Постановление Губернатора Астраханской области от 22.05.2015 № 44

Номер телефона (факса) соискателя лицензии 

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) 

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии 

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности реорганизованного лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала 

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам, реализация которых осуществлялась реорганизованным лицензиатом:

Общее образование
№ п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное образование
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п	Подвиды
1	2
1

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии 

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление временной лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: 

(да, нет (нужное вписать))

Дата заполнения

“

”

220

гг.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

Приложение № 4

к административному

регламенту

Форма

Министерство образования и науки

Астраханской области

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности и (или) приложение (я) № ____________________________________________________

к лицензии на осуществление образовательной деятельности от

“

”

2

г.,

№

серия

номер бланка

,,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) *

выданной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с 

                                                                                                                                                   .

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата 

Организационно-правовая форма лицензиата 

Место нахождения лицензиата 

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе 

 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образова­тельной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образова­тельной программы (основная, дополнительная)	Норма­тивный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1
2

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата **

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала 

 (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

№ п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2

№ п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образова­тельной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образова­тельной программы (основная, дополнительная)	Норма­тивный срок освоения
				Код	Наименование
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

№ п/п	Образовательные программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии
1	2	3
1
2
3

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(й) к ней 

Номер телефона (факса) лицензиата 

Номер телефона (факса) филиала лицензиата 

Адрес электронной почты лицензиата 

Адрес электронной почты филиала лицензиата 

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
да/нет 

Дата заполнения

“

”

20

г.

_____________________________		______________		_______________
(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

*В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение № 5