Постановление Губернатора Астраханской области от 22.05.2015 № 44

к административному

регламенту

Форма

Министерство образования и науки Астраханской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление образовательной деятельности

от «____» ____________20___г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной                                                                                                                                

(наименование лицензирующего органа)

в связи с                                                                                                                                   .

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата 

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика 

Данные документа, подтверждающего факт исключения юридического лица из Единого государственного реестра юридических лиц 

Номер телефона (факса) лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата 

Прошу направлять уведомления о процедуре в электронной форме:
да/нет____________________________________________________________________.

Дата заполнения

“

”

220

г.

(наименование должности руководителя организации)   М.П.		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

Приложение № 6

к административному

регламенту

Форма

Министерство образования

и науки Астраханской области

                                                                                                                                                                                                    наименование лицензирующего органа

СПРАВКА

о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности

по заявленным для лицензирования образовательным программам

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата)

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
помещениями и территориями
№ п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
	Всего (кв. м):		Х	Х	Х	Х	Х	Х

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

№ п/п	Помещения для медицинского обслуживания и питания	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
2	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам
№ п/п	Уровень, ступень, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1	2	3	4	5	6
1	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):
2	Уровень, ступень, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия
	Предметы, дисциплины (модули):

Дата заполнения «______» ___________20____г.

_______________________________________________                      __________________________________               ____________________________________

(наименование должности руководителя организации)                             (подпись руководителя организации)                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                                                                                                                  руководителя организации)

М.П.

Приложение № 7

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление лицензии на осуществление образовательной

деятельности организаций»

Приложение № 8

к административному

регламенту

АКТ ПРОВЕРКИ

министерством образования и науки Астраханской области

соискателя лицензии, лицензиата

№ __________

 По адресу/адресам: _____________________________________________________

(место проведения проверки)

 На основании: __________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

 была проведена ___________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)

 Дата и время проведения проверки:

«_____»__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность__

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

 Общая продолжительность проверки: ______________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

 Акт составлен: _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

 С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

 (заполняется при проведении выездной проверки)

  _______________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о   согласовании

 проведения проверки:

 _______________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(-ие) проверку: ______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в   уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

________________________________________________________________________

 Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________                             _______________________________

(подпись проверяющего)                                  (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________                              __________________________________

(подпись проверяющего)                         (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 Прилагаемые к акту документы: __________________________________________

________________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________

 С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

                                                  «______» __________ 20__ г.

                                                   ______________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

(лиц), проводившего (-их) проверку)

Приложение № 9

к административному

регламенту

Форма

Министерство образования

и науки Астраханской области

наименование лицензирующего органа

Заявление

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) копию лицензии, выданной «____» __________ __ г., регистрационный № ______, _____________

_____________________________________________________________

наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________, полное наименование лицензиата в соответствии с уставом

зарегистрированному по адресу

_______________________________________________________________________.

адрес лицензиата

Необходимость выдачи дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) копии лицензии обусловлена:

- утратой лицензии

- порчей лицензии

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

описание изменений, приведших к утрате лицензии и (или) приложения к лицензии (в случае хищения или иных действий, за которые законодательством Российской Федерации установлена уголовная ответственность, необходимо указать на уведомление территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Копия документа об уплате государственной пошлины (за предоставление дубликата) прилагается.

Копия лицензии прилагается (в случае порчи бланка лицензии).

Фактический адрес и номер телефона (факса) лицензиата:

____________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________

ИНН: ___________________________________________________________

Дата заполнения: «____» _______________ 20 ___ г.

Руководитель лицензиата         _______            ______________________

                                                    подпись              фамилия, имя, отчество

               М.П.

Приложение № 10

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление дубликата лицензии

и (или) дубликата приложения к лицензии»

Приложение № 11

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление копии лицензии»

Приложение № 12

к административному

регламенту

Образец

Министру образования и науки

Астраханской области

Должность _________________________________

(руководитель юридического лица)

___________________________________________

(наименование юридического лица)

___________________________________________

(место нахождения юридического лица, адрес

электронной почты)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица)

___________________________________________

(почтовый адрес физического лица, адрес

электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию из регионального сегмента реестра лицензий о ______________________________________________________

(полное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

ИНН _______________________ ОГРН _____________________________

                      (лицензиата)                                                                        регистрационный № лицензии _____________ Срок действия лицензии ________________

Должность _________________________    ___________________   

                            (для юридического лица)                                    подпись

     М.П.

Ф.И.О. _______________________                        __________________

                               (для физического лица)                                               подпись

Заявление принял _____________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица министерства, принявшего заявление)

Дата ________входящий № ______________ подпись ______________

* Указывается один реквизит либо их совокупность.

Приложение № 13

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление информации из реестра лицензий»

Приложение № 14

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Прекращение действия лицензии»

Приложение № 15

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Предоставление временной лицензии»

Приложение № 16

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности организаций в случаях, предусмотренных подпунктом 2.5.3 пункта 2.5 административного регламента»

Приложение № 17

к административному

регламенту

Блок-схема последовательности административных процедур

по предоставлению государственной услуги

«Переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности организаций в случаях, предусмотренных подпунктом 2.5.4 пункта 2.5 административного регламента»