Постановление Правительства Республики Калмыкии от 30.12.2008 № 470

|                       |                                             |

|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————|

(В    редакции   Постановления   Правительства   Республики   Калмыкии

от 20.07.2012 № 258).

|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————|

|«Ожидаемый результат   |- снижение  смертности  от  острого  инфаркта|

|реализации подпрограммы|миокарда   с   30,7   до  27,3  на  100  тыс.|

|                       |населения;     - снижение    смертности    от|

|                       |инсультов   с   90,6  до  82,8  на  100  тыс.|

|                       |населения;                                   |

|                       |- снижение летальности при инсультах  с  24,5|

|                       |процентов  до  23,0 процентов от общего числа|

|                       |пролеченных больных;                         |

|                       |- смертность     от     болезней      системы|

|                       |кровообращения  с  532,5 до 528,8 на 100 тыс.|

|                       |населения;                                   |

|                       |- снижение смертности населения  от  болезней|

|                       |системы   кровообращения   на  0,7  процентов|

|                       |против 0,3 процентов;                        |

|                       |- смертность населения от  цереброваскулярных|

|                       |болезней   с  143,1  до  141,0  на  100  тыс.|

|                       |населения;                                   |

|                       |- увеличение  продолжительности  и  улучшение|

|                       |качества    жизни   больных   с   сосудистыми|

|                       |заболеваниями;                               |

|                       |- повышение   качества   медицинской   помощи|

|                       |больным  с  сосудистыми заболеваниями за счет|

|                       |внедрения современных лечебно-диагностических|

|                       |технологий;                                  |

|                       |- снижение смертности населения от сосудистых|

|                       |заболеваний;                                 |

|                       |- укрепление    кадрового    потенциала     и|

|                       |материально-технической                  базы|

|                       |специализированных    отделений    учреждений|

|                       |здравоохранения республики;                  |

|                       |- обеспечение  современного  уровня  качества|

|                       |кардиологической помощи населению;           |

|                       |- увеличение периода активной                |

|                       |трудоспособности граждан;                    |

|                       |- повышение  преемственности   в   работе   с|

|                       |учреждениями здравоохранения республики.»;   |

|———————————————————————|—————————————————————————————————————————————|

(В    редакции   Постановления   Правительства   Республики   Калмыкии

от 20.07.2012 № 258).

   I. Проблемы, на решение которой направлена целевая подпрограмма   

      Необходимость   разработки    мероприятий,    направленных    на

совершенствование  оказания  медицинской  помощи больным с сосудистыми

заболеваниями,  связано   с  неуклонным  их  ростом.  Одним  из  самых

распространенных   и   основных  факторов  риска  развития  сосудистых

заболеваний является артериальная гипертония.

      Наличие только артериальной гипертонии увеличивает  в  3,5  раза

смертность   мужчин   в  возрасте  50-69 лет.  Борьба  с  артериальной

гипертонией является сложным  процессом,  основными  этапами  которого

являются   первичная   профилактика,   раннее   выявление,  лечение  и

реабилитация.

      Основными  осложнениями  артериальной  гипертонии   являются   -

ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания.

      Широкое  распространение,  высокая  смертность  и  инвалидизация

населения   вследствие   цереброваскулярных   заболеваний  и  наиболее

тяжелого#   их   проявлений   -   инсультов,   ставят    своевременную

госпитализацию   и   лечение  этих  болезней  в  один  ряд  с  самими#

актуальными медико-социальными проблемами.

      К инсульту относятся острые нарушения  мозгового  кровообращения

(далее  -  ОНМК), характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже -

часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных,

речевых,  чувствительных,  координаторных, зрительных и др. нарушений)

и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота

и  др.),  которые  сохраняются  более  24 часов  или приводят к смерти

больного  в  более  короткий  промежуток  времени  вследствие  причины

цереброваскулярного  происхождения.  Инсульт  - неотложное медицинское

состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть  госпитализированы.

Время  госпитализации  должно  быть  минимальным  от  начала  развития

очаговой неврологической симптоматики,  желательно  в  течение  первых

3 часов от начала заболевания.

      Госпитализация больных с ОНМК осуществляется  в  многопрофильный

стационар,   имеющий   необходимое  рентгено-радиологическое  (включая

компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную  томографию  (МРТ),

ангиографию) и ультразвуковое оборудование, а также:

      а) отделение для больных с нарушениями мозгового  кровообращения

с палатой интенсивной терапии;

      б)  отделение  нейрореанимации  или  отделение   реанимации   со

специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения

больных с ОНМК;

      в) отделение нейрохирургии.

      Больные  с  ОНМК,  не  требующие  неотложной  реанимационной   и

нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с

нарушениями мозгового кровообращения.

      Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в 1999-2000 годах

в  России  было  впервые проведено крупномасштабное эпидемиологическое

исследование, направленное на  изучение  распространенности  нарушений

мозгового кровообращения в разных регионах страны.

      По данным Минздрава  СССР,  ежегодно  регистрировалось  примерно

800 тыс.  случаев  инсульта. В настоящий момент в Российской Федерации

этот показатель по  весьма  приблизительным  данным  составляет  около

600 тыс.  больных  с  инсультом.  Выраженная  тенденция  к  увеличению

частоты и "омоложению" инсульта отмечается во всем мире. Среди больных

с    церебральным    инсультом    30 процентов   приходится   на   лиц

трудоспособного  возраста.  Статистически   значимым   при   инсультах

является   возраст   от   18-25 лет.  Среди  лиц,  перенесших  инсульт

75-80 процентов    полностью     утрачивают     трудоспособность     и

профессиональные  навыки,  так  как  более  чем у 50 процентов больных

возникают крайне тяжелые последствия в результате  очаговых  поражений

головного  мозга,  гемипарезы,  нарушения высших психических функций и

других когнитивных процессов, в том числе речи. Как правило, они не  в

состоянии  себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку

нуждаются в постоянном надзоре и уходе, тем самым,  отвлекая  на  себя

значительную  часть  населения,  которая  фактически  тоже  становится

иждивенцами общества.

      Особую группу представляют  больные  с  поражением  доминантного

полушария,  перенесшие инсульт. Они с учетом последствий принадлежат к

наиболее   тяжелому   контингенту    страдающих    нервно-психическими

заболеваниями.

      За  последние  два   года   заболеваемость   цереброваскулярными

болезнями в Республике Калмыкия остается высокой: в 2007 году - 2,2 на

1000 населения, (РФ - 2,7); в 2006 году - 2,6 на 1000 населения (РФ  -

2,8).   Причиной   инсультов   в  89 процентах  является  артериальная

гипертония.

      Показатели госпитализации больных в республике  с  инсультом  из

года  в  год  увеличиваются. Соотношение ишемических и геморрагических

инсультов составляет 3:1 (РФ - 4:1). В 2006-2007 годах наблюдался рост

повторных   инсультов   до   15,6 процентов.  Показатели  стационарной

летальности  при  инсультах  также  не  снижаются:   в   2006 году   -

24,9 процентов; в 2007 году - 31,9 процентов (РФ - 25-30 процентов).

      Инвалидизация  после  перенесенного   инсульта   по   Республике

Калмыкия  составила в 2007 году - 4,4 на 10 тыс. населения (РФ - 3,2),

занимая первое место среди причин  первичной  инвалидности.  При  этом

третью   часть   больных  с  перенесенным  инсультом  составляют  лица

трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый больной.

      Количество больных, страдающих  ишемической  болезнью  сердца  в

Республике  Калмыкия, за последние два года увеличилось с 5997 человек

в 2006 году до 6897 человек в 2007 году.

      Уровень  заболеваемости  ишемической   болезнью   сердца   среди

взрослых  составил  в 2007 году - 5,1 на 1000 населения (в 2006 году -

4,5).

      Распространенность  ишемической  болезни  сердца  в   Республике

Калмыкия в 2007 году - 33,5 на 1000 населения (в 2006 году - 31).

      В Республике Калмыкия среди осложнений  артериальной  гипертонии

доминирует  острый  инфаркт  миокарда  и именно он занимает лидирующее

место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

      Острый инфаркт миокарда  является  основной  причиной  внезапной

смерти у пациентов в возрасте 40-60 лет. Примерно 90 процентов больных

после перенесенных  инфарктов  и  инсультов  получают  инвалидность  и

находятся  на  государственном  социальном  обеспечении,  так  как  по

состоянию  здоровья  не  имеют  возможности  продолжать  работу,  хотя

60 процентов вышедших на инвалидность - лица трудоспособного возраста.

Все  чаще  острый  инфаркт  миокарда  наблюдается   у   лиц   молодого

трудоспособного   возраста,  что  наносит  значительный  социальный  и

экономический  ущерб.  В  связи  с  чем   необходимо   проводить   ряд

лечебно-профилактических   мероприятий,   направленных   на   снижение

летальности и инвалидизации от сердечно-сосудистых заболеваний.

      Снижение уровня преждевременной и предотвратимой  смертности  от

острого    инфаркта    миокарда    и   острого   нарушения   мозгового

кровообращения, а также снижение  количества  больных  трудоспособного

возраста,  получивших  инвалидность  от осложнений данных заболеваний,

возможно путем осуществления мероприятий по совершенствованию оказания

медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

      В последние годы сосудистые заболевания  приобретают  глобальный

характер.  Уменьшение  социального и экономического бремени сосудистой

патологии  возможно  при  условии  принятия   комплекса   мероприятий,

направленных  на  совершенствование  системы  медицинской  помощи  при

инсульте и инфаркте миокарда, в том  числе  на  внедрение  в  практику

тромболитической  терапии и раннее восстановление проходимости артерий

сердца и мозга с помощью рентген-эндоваскулярных  методов,  адекватных

мер по медико-социальной проблеме.

      Правильное   представление   о   последствиях   болезни    имеет

принципиальное   значение   для  понимания  сути  нейрореабилитации  и

определения направленности реабилитационных воздействий.

      Учитывая   тяжесть    неврологических    заболеваний,    высокую

заболеваемость,   инвалидизацию,   смертность   назрела  необходимость

разработки мероприятий,  позволяющих  достичь  полного  восстановления

нарушенных  вследствие заболевания или травмы функций, или оптимальная

реализация  физического,   психического   и   социального   потенциала

инвалида,   наиболее  адекватная  интеграция  его  в  обществе.  Иными

словами, цель нейрореабилитации - предупреждение инвалидности в период

лечения   заболевания  и  помощь  больному  в  достижении  максимально

возможной  физической,  психической,  профессиональной,  социальной  и

экономической полноценности в случае развития инвалидности.

      Эффективность нейрореабилитационной помощи больным с  патологией

нервной    системы   позволит   снизить   показатели   заболеваемости,

инвалидизации, смертности.

      Нейрореабилитация включает в себя целую систему государственных,

социально-экономических,         медицинских,        профессиональных,

педагогических,   психологических   мероприятий,    направленных    на

восстановление   или   сохранения   здоровья,  но  и  возможно  полное

восстановление (сохранение) личного социального статуса  больного  или

инвалида.

      Для реабилитации и оказания специализированной  кардиологической

и неврологической медицинской помощи взрослому населению имеются:

      - кардиологические, неврологические и нейрохирургические койки в

ГУ "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева";

      -    амбулаторный    прием     кардиологов,     неврологов     в

лечебно-профилактических учреждениях республики;

      -  санаторно-курортное  долечивание  постинсультных   работающих

больных в ФГУ "Центр реабилитации "Волгоград".

      На    сегодняшний     день     стационарные     учреждения     и

амбулаторно-поликлинические  учреждения,  на которые возложены функции

профилактической    деятельности,    плохо    оснащены     современным

диагностическим оборудованием.

      Совершенствование  оказания   медицинской   помощи   больным   с

сосудистыми   заболеваниями   позволит   улучшить   качество  оказания

медицинской помощи  больным  с  нарушением  мозгового  кровообращения,

уменьшить  уровень  инвалидизации,  увеличить  продолжительность жизни

больных с инсультом, снизить смертность.

      Недостаточная мощность, слабая  материально-техническая  база  и

недостаточный  уровень  профессиональной  подготовки  врачей,  которые

оказывают    данный    вид    помощи,    не    позволяют    обеспечить

лечебно-диагностический   процесс,   что   приводит   к  необходимости

направления больных в медицинские учреждения федерального подчинения и

создает    определенные   организационные   и   финансовые   проблемы.

Необходимо  радикальным  образом  изменить  кардиологическую   службу,

способную  оказывать  необходимые  виды  помощи,  в  противном  случае

возникает риск снижения качественной  оказываемой  медицинской  помощи

больным  с  указанной  патологией на ранних стадиях заболевания, вести

регистр  больных  для  мониторинга  состояния  их  здоровья,   активно

оснащать     необходимым     лечебно-диагностическим     оборудованием

специализированные отделения ЛПУ.

           II. Основные цели и задачи целевой подпрограммы,          

     сроки и этапы ее реализации, целевые индикаторы и показатели    

      Целью  подпрограммы  является  снижение   смертности   населения

Республики Калмыкия от сосудистых заболеваний.

      Для достижения намеченной цели необходимо решение задач:

      -  обеспечение  населения  Республики  Калмыкия   своевременной,

доступной, качественной специализированной помощью;

      -  увеличение  продолжительности  и  улучшение  качества   жизни

больных с сосудистыми заболеваниями.

      Подпрограмма реализуется в 2009-2013 годах.

      I   этап    (2009-2010 годы)    -    организационно-методическое

обеспечение  мероприятий  подпрограммы,  реализация  ряда мероприятий,

предусмотренных подпрограммой;

      II   этап    (2011-2013 годы)    -    реализация    мероприятий,

предусмотренных  подпрограммой,  оценка  хода  их  выполнения,  анализ

ситуации, обобщение, подведение итогов реализации подпрограммы.

      Система   показателей   эффективности   (целевых    индикаторов)

подпрограммы представлена в приложении N 1 к Программе.

                 III. Система программных мероприятий                

В рамках мероприятий подпрограммы предусматриваются:

     внедрение    новых    технологий    диагностики     и     лечения

сердечно-сосудистых  заболеваний:  проведение мероприятия предполагает

проведение  экстренной  диагностики  с   использованием   современного

оборудования  у  пациентов  при  поступлении в региональный сосудистый

центр; проведение высокоэффективной  терапии  в  центральных  районных

больницах до стабилизации состояния пациента; выполнение ангиографии в

региональном сосудистом центре всем пациентам из числа  пролеченных  в

центральных  районных  больницах,  имеющим  медицинские  показания для

этого  исследования;  оперативное  (включая  эндоваскулярные   методы)

лечение   пациентов   в   региональном   сосудистом   центре  с  целью

профилактики инфарктов и инсультов (в том числе  повторных);  обучение

методике   догоспитального   тромболизиса  сотрудников  службы  скорой

медицинской  помощи  на  территории  муниципальных  образований,   где

расположены  региональный сосудистый центр и палаты (блоки) неотложной

медицинской помощи больным с  острым  коронарным  синдромом  и  острым

нарушением  мозгового  кровообращения межмуниципальных консультативных

центров;   обеспечение   специализированных   отделений    медицинских

организаций   современными   тромболитическими  препаратами;  обучение

врачей современным подходам  к  лечению  сосудистых  больных  с  целью

своевременного  направления  пациентов в региональный сосудистый центр

для    проведения    углубленного    обследования     и     проведения

высокотехнологичных  методов  лечения  для  хирургической профилактики

инсультов и инфарктов.

     создание регионального центра для лечения сосудистых заболеваний:

проведение  мероприятия  предполагает  организацию  на  функциональной

основе  бюджетного  учреждения  Республики  Калмыкия  «Республиканская

больница   им.   П.П.   Жемчуева»  регионального  сосудистого  центра,

осуществление  методического  руководства  по  оказанию  неотложной  и

специализированной   медицинской   помощи  больным  острым  коронарным

синдромом и инсультом, развитие высокотехнологичной медицинской помощи

больным  с  сосудистыми  заболеваниями и повышение доступности данного

вида помощи для жителей Республики Калмыкия;

     материально-техническое и кадровое обеспечение медицинской помощи

при    сердечно-сосудистых    заболеваниях:   проведение   мероприятия

предполагает оснащение регионального  сосудистого  центра  современным

лечебно-диагностическим   оборудованием;   проведение  дополнительного

обучения  врачей   по   специальностям   «неврология»,   «психиатрия»,

«хирургия»,     «нейрохирургия»,    «сердечно-сосудистая    хирургия»,

«кардиология»,  «анестезиология-реаниматология»,   «рентгенология»   и

«ультразвуковая    диагностика»;    повышение    квалификации   врачей

медицинских организаций,  оказывающих  медицинскую  помощь  больным  с

сосудистыми  заболеваниями  с  целью эффективного оказания медицинской

помощи в соответствии с утвержденными порядками  оказания  медицинской

помощи данной категории больных;

     повышение эффективности мероприятий  по  профилактике  и  раннему

выявлению   сердечно-сосудистых  заболеваний:  проведение  мероприятия

предполагает совершенствование организации  работы  центров  здоровья,

«школ  здоровья»;  активизацию  санитарно-просветительной работы среди

населения  через   средства   массовой   информации   о   заболеваниях

сердечно-сосудистой системы, группах риска, здоровом образе жизни;

     создание и обеспечение функционирования системы учета  больных  с

сосудистой    патологией:    проведение    мероприятия    предполагает

совершенствование организации работы Республиканских регистров больных

артериальной  гипертонией,  инфарктом  миокарда, инсультом, создание и

ведение реестра лиц трудоспособного возраста с  диагнозом  ишемическая

болезнь  сердца,  а  также  реестра  больных,  которым  была проведена

коронарография, находящихся на медикаментозной терапии  с  последующим

наблюдением; регистра случаев тромболитической терапии.

     Перечень  программных  мероприятий  и   инвестиционных   объектов

подпрограммы  представлен  в  приложении  N  2  Программы  (В редакции

Постановления Правительства Республики Калмыкии от 20.07.2012 № 258).

            IV. Ресурсное обеспечение целевой подпрограммы           

      Финансирование мероприятий подпрограммы осуществляется  за  счет

средств федерального, республиканского бюджетов.

      Объемы и источники финансирования  подпрограммы  представлены  в

приложении N 3 к Программе.

             V. Механизм реализации целевой подпрограммы,            

          включая механизмы управления целевой подпрограммой         

             и взаимодействие государственных заказчиков             

      Ответственным за формирование и реализацию подпрограммы является

Министерство   здравоохранения   и   социального  развития  Республики

Калмыкия.

       (Утратил силу - Постановление Правительства Республики Калмыкии

       от 20.07.2012 № 258).

      Механизм реализации  программных  мероприятий,  направленных  на

снижение  уровня  сосудистых заболеваний, совершенствование методов их

профилактики и ранней  диагностики,  обеспечение  качества  лечения  и

реабилитации:

     оснащение   регионального    сосудистого    центра    современным

лечебно-диагностическим оборудованием;

     разработка и  принятие  необходимых  для  реализации  мероприятий

подпрограммы нормативных правовых актов;

     формирование потоков больных в региональный сосудистый центр  для

своевременного   проведения   высокотехнологичных   диагностических  и

лечебных мероприятий;

     внедрение алгоритмов неотложных диагностических, медикаментозных,

эндоваскулярных,  хирургических мероприятий при госпитализации больных

с острой сосудистой патологией;

     создание  и  внедрение  алгоритма  (схемы)  движения  пациента  с

момента  появления  первых  симптомов  заболевания  до  этапа оказания

высокотехнологичной помощи в региональном сосудистом центре  с  учетом

транспортной доступности;

     внедрение  федеральных  порядков  оказания   медицинской   помощи

кардиологическим больным и больным с инсультами;

     дополнительная подготовка специалистов регионального  центра  для

создания  экстренной  службы  по  оказанию  высокотехнологичной помощи

больным  с  острыми  сердечно-сосудистыми  заболеваниями;   проведение

дополнительного   обучения   и/или   профессиональной   переподготовки

специалистов на  базе  федеральных  центров,  научно-исследовательских

институтов,  проведение  методических  семинаров,  научно-практических

конференций  с  привлечением  профессорско-преподавательского  состава

ведущих медицинских высших учебных заведений.

     В результате проведения данного  мероприятия  будет  осуществлена

оптимизация    системы   оказания   медицинской   помощи   больным   с

сердечно-сосудистой патологией, обеспечен  доступ  больных  к  этапной

квалифицированной   многопрофильной   помощи   и  современным  методам

хирургической профилактики инфарктов, инсультов,  ожидается  повышение

качества  оказания  медицинской помощи больным с сосудистой патологией

при  первичном  обращении   и   своевременное   выявление   пациентов,

нуждающихся   в   оказании   высокотехнологичной  медицинской  помощи,

появится  возможность   комплексно   решать   проблемы   профилактики,

диагностики,  лечения  и  реабилитации  больных с сердечно-сосудистыми

заболеваниями   (Дополнен  -  Постановление  Правительства  Республики

Калмыкии от 20.07.2012 № 258).

      Для управления реализацией мероприятий подпрограммы Министерство

здравоохранения    и    социального   развития   Республики   Калмыкия

(государственный заказчик) осуществляет следующие функции:

      -  ежегодно  готовит  доклад  о  ходе   реализации   мероприятий

подпрограммы;

      - проводит мониторинг реализации подпрограммы;

      - контролирует выполнение мероприятий  подпрограммы,  целевое  и

эффективное    использование   средств,   выделяемых   на   реализацию

подпрограммы;

      -  подготавливает  рекомендации   по   эффективному   выполнению

мероприятий  подпрограммы  с  учетом  хода  реализации  подпрограммы и

тенденций социально-экономического развития Республики Калмыкия;

      -  выявляет  технические  и  организационные  проблемы  в   ходе

реализации подпрограммы;

      - при необходимости уточняет механизм  реализации  подпрограммы,

целевые индикаторы и показатели, расходы на реализацию подпрограммы;

      - ежеквартально представляет в Министерство финансов  Республики

Калмыкия  и Министерство экономики и торговли Республики Калмыкия 

информацию  о  ходе  реализации подпрограммы (В редакции Постановления

Правительства Республики Калмыкии от 20.07.2012 № 258).

      Учреждения  здравоохранения  Республики  Калмыкия   -   основные

исполнители подпрограммы:

      - составляют ежегодную смету реализации подпрограммы;

      -  вносят  предложения  об  уточнении  целевых   индикаторов   и

показателей,  расходов на реализацию мероприятий подпрограммы, а также

о совершенствовании механизма их реализации;

      - обеспечивают  целевое  и  эффективное  использование  средств,

выделяемых на реализацию подпрограммы;

      - организуют ведение  ежеквартальной  отчетности  по  реализации

мероприятий подпрограммы;

      -   ежеквартально   представляют   государственному    заказчику

подпрограммы  статистическую,  финансовую и аналитическую информацию о

ходе реализации подпрограммы;

      -  при  необходимости  представляют  государственному  заказчику

подпрограммы   предложения   о   внесении  изменений  в  подпрограмму,

продлении срока либо о прекращении реализации подпрограммы.

       VI. Ожидаемый результат реализации целевой подпрограммы       

      Ожидаемый  результат  реализации   подпрограммы   проводится   в

сравнении с учетом следующих показателей:

      - снижение смертности от острого инфаркта  миокарда  с  30,7  до

27,3 на 100 тыс. населения;

      - снижение смертности от инсультов с 90,6 до  82,8  на  100 тыс.

населения;

      -  снижение  летальности  при  инсультах   с 24,5 процентов   до

23 процентов от общего числа пролеченных больных.

      - смертность от болезней системы кровообращения с 532,5 до 528,8

на 100 тыс. населения;

     снижение смертности населения от болезней системы  кровообращения

на 0,7 процентов против 0,3 процентов;

     смертность населения от цереброваскулярных болезней  с  143,1  до

141,0  на  100  тыс. населения (В редакции Постановления Правительства

Республики Калмыкии от 20.07.2012 № 258).

      Социальная  эффективность  реализации  мероприятий  подпрограммы

будет  выражена  в  улучшении  качества и увеличении продолжительности

жизни,  сохранении  трудового   потенциала   больных   с   сосудистыми

заболеваниями.

             Подпрограмма "Совершенствование организации             

         и качества оказания медицинской помощи пострадавшим