Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 02.08.2012 № 50-пг

|      | перевозки лекарственных                  |                                                            |
|      |                                          |                                                            |
|      | средств)                                 |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      |                                          |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.4 | Сведения о наличии санитарно-            | Выдан                                                      |
|      |                                          |                   —————————————————————————————————————————|
|      | эпидемиологического заключения           |                           (орган, выдавший документ)       |
|      |                                          |                                                            |
|      | о соответствии помещений,                |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      | предназначенных для выполнения           | Дата выдачи                        N                       |
|      |                                          |               ————————————————————           ——————————————|
|      | (осуществления) новых работ              | Бланк: серия                 N                             |
|      |                                          |               ——————————————           ————————————————————|
|      | (услуг) (кроме перевозки                 |                                                            |
|      |                                          |                                                            |
|      | лекарственных средств)                   |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  11  | * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности,  |
|      | указанным в лицензии                                                                                  |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.1 | Адрес(а) мест осуществления              | * Указывается аптечная организация, адрес места            |
|      | лицензируемого вида деятельности, на     | осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 |
|      | которых лицензиат прекращает             | пункта 11 раздела 1 заявления                              |
|      | деятельность. Выполняемые работы,        |                                                            |
|      | оказываемые услуги, составляющие         |                                                            |
|      | фармацевтическую деятельность            |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 11.2 | Дата фактического прекращения            |                                                            |
|      | деятельности по одному адресу или        |                                                            |
|      | нескольким адресам мест осуществления    |                                                            |
|      | деятельности, указанным в лицензии       |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  12  | * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид      |
|      | деятельности и указанных в лицензии                                                                   |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.1 | Выполняемые работы, оказываемые          | * Указывается аптечная организация, адрес места            |
|      | услуги, которые лицензиат прекращает     | осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 |
|      | исполнять при осуществлении              | пункта 11 раздела 1 заявления                              |
|      | фармацевтической деятельности.           |                                                            |
|      | Адрес(а) места осуществления             |                                                            |
|      | лицензируемого вида деятельности         |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 12.2 | Дата фактического прекращения            |                                                            |
|      | лицензиатом выполнения указанных в       |                                                            |
|      | лицензии работ, услуг                    |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  13  | * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых    |
|      | работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности                                 |
|      |——————————————————————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————————————————|
|      |                                          | Сведения о лицензиате |    Новые сведения о лицензиате     |
|——————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————|————————————————————————————————————|
| 13.1 | Выполняемые работы, оказываемые          |                       | * Указывается аптечная             |
|      | услуги, составляющие фармацевтическую    |                       | организация, адрес места           |
|      | деятельность. Адрес(а) мест              |                       | осуществления деятельности и       |
|      | осуществления лицензируемого вида        |                       | виды работ аналогично графе 4      |
|      | деятельности                             |                       | пункта 11 раздела 1 заявления      |
|——————|——————————————————————————————————————————|———————————————————————|——————————————————————————————      |
   
    _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

  "     "          20      г.
   —————  —————————   —————                         ——————————————————
                                                         (подпись)
                                  М. П.



                                                            Приложение
                                          к заявлению о переоформлении
                                             лицензии на осуществление
                                         фармацевтической деятельности


                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
                                                            ——————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                      (наименования лицензиата)

представил в лицензирующий орган      Комитет по здравоохранению
                                ——————————————————————————————————————
нижеследующие документы для  переоформления  лицензии на осуществление
фармацевтической  деятельности  (*нужное указать)

1. В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния

     * изменения наименования юридического лица

     * изменения адреса места нахождения юридического лица

     * изменения адреса  места   осуществления   юридическим     лицом
лицензируемого вида    деятельности    при фактически неизменном месте
осуществления деятельности

     * изменением перечня    выполняемых    работ,  оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не    указанных   в
лицензии

     * прекращением   деятельности     по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

     * истечением  срока  действия лицензии (лицензий),  не содержащей
(не содержащих) перечня          выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
| N п/п |                   Наименование документа                   | Количество | Дополнительно |
|       |                                                            |   листов   | представлено  |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   1   | Заявление*                                                 |            |               |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   2   | Оригинал действующей лицензии*                             |            |               |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   3   | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за |            |               |
|       | предоставление лицензии*                                   |            |               |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   4   | Доверенность                                               |            |               |
|———————|————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|

2. В связи с:

     * изменением  адресов   мест осуществления  лицензируемого   вида
деятельности

|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
| N п/п |                     Наименование документа                      | Количество | Дополнительно |
|       |                                                                 |   листов   | представлено  |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   1   | Заявление*                                                      |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   2   | Оригинал действующей лицензии*                                  |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   3   | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за      |            |               |
|       | предоставление лицензии*                                        |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   4   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии  |            |               |
|       | на праве собственности или на ином законном основании           |            |               |
|       | необходимых для осуществления фармацевтической деятельности     |            |               |
|       | помещений, соответствующих установленным требованиям, права на  |            |               |
|       | которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре    |            |               |
|       | прав на недвижимое имущество и сделок с ним*                    |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   5   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии  |            |               |
|       | на праве собственности или на ином законном основании           |            |               |
|       | помещений, необходимых для осуществления фармацевтической       |            |               |
|       | деятельности (на объекты недвижимости), права на которые        |            |               |
|       | зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на       |            |               |
|       | недвижимое имущество и сделок с ним**                           |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   6   | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное   |            |               |
|       | законное основание использования оборудования для осуществления |            |               |
|       | фармацевтической деятельности*                                  |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   7   | Доверенность                                                    |            |               |
|———————|—————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
     ________________
     
    * Документы,  которые соискатель  лицензии   должен   представить
самостоятельно

     ** Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе


         Документы сдал                        Документы принял:
    соискатель лицензии/
  представитель соискателя лицензии

—————————————————————————————————————    —————————————————————————————
      (ФИО, должность, подпись)             (ФИО, должность, подпись)

                                     М. П.

                                         Дата
                                             —————————————————————————
                                         Входящий номер
                                                        ——————————————
                                         Количество листов
                                                          ————————————



                                                        Приложение N 5
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


                                          В Комитет по здравоохранению

                                   ———————————————————————————————————
                                     (полное наименование заявителя)


  Исх. N
         ———————————————
  от "     "         20      г.
      —————  ————————  —————


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
                    фармацевтической  деятельности

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (полное наименование    юридического       лица,  индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (место    нахождения     юридического       лица, индивидуального
предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (государственный     регистрационный     номер  записи о создании
юридического лица, индивидуального предпринимателя)

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
     (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию    лицензии      на   осуществление
фармацевтической деятельности,выданной

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии
                                 —————————————————————————————————————

Руководитель юридического лица (индивидуального предпринимателя)


                      ——————————————————————         —————————————————
                           (подпись)                      (ФИО)

                      М. П.



                                                        Приложение N 6
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                    от
                         ——————————————————   ————————————————————————
                           (заполняется лицензирующим органом)


                                     В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
             о прекращении фармацевтической деятельности
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

  Регистрационный N           лицензии от   "    "          20      г
                     ————————                 ——— ————————      ———  .
  предоставленной                                                    ,
                  ——————————————————————————————————————————————
                       (наименование лицензирующего органа)

|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и полное    |                                                    |
|    | наименование юридического лица/фамилия,   |                                                    |
|    | имя, отчество, данные документа,          |                                                    |
|    | удостоверяющего личность                  |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование (в случае, если  |                                                    |
|    | имеется)                                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 3  | Фирменное наименование (в случае, если    |                                                    |
|    | имеется)                                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 4  | Адрес места нахождения юридического       |                                                    |
|    | лица/адрес места жительства               |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя (с        |                                                    |
|    | указанием почтового индекса)              |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 5  | Государственный регистрационный номер     |                                                    |
|    | (основной) записи о создании юридического |                                                    |
|    | лица/государственной регистрации          |                                                    |
|    | индивидуального предпринимателя           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 6  | Данные документа,                         |    Выдан                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | подтверждающего факт внесения             |                  (орган, выдавший документ)        |
|    |                                           |                                                    |
|    | сведений о юридическом                    |                                                    |
|    |                                           |  ———————————————————————————————————————————————   |
|    | лице в Единый государственный             |    Дата выдачи                                     |
|    |                                           |                         ————————————————————————   |
|    | реестр юридических                        |    Бланк: серия                     N              |
|    |                                           |                              ——————      ———————   |
|    | лиц/индивидуальном                        |    Адрес                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | предпринимателе в Единый                  |                                                    |
|    |                                           |  ———————————————————————————————————————————————   |
|    | государственный реестр                    |                                                    |
|    |                                           |                                                    |
|    | индивидуальных предпринимателей, с        |                                                    |
|    | указанием адреса места нахождения органа, |                                                    |
|    | осуществившего государственную            |                                                    |
|    | регистрацию                               |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 7  | Идентификационный номер                   |                                                    |
|    | налогоплательщика                         |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 8  | Данные документа о постановке             |    Выдан                                           |
|    |                                           |             ————————————————————————————————————   |
|    | лицензиата на учет в налоговом            |                  (орган, выдавший документ)        |
|    |                                           |                                                    |
|    | органе                                    |    Дата выдачи                                     |
|    |                                           |                         ————————————————————————   |
|    |                                           |    Бланк: серия                     N              |
|    |                                           |                    ————————————————      ———————   |
|    |                                           |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 9  | Адрес(а) мест осуществления               |                                                    |
|    | лицензируемого вида деятельности и        |                                                    |
|    | перечень работ и услуг, составляющих      |                                                    |
|    | фармацевтическую деятельность             |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 10 | Дата фактического прекращения             |                                                    |
|    | фармацевтической деятельности             |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес электронной почты   |                                                    |
|    | (в случае, если имеется)                  |                                                    |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
| 12 | Форма получения уведомления о решении     | * На бумажном носителе                             |
|    | лицензирующего органа                     | * На бумажном носителе направить заказным почтовым |
|    |                                           | отправлением с уведомлением о вручении             |
|    |                                           | * В форме электронного документа                   |
|————|———————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————|
   
     _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или   индивидуального
предпринимателя)

  "    "         20    г.
   ———   ———————   ———                              ——————————————————
                                                        (подпись)
                               М. П.



                                                        Приложение N 7
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                 от
                         ———————————————   ———————————————————————————
                             (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                             УВЕДОМЛЕНИЕ
об устранении грубого нарушения лицензионных требований, повлекших за
собой назначение административного наказания в виде административного
               приостановления деятельности лицензиата

|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 1  | Организационно-правовая форма и полное               |                               |
|    | наименование юридического лица/фамилия, имя,         |                               |
|    | отчество, данные документа, удостоверяющего личность |                               |
|    | индивидуального предпринимателя                      |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 2  | Сокращенное наименование (в случае, если имеется)    |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 3  | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места |                               |
|    | жительства индивидуального предпринимателя           |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 4  | Государственный регистрационный номер записи о       |                               |
|    | создании юридического лица/государственной           |                               |
|    | регистрации индивидуального предпринимателя          |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 5  | Идентификационный номер налогоплательщика            |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 6  | Данные документа о постановке лицензиата на учет в   |                               |
|    | налоговом органе                                     |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 7  | Регистрационный номер и дата предоставления          |                               |
|    | лицензии, наименование лицензирующего органа         |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 8  | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида      |                               |
|    | деятельности и перечень работ и услуг, составляющих  |                               |
|    | фармацевтическую деятельность                        |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 9  | Дата и срок приостановления деятельности             |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 10 | Основание приостановления деятельности               |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 11 | Номер телефона, адрес электронной почты              |                               |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
| 12 | Форма получения уведомления о решении                | * На бумажном носителе        |
|    | лицензирующего органа                                | * На бумажном носителе        |
|    |                                                      | направить заказным почтовым   |
|    |                                                      | отправлением с уведомлением о |
|    |                                                      | вручении                      |
|    |                                                      | * В форме электронного        |
|    |                                                      | документа                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————————|———————————————————————————————|
    
    _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

  "     "          20     г.
    ————  —————————  —————                          ——————————————————
                                                         (подпись)
                                    М. П.



                                                        Приложение N 8
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                         от
                         ———————————————————————   ———————————————————
                             (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению

                                      ————————————————————————————————
                                      (полное наименование заявителя)

  Исх. N
        —————————————————
  от "     "            20      г.
      ————   ———————————  ————

                              Заявление
        о предоставлении информации по вопросам лицензирования


     Просим предоставить информацию по вопросам лицензирования:

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————

     Заявитель
                 ————————————————             ————————————————————————
                     (подпись)                         (ФИО)

     М. П.