
     Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных
мероприятий. СМО следует оперативно расходовать эти средства в течение
года таким  образом,  чтобы  их  сумма  по  состоянию  на  конец  года
составляла не более 1/4 величины резерва в соответствии с пунктом  4.8
настоящих Правил.
     4.10. В  случае прекращения,  в  том числе  досрочного,  договора
Фонда со СМО  последняя в течение 10  дней возвращает Фонду  средства,
предназначенные для  оплаты медицинских  услуг, в  том числе  средства
сформированных  резервов:  оплаты   медицинских  услуг  и   запасного,
оставшиеся после выполнения СМО в полном объеме обязательств перед ЛПУ
по  договорам на  предоставление  медицинских услуг  по  ОМС, а  также
оставшиеся   средства    резерва   финансирования    предупредительных
мероприятий. Возврат средств резервов  СМО не осуществляется в  случае
пролонгирования, возобновления либо  заключения нового договора  Фонда
со СМО.
     4.11. Временно  свободные средства  запасного  резерва и  резерва
финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут  размещаться
в   банковских   депозитах   и   инвестироваться   в   высоколиквидные
государственные  ценные  бумаги.  Полученный  за  счет   использования
временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и
на формирование доходов СМО  в порядке и на условиях,  устанавливаемых
Фондом.
     4.12. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения  ОМС  согласно  действующему   законодательству
Российской Федерации.
     4.13. Фонд  осуществляет  контроль  за  целевым  и   рациональным
использованием средств обязательного медицинского страхования СМО.
     При выявлении случаев нецелевого и нерационального  использования
средств  обязательного медицинского  страхования  СМО Фонд  вправе  по
своей  инициативе  в  одностороннем  порядке  расторгнуть  договор   с
одновременным  обращением  в  орган,  выдавший  лицензию  на  ОМС,   с
ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
     4.14. СМО ежемесячно направляет  в Фонд сведения о  недействующих
полисах.
     4.15.  В  случае выявления в текущем месяце ошибок (технических и
других),   связанных  с  формированием  списка  застрахованных  лиц  в
предыдущих    периодах    (не   более   2   месяцев),   дополнительное
финансирование  СМО  осуществляется  согласно среднедушевому нормативу
финансирования Программы ОМС, рассчитанному на текущий месяц.
     В случае   возникновения    спорных    вопросов   об    отнесении
застрахованных лиц к одной  из страховых компаний Фонд финансирует  ту
СМО,  которая  выдала  застрахованному  полис  более  поздним  числом.
Одновременно направляется запрос в страховые компании о предоставлении
документов, доказывающих  действие  их договора  ОМС. После  получения
документов  согласительная комиссия,  утвержденная  приказом Фонда  от
10.08.2007 N 159, проводит  их экспертизу и  выносит решение. В случае
выявления недействительности договора ОМС, на основании которого  была
профинансирована  страховая   компания,   Фонд  производит   удержание
указанных  средств  при последующем  финансировании  данной  страховой
компании,  а   также  дополнительное   финансирование  той   страховой
компании,   договор  которой   признан   действующим  по   результатам
экспертизы по среднедушевому  нормативу финансирования Программы  ОМС,
утвержденному на период, в котором сложилась спорная ситуация.
     (Пункт   в   редакции  Постановления  Правительства  Астраханской
области от 05.09.2007 г. N 389-П)
     
                 5. Взаимоотношения СМО и учреждений
                    здравоохранения в системе ОМС
     
     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  ОМС  оказывают   учреждения
здравоохранения  любой  формы собственности,  имеющие  соответствующие
лицензии  на  осуществление  ими  определенных  видов  деятельности  и
включенные в перечень ЛПУ  Астраханской области, работающих в  системе
ОМС,  распределенных  по  уровням  оказания  медицинской  помощи,   на
основании планов-заданий на реализацию государственных и муниципальных
медицинских   услуг  в   объемах   медицинской  помощи,   утвержденных
Программой ОМС.
     5.2. Отношения  между учреждением  здравоохранения  и СМО  (и/или
Фондом) строятся на  основании договора на предоставление  медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение  N
5).
     Согласно статье  23 Закона  Российской  Федерации "О  медицинском
страховании   граждан  в   Российской   Федерации"  договор   содержит
наименование     сторон,     численность     застрахованных,      виды
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и
порядок  расчетов,  порядок  контроля качества  медицинской  помощи  и
использования  средств   ОМС,   ответственность  сторон   и  иные   не
противоречащие законодательству условия.
     Учреждения здравоохранения в пределах  своей плановой мощности  и
санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении
договора    на    предоставление    лечебно-профилактической    помощи
(медицинских услуг) по ОМС  в отношении застрахованных ею граждан  при
наличии  у  СМО  лицензии  на  ОМС.  СМО  вправе  отказать  учреждению
здравоохранения    в    заключении    договора    на    предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС только  при
отсутствии у учреждения здравоохранения лицензии.
     В целях организации контроля  за расходованием средств на  оплату
необходимых лекарственных  средств  Фонд (СМО)  передает в  учреждение
здравоохранения:
     - сведения о  гражданах,  имеющих право  на получение  социальных
услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
     - перечень  необходимых   лекарственных   средств  при   оказании
амбулаторной помощи;
     - рецептурный бланк установленного образца;
     - требования к оформлению рецептурного бланка и иной  медицинской
документации.
     5.3.Учреждение здравоохранения,   имеющее   лицензию   на   право
оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие
средства в  соответствии  с договорами  на  оплату медицинской  помощи
(медицинских услуг)  по Программе  ОМС по тарифам,  принятым в  рамках
тарифного соглашения по ОМС на территории Астраханской области.
     5.4. Учреждение  здравоохранения  ведет  учет  услуг,   оказанных
застрахованным,  в   том  числе   по  дополнительному   лекарственному
обеспечению (далее  - ДЛО),  и представляет  Фонду и  СМО сведения  по
формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
     Учреждение здравоохранения ведет электронный учет  прикрепленного
населения в  ЛПУ (приложение N  6, таблица  2) и передает  электронный
список первого числа каждого месяца в СМО и Фонд, а также представляет
СМО электронный список пролеченного  в ЛПУ населения (приложение N  6,
таблица  3).  Учреждение  здравоохранения  обязано  использовать   все
имеющиеся в его  распоряжении возможности для идентификации  пациента,
обратившегося за медицинской помощью.
     5.5. Расчеты  между СМО  (Фондом)  и учреждением  здравоохранения
производятся путем оплаты  ею (им) счетов учреждения  здравоохранения.
Сверка расчетов  между  СМО и  медицинским учреждением  (организацией)
производится ежеквартально и оформляется актом сверки взаиморасчетов.
     5.6. При  оказании  медицинской  помощи  на  территории   другого
субъекта Российской  Федерации в объеме  Программы ОМС  застрахованным
гражданам,  а  также  отдельным  категориям  граждан  при  обеспечении
необходимыми    лекарственными    средствами    взаиморасчеты    между
территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
     5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании граждан  в  Российской Федерации"  учреждения
здравоохранения   несут   ответственность   за   объем   и    качество
предоставляемых медицинских услуг, в  том числе по  ДЛО, и за отказ  в
оказании  медицинской  помощи  застрахованной  стороне,  а  также   за
достоверность  учета  пролеченных  пациентов,  учет  объема  оказанной
помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате, и реестров
к  ним  в  соответствии с  законодательством  Российской  Федерации  и
условиями   договоров  со   СМО.   В  случае   нарушения   учреждением
здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью  не
возмещать  затраты на  оказание  медицинских  услуг,  в том  числе  на
основании выставляемых предписаний Фонда.
     5.8. Контроль   качества  медицинской   помощи,   предоставленной
застрахованным   по  ОМС,   осуществляется   СМО;  контроль   качества
дополнительной   бесплатной  медицинской   помощи,   предусматривающей
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан при оказании  амбулаторной медицинской помощи,  осуществляется
Фондом.   За   непредоставление  или   предоставление   застрахованным
гражданам  медицинских  услуг  ненадлежащего объема,  качества  или  в
неустановленные сроки, в том числе по ДЛО, несвоевременное направление
больного на  последующий этап оказания  медицинской помощи  учреждение
здравоохранения  несет ответственность  в  соответствии с  действующим
законодательством Российской Федерации и условиями договора.
     Основанием для  применения  этой  ответственности  является   акт
экспертизы качества  медицинской помощи,  оформляемый страховщиком  по
результатам проведенной  им  проверки в  учреждении здравоохранения  в
соответствии с  положением о  контроле качества  медицинской помощи  в
системе обязательного  медицинского страхования Астраханской  области,
разрабатываемым   и    утверждаемым   министерством    здравоохранения
Астраханской области совместно с Фондом.
     Оценка качества      медицинской     помощи,      предоставленной
застрахованным   по  ОМС,   осуществляется   СМО  в   соответствии   с
вышеуказанным положением.
     Выявленные Фондом в  результате  экспертизы лекарственной  помощи
факты  нарушения  выписки  лекарственных  средств  оформляются   актом
медико-экономического  контроля   лекарственной   помощи  в   порядке,
установленном методическими  рекомендациями "Организация и  проведение
медико-экономического   контроля   за   назначением   и   обеспечением
лекарственными средствами отдельных  категорий граждан, имеющих  право
на  получение   государственной   социальной  помощи",   утвержденными
директором ФФОМС от 25.02.2005 N 844/30-3и (в редакции письма ФФОМС от
21.07.2005 N 3484/50-1/и). На основании акта  Фонд дает предписание  в
СМО   для   проведения   экспертизы   качества   медицинской    помощи
застрахованным, имеющим право на получение государственной  социальной
помощи. Выявленные  СМО в результате  экспертизы случаи  ненадлежащего
качества  оказания  медицинской помощи  оформляются  актом  экспертизы
качества медицинской помощи застрахованным. Акт является основанием  к
применению  мер экономического  воздействия  к  ЛПУ в  соответствии  с
договором на оказание лечебно-профилактической помощи.
     В случае необоснованного взимания платы с пациента за медицинские
услуги, предусмотренные Программой  ОМС, в том  числе приобретения  за
счет пациента медикаментов, включенных в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных  средств, перевязочного материала и  изделий
медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской  помощи,
ЛПУ  возмещает   нанесенный  материальный   ущерб  застрахованному   в
соответствии с действующим законодательством.
     5.9. В  случае досрочного  расторжения  СМО договора  страхования
последняя извещает  учреждения  здравоохранения и  принимает меры  для
изъятия полисов у граждан. Если лечение застрахованного было начато  в
период  действия договора  страхования,  а  во время  лечения  договор
расторгнут,  СМО должна  произвести  оплату  данного случая  в  полном
объеме.
     5.10. В случае представления учреждением здравоохранения счетов в
СМО по истечении срока, установленного договором, оплата данных счетов
возможна только после проведения специалистами Фонда экспертизы причин
непредставления счетов в установленный срок с последующим  оформлением
заключения и получением разрешения Фонда на их оплату.
     5.11. Выявленные в ЛПУ  случаи представления  реестра и счета  за
оказанные  медицинские  услуги  по  несуществующему  полису  считаются
нарушениями   действующего  законодательства   Российской   Федерации,
оформляются  как  нарушение  качества оказания  медицинской  помощи  с
дальнейшим  применением  мер   экономического  воздействия  к  ЛПУ   в
соответствии с  договором  на предоставление  лечебно-профилактической
помощи (счет считать недействительным, не подлежащим оплате).
     
               6. Страховой медицинский полис, права и
                      обязанности застрахованных
     
     6.1. В соответствии со статьей  5 Закона Российской Федерации  "О
медицинском страховании граждан  в Российской Федерации",  Инструкцией
по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  23.01.92  N  41,   страховой
медицинский  полис  обязательного медицинского  страхования  (далее  -
страховой  медицинский  полис)  является  документом,   удостоверяющим
заключение  договора ОМС  граждан,  имеющим  силу на  всей  территории
Российской Федерации,  а  также на  территориях  других государств,  с
которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
     Страховой медицинский полис выдается СМО каждому  застрахованному
или страхователю в  порядке, установленном  договором ОМС граждан.  На
территории Астраханской области действует страховой медицинский  полис
единого  образца. В  страховом  медицинском полисе  указываются  номер
договора страхования и срок его действия.
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     Новорожденным, родившимся на территории Астраханской области и не
получившим свидетельство о рождении  в установленном законом  порядке,
допускается  выдача  полисов  ОМС на  основании  справки  о  рождении,
выданной учреждением здравоохранения. Данный полис ОМС действителен  в
течение 1  месяца.  За этот  период  родители (законные  представители
новорожденного)  обязаны  зарегистрировать  новорожденного  в  органах
записи   актов   гражданского   состояния   Астраханской   области   в
установленном законом порядке.
     6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные  обязаны
предъявлять   страховой  медицинский   полис   вместе  с   документом,
удостоверяющим личность.
     В случае    необходимости     получения    медицинской     помощи
застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет  возможности
предъявить страховой медицинский  полис, указывает застраховавшую  его
СМО  или  обращается  за   подтверждением  в  Фонд,  которые   обязаны
подтвердить учреждению здравоохранения  факт страхования и  обеспечить
застрахованного страховым медицинским полисом.
     При обращении за медицинской помощью в учреждение здравоохранения
за пределами территории  страхования пациент  обязан подтвердить  факт
страхования полисом  ОМС  и документом,  удостоверяющим личность.  При
обращении за медицинской  помощью граждане льготной категории  обязаны
подтвердить факт страхования  полисом ОМС, документом,  удостоверяющим
личность, и страховым свидетельством.
     6.3. При увольнении  работающего гражданина  с постоянного  места
работы или изменении страховщика  страхователь обязан получить у  него
выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его в СМО.  В
случае, если  при увольнении  работающий гражданин  не сдал  страховой
медицинский полис, страхователь сообщает об этом страховщику и Фонду и
уведомляет   о  прекращении   действия   ранее  выданного   страхового
медицинского полиса этого гражданина.
     При смене  страховщика   неработающих  граждан  (по   результатам
проведенного  конкурса)  страхователь  сообщает  об  этом  в  Фонд   и
уведомляет  ЛПУ  о  смене страховщика  и  прекращении  действия  ранее
выданных страховых медицинских полисов.
     При трудоустройстве  гражданин  получает  страховой   медицинский
полис у работодателя  или в СМО.  Неработающие граждане при  изменении
постоянного  места  жительства  возвращают  полученный  ими  страховой
медицинский полис и получают другой по новому месту жительства в СМО.
     6.4. В    случае    утраты   страхового    медицинского    полиса
застрахованный  обязан  лично  или  через  представителя  страхователя
известить об  этом СМО  в  письменном виде  с указанием  обстоятельств
утраты. СМО обязана  обеспечить застрахованного дубликатом  страхового
медицинского  полиса,  выдаваемым   за  плату.  Утраченный   страховой
медицинский  полис  считается  недействительным, о  чем  сообщается  в
заинтересованные учреждения здравоохранения и Фонд.
     6.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, для получения первичной
медико-санитарной помощи      регистрируются      в      одном      из
амбулаторно-поликлинических   учреждений    здравоохранения   или    у
независимых  врачей общей  практики  (семейных  врачей),  о чем  в  их
страховом медицинском полисе делается соответствующая отметка. Порядок
регистрации  и  перерегистрации  устанавливается  условиями   оказания
бесплатной медицинской  помощи  на территории  Астраханской области  в
рамках  Программы  ОМС.  Гражданин  при  реализации  права  на   выбор
учреждения   здравоохранения   имеет  право   по   личной   инициативе
прикрепиться к иному  учреждению здравоохранения при условии  согласия
на то  выбранного учреждения и  в рамках  договоров ОМС, договоров  на
предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.
     6.6. В соответствии со статьей  6 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской Федерации  имеют право на  предъявление иска  страхователю,
СМО,  учреждению   здравоохранения,  в  том   числе  на   материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба.
     
                  7. Хранение и передача информации
                  в системе ОМС Астраханской области

     7.1. Наименования файлов, формат и порядок представления  данных,
работа  через  телекоммуникационные каналы  посредством  INTERNET-узла
Фонда   регламентируются  соответствующим   положением,   утверждаемым
исполнительным директором Фонда.
     7.2. Электронные документы,  используемые  в передаче  информации
субъектами  ОМС,  должны   храниться  не  менее   5  лет  со   времени
формирования. Организация  (учреждение) должна выделить  подразделение
(работника), ответственное за хранение электронных документов.
     7.3. Базы данных, имеющиеся  в сфере  ОМС и содержащие  сведения,
составляющие врачебную тайну,  а также другие конфиденциальные  данные
являются информацией  для служебного  пользования. Допуск  к работе  с
данными  базами  возможен  при условии  выполнения  положений  приказа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от  25.03.98
N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную
тайну".
     7.4. Фонд информирует заинтересованных лиц об изменении структуры
файлов в срок не менее одного месяца до начала использования.



     Приложение N 1
     к Правилам

                           Типовой договор
                обязательного медицинского страхования
                          работающих граждан

_________________________________                     "___"_________г.
(наименование населенного пункта)
_____________________________________________________________________,
           (наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ____ от "___"_____ 20__ г., в лице
_____________________________________________________________________,
                         (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",
с одной стороны, и ____________________________
______________________________________________________________________
                      (наименование предприятия)
в лице _______________________________________________________________
                         (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________________________,
                              (приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем "Страхователь", с другой стороны, именуемые  в
дальнейшем "Стороны", заключили договор о нижеследующем:

               1. Предмет договора и обязанности Сторон

     1.1. Страховщик принимает на себя обязательства организовывать  и
финансировать  предоставление  гражданам, включенным  Страхователем  в
списки  застрахованных,  медицинской  помощи  определенного  объема  и
качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских
полисов установленного образца.
     1.2. Объем  медицинской  помощи,  предоставляемой  застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется  утвержденной
Программой    обязательного   медицинского    страхования    населения
Астраханской  области  (далее  -  Программа  ОМС).  Программа  ОМС   и
согласованный   Сторонами    перечень   учреждений    здравоохранения,
оказывающих   предусмотренные   Программой   ОМС   услуги,    являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
     1.3. Страхователь ежемесячно  отчисляет в Астраханский  областной
территориальный  фонд  обязательного медицинского  страхования  (далее
- Фонд) средства  в составе единого  социального налога, ежеквартально
производит авансовые  платежи в  составе единого  налога на  вмененный
доход для отдельных видов деятельности, единого налога,  уплачиваемого
в Фонд в связи с применением упрощенной системы налогообложения, раз в
полугодие   производит   авансовые    платежи   в   составе    единого
сельскохозяйственного налога.
     1.4. Общая  численность   застрахованных  на  момент   заключения
договора составляет _____ человек.
     Численность застрахованных   определяется   списочным    составом
работников на дату  подписания договора. Изменение численного  состава
застрахованных  по  настоящему договору  осуществляется  на  основании
заверенного   подписью  и   гербовой   печатью  письма   Страхователя,
содержащего сведения о застрахованном контингенте.
     1.5. Списки  застрахованных  лиц  с  указанием  фамилии,   имени,
отчества,  года  рождения,  пола,  места  работы,  постоянного   места
жительства  представляются   Страхователем   Страховщику  и   являются
неотъемлемой частью договора.
     1.6. Страхователь представляет  Страховщику  в срок  не более  10
дней полисы и списки уволенных работников с указанием серий и  номеров
страховых  полисов,   а  также  списки   вновь  принятых   работников.
Работники,  поступившие  на   работу  в  период  действия   настоящего
договора, считаются застрахованными со дня поступления на работу.
     1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы  на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
     1.8. Страховщик обязуется  осуществлять контроль  за качеством  и
объемом  медицинских   услуг,  предоставляемых  застрахованным   лицам
учреждениями здравоохранения, перечень которых согласован Сторонами  в
соответствии с Программой ОМС.
     
      2. Срок действия договора и основания для его прекращения
     
     2.1. Договор заключается сроком на 1 год и вступает в силу со дня
уплаты первого  страхового  взноса   в  Фонд.  Договор   подписывается
Сторонами   при   наличии   информационной   справки   о   регистрации
Страхователя в Фонде.
     2.2. Действие договора прекращается в случаях:
     - истечения срока действия;
     - отзыва лицензии у Страховщика;
     - ликвидации Страхователя;
     - ликвидации     Страховщика     в     порядке,     установленном