Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 02.08.2012 № 50-пг

|    |                                                  | применения                                          |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского  |
|    |                                                  | применения                                          |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Перевозка лекарственных средств для медицинского  |
|    |                                                  | применения                                          |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Аптечный пункт                                    |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    |                                                  |      (адрес места осуществления лицензируемого      |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                 вида деятельности)                  |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Розничная торговля лекарственными препаратами для |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Хранение лекарственных препаратов для             |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского  |
|    |                                                  | применения                                          |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Перевозка лекарственных препаратов для            |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Аптечный киоск                                    |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    |                                                  |      (адрес места осуществления лицензируемого      |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  |                 вида деятельности)                  |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Розничная торговля лекарственными препаратами для |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Хранение лекарственных препаратов для             |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|    |                                                  |                                                     |
|    |                                                  | * Перевозка лекарственных препаратов для            |
|    |                                                  | медицинского применения                             |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 10 | Сведения о наличии документов,                   | Реквизиты документов:                               |
|    |                                                  |                                                     |
|    | подтверждающих наличие у соискателя              |                                                     |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    | лицензии на праве собственности или на ином      |                                                     |
|    | законном основании необходимых для               |                                                     |
|    | осуществления фармацевтической деятельности      |                                                     |
|    | помещений, соответствующих установленным         |                                                     |
|    | требованиям, права на которые зарегистрированы в |                                                     |
|    | Едином государственном реестре прав на           |                                                     |
|    | недвижимое имущество и сделок с ним              |                                                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 11 | Сведения о наличии санитарно-                    | Выдан                                               |
|    |                                                  |           ——————————————————————————————————————————|
|    | эпидемиологического заключения о                 |                   (орган, выдавший документ)        |
|    |                                                  |                                                     |
|    | соответствии помещений требованиям               |                                                     |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    | санитарных правил                                | Дата выдачи                                         |
|    |                                                  |                       ——————————————————————————————|
|    |                                                  | Бланк: серия                     N                  |
|    |                                                  |                       ——————————         ———————————|
|    |                                                  |                                                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 12 | Номер телефона, адрес электронной почты (в       |                                                     |
|    | случае, если имеется)                            |                                                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 13 | Информирование по вопросам                       | Адрес электронной почты:                            |
|    |                                                  |                                                     |
|    | лицензирования (указать в случае, если           |                                                     |
|    |                                                  |—————————————————————————————————————————————————————|
|    | заявителю необходимо направлять                  |                                                     |
|    |                                                  |                                                     |
|    | сведения в электронной форме)                    |                                                     |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 14 | Форма получения лицензии                         | * На бумажном носителе                              |
|    |                                                  | * На бумажном носителе направить заказным           |
|    |                                                  | почтовым отправлением с уведомлением о вручении     |
|    |                                                  | * В форме электронного документа                    |
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
| 15 | Реквизиты документа или иные сведения,           |                                                     |
|    | подтверждающие факт уплаты государственной       |                                                     |
|    | пошлины                                          |                                                     |
|       (Дополнен - Постановление Губернатора Санкт-Петербурга от 03.04.2013 г. N 19-пг)
|————|——————————————————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————————————————————|
     _______________
     * Нужное указать

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
  (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

     "    "         20   г.
      ———  —————————  ———                           ——————————————————
                                                        (подпись)

                                    М. П.



                                                            Приложение
                                 к заявлению о предоставлении лицензии
                                     на осуществление фармацевтической
                                                          деятельности


                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

        (В редакции Постановления Губернатора Санкт-Петербурга
                      от 03.04.2013 г. N 19-пг)

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
                                                      ————————————————

——————————————————————————————————————————————————————————————————————
                  (наименования соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган         Комитет по здравоохранению
                                   ———————————————————————————————————
нижеследующие документы для предоставления лицензии на   осуществление
фармацевтической деятельности

|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
| N п/п |                      Наименование документа                       | Количество | Дополнительно |
|       |                                                                   |   листов   | представлено  |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   1   | Заявление*                                                        |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   2   | Копии учредительных документов, засвидетельствованные в           |            |               |
|       | нотариальном порядке*                                             |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   3   | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за        |            |               |
|       | предоставление лицензии**                                         |            |               |
|          (В      редакции      Постановления      Губернатора      Санкт-Петербурга
         от 03.04.2013 г. N 19-пг)
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   4   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии    |            |               |
|       | на праве собственности или на ином законном основании             |            |               |
|       | необходимых для осуществления фармацевтической деятельности       |            |               |
|       | помещений, соответствующих установленным требованиям, права на    |            |               |
|       | которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав |            |               |
|       | на недвижимое имущество и сделок с ним*                           |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   5   | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии    |            |               |
|       | на праве собственности или на ином законном основании помещений,  |            |               |
|       | необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на   |            |               |
|       | объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в        |            |               |
|       | Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и     |            |               |
|       | сделок с ним**                                                    |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   6   | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное     |            |               |
|       | законное основание использования оборудования для осуществления   |            |               |
|       | фармацевтической деятельности*                                    |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   7   | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии     |            |               |
|       | помещений требованиям санитарных правил**                         |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   8   | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом            |            |               |
|       | образовании и сертификатов специалистов*                          |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|   9   | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки   |            |               |
|       | из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы   |            |               |
|       | по специальности у руководителя организации*                      |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
|  10   | Доверенность                                                      |            |               |
|———————|———————————————————————————————————————————————————————————————————|————————————|———————————————|
     ________________
     * Документы,  которые  соискатель лицензии   должен   представить
самостоятельно

     ** Документы,  которые соискатель лицензии вправе представить  по
собственной инициативе


           Документы сдал                    Документы принял:
        соискатель лицензии/
  представитель соискателя лицензии

——————————————————————————————————       —————————————————————————————
      (ФИО, должность, подпись)             (ФИО, должность, подпись)

                М. П.

                                         Дата
                                             —————————————————————————
                                         Входящий номер
                                                       ———————————————
                                         Количество листов
                                                          ————————————



                                                        Приложение N 4
                                        к административному Регламенту
                                           предоставления Комитетом по
                                       здравоохранению государственной
                               услуги "Лицензирование фармацевтической
                            деятельности (за исключением деятельности,
                                  осуществляемой организациями оптовой
                                  торговли лекарственными средствами и
                            аптечными организациями, подведомственными
                            федеральным органам исполнительной власти,
                                      государственным академиям наук)"


  Регистрационный номер:                    от
                         ——————————————————      —————————————————————
                              (заполняется лицензирующим органом)


                                          В Комитет по здравоохранению


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
     о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
                             деятельности
     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

  Регистрационный N         лицензии от  "    "               20    г
                   ————————               ————   —————————————  ———  ,
  предоставленной
                  ————————————————————————————————————————————————————
                        (наименование лицензирующего органа)

  Регистрационный N        лицензии от "      "               20    г
                   ————————              ————   ——————————————  ———   ,
  предоставленной
                  ————————————————————————————————————————————————————
                        (наименование лицензирующего органа)

  1. В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * реорганизацией юридического лица в форме слияния

     * изменения наименования юридического лица

     * изменения адреса места нахождения юридического лица

     * изменения адреса места    осуществления    юридическим    лицом
(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности

|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  N  |        Сведения о заявителе         |  Сведения о лицензиате/лицензиатах  |  Новые сведения о лицензиате или его   |
| п/п |                                     |                                     |             правопреемнике             |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  1  | Организационно-правовая форма и     |                                     |                                        |
|     | полное наименование юридического    |                                     |                                        |
|     | лица/Фамилия, имя, отчество, данные |                                     |                                        |
|     | документа, удостоверяющего личность |                                     |                                        |
|     | индивидуального предпринимателя     |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  2  | Сокращенное наименование (в случае, |                                     |                                        |
|     | если имеется)                       |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  3  | Фирменное наименование (в случае,   |                                     |                                        |
|     | если имеется)                       |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  4  | Адрес места нахождения юридического |                                     |                                        |
|     | лица/Адрес места жительства         |                                     |                                        |
|     | индивидуального предпринимателя (с  |                                     |                                        |
|     | указанием почтового индекса)        |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  5  | Государственный регистрационный     |                                     |                                        |
|     | номер (основной) записи о создании  |                                     |                                        |
|     | юридического лица/государственной   |                                     |                                        |
|     | регистрации индивидуального         |                                     |                                        |
|     | предпринимателя                     |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——|——————————————————————————————————|||||||
|  6  | Данные документа, подтверждающего   |    Выдан                         |    Выдан                            |||||||
|     |                                     |                                  |                                     |||||||
|     | факт внесения сведений о            |                                  |                                     |||||||
|     |                                     |  ——————————————————————————————  |  —————————————————————————————————  |||||||
|     | юридическом лице в Единый           |    (орган, выдавший документ)    |     (орган, выдавший документ)      |||||||
|     |                                     |                                  |                                     |||||||
|     |  государственный реестр             |    Дата выдачи                   |    Дата выдачи                      |||||||
|     |                                     |                       —————————  |                             ——————  |||||||
|     |  юридических лиц/индивидуальном     |    Бланк: серия                  |    Бланк: серия                     |||||||
|     |                                     |                       —————————  |                             ——————  |||||||
|     | предпринимателе в Единый            |    N                             |    N                                |||||||
|     |                                     |      ——————————————————————————  |          —————————————————————————  |||||||
|     | государственный реестр              |    Адрес                         |    Адрес                            |||||||
|     |                                     |           —————————————————————  |                   ————————————————  |||||||
|     | индивидуальных предпринимателей, с  |                                  |                                     |||||||
|     | указанием адреса места нахождения   |                                  |                                     |||||||
|     | органа, осуществившего              |                                  |                                     |||||||
|     | государственную регистрацию         |                                  |                                     |||||||
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|||||||
|  7  | Данные документа, подтверждающего   |    Выдан                                                                  ||||
|     |                                     |           ——————————————————————————————————————————————————————————————  ||||
|     | факт внесения соответствующих       |                             (орган, выдавший документ)                    ||||
|     |                                     |                                                                           |  |
|     | изменений в Единый государственный  |    Дата выдачи                                                               |
|     |                                     |                       ————————————————————————————————————————————————————|  |
|     | реестр юридических лиц/Единый       |    Бланк: серия                    N                                      |  |
|     |                                     |                       ————————————     —————————————————————————————————  |  |
|     | государственный реестр              |    Адрес                                                                  |  |
|     |                                     |           ——————————————————————————————————————————————————————————————  |  |
|     | индивидуальных предпринимателей     |                                                                              |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————|
|  8  | Идентификационный номер             |                                     |                                        |
|     | налогоплательщика                   |                                     |                                        |
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|——|——————————————————————————————————|||||||
|  9  | Данные документа о постановке       |    Выдан                         |       Выдан                         |||||||
|     |                                     |                                  |                                     |||||||
|     | соискателя лицензии на учет         |                                  |                                     |||||||
|     |                                     |  ——————————————————————————————  |     ——————————————————————————————  |||||||
|     | в налоговом органе                  |    (орган, выдавший документ)    |       (орган, выдавший документ)    |||||||
|     |                                     |                                  |                                     |||||||
|     |                                     |    Дата выдачи                   |       Дата выдачи                   |||||||
|     |                                     |                       —————————  |                             ——————  |||||||
|     |                                     |    Бланк: серия                  |       Бланк: серия                  |||||||
|     |                                     |                       —————————  |                             ——————  |||||||
|     |                                     |    N                             |       N                             |||||||
|     |                                     |      ——————————————————————————  |          —————————————————————————  |||||||
|     |                                     |    Адрес                         |       Адрес                         |||||||
|     |                                     |           —————————————————————  |                   ————————————————  |||||||
|     |                                     |                                  |                                     |||||||
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|  |  |
| 10  | Сведения о распорядительном         |                                                                              |
|     |                                     |  ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————  |
|     | документе, на основании которого    |                          (орган, принявший решение)                          |
|     |                                     |                                                                              |
|     | произошло изменение адреса места    |    Реквизиты документа:                                                      |
|     |                                     |                                                                              |
|     | осуществления деятельности          |                                                                              |
|     |                                     |  ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————  |
|     |                                     |                                                                              |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|  |
| 11  | Адреса мест осуществления           |                                     | * Аптека готовых лекарственных      |  |
|     | лицензируемого вида деятельности.   |                                     | форм                                |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     | Выполняемые работы, оказываемые     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     | услуги, составляющие                |                                     | (адрес места осуществления вида     |  |
|     | фармацевтическую деятельность       |                                     |          деятельности)              |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Розничная торговля                |  |
|     |                                     |                                     | лекарственными препаратами для      |  |
|     |                                     |                                     | медицинского применения             |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Хранение лекарственных            |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Отпуск лекарственных              |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Перевозка лекарственных           |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | * Аптека производственная           |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | (адрес места осуществления вида     |  |
|     |                                     |                                     |          деятельности)              |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Изготовление лекарственных        |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Розничная торговля                |  |
|     |                                     |                                     | лекарственными препаратами для      |  |
|     |                                     |                                     | медицинского применения             |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Хранение лекарственных            |  |
|     |                                     |                                     | средств для медицинского            |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Отпуск лекарственных              |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Перевозка лекарственных           |  |
|     |                                     |                                     | средств для медицинского            |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |—————————————————————————————————————|  |
|     |                                     |                                     | * Аптека производственная с         |  |
|     |                                     |                                     | правом изготовления асептических    |  |
|     |                                     |                                     | лекарственных препаратов            |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | (адрес места осуществления вида     |  |
|     |                                     |                                     |          деятельности)              |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Изготовление лекарственных        |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Розничная торговля                |  |
|     |                                     |                                     | лекарственными препаратами для      |  |
|     |                                     |                                     | медицинского применения             |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Хранение лекарственных            |  |
|     |                                     |                                     | средств для медицинского            |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Отпуск лекарственных              |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Перевозка лекарственных           |  |
|     |                                     |                                     | средств для медицинского            |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |—————————————————————————————————————|  |
|     |                                     |                                     | * Аптечный пункт                    |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | (адрес места осуществления вида     |  |
|     |                                     |                                     |          деятельности)              |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Розничная торговля                |  |
|     |                                     |                                     | лекарственными препаратами для      |  |
|     |                                     |                                     | медицинского применения             |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Хранение лекарственных            |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Отпуск лекарственных              |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Перевозка лекарственных           |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | * Аптечный киоск                    |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     |———————————————————————————————————  |  |
|     |                                     |                                     | (адрес места осуществления вида     |  |
|     |                                     |                                     |          деятельности)              |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Розничная торговля                |  |
|     |                                     |                                     | лекарственными препаратами для      |  |
|     |                                     |                                     | медицинского применения             |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Хранение лекарственных            |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|     |                                     |                                     |                                     |  |
|     |                                     |                                     | * Перевозка лекарственных           |  |
|     |                                     |                                     | препаратов для медицинского         |  |
|     |                                     |                                     | применения                          |  |
|—————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|—————————————————————————————————————|——|
| 12  | Номер телефона, адрес электронной   |                                                                              |
|     | почты (в случае, если имеется)      |                                                                              |
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| 13  | Форма получения                     | * На бумажном носителе                                                       |
|     |                                     |                                                                              |
|     | переоформленной лицензии            | * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с            |
|     |                                     | уведомлением о вручении                                                      |
|     |                                     |                                                                              |
|     |                                     | * В форме электронного документа                                             |
|—————|—————————————————————————————————————|——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|

2. В связи с:

     * изменением  адресов мест осуществления    лицензируемого   вида
деятельности

     * изменением перечня     выполняемых   работ,  оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не   указанных    в
лицензии

     * прекращением     деятельности   по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

     * истечением срока действия лицензии  (лицензий),  не  содержащей
(не содержащих)    перечня    выполняемых    работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности

|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  1   | Организационно-правовая форма и полное   |                                                            |
|      | наименование юридического                |                                                            |
|      | лица/фамилия, имя, отчество, данные      |                                                            |
|      | документа, удостоверяющего личность      |                                                            |
|      | индивидуального предпринимателя          |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  2   | Сокращенное наименование (в случае,      |                                                            |
|      | если имеется)                            |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  3   | Фирменное наименование (в случае, если   |                                                            |
|      | имеется)                                 |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  4   | Адрес места нахождения юридического      |                                                            |
|      | лица/адрес места жительства              |                                                            |
|      | индивидуального предпринимателя (с       |                                                            |
|      | указанием почтового индекса)             |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  5   | Государственный регистрационный номер    |                                                            |
|      | (основной) записи о создании             |                                                            |
|      | юридического лица/государственной        |                                                            |
|      | регистрации индивидуального              |                                                            |
|      | предпринимателя                          |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  6   | Идентификационный номер                  |                                                            |
|      | налогоплательщика                        |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  7   | Номер телефона, адрес электронной почты  |                                                            |
|      | (в случае, если имеется)                 |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  8   | Форма получения лицензии                 | * На бумажном носителе                                     |
|      |                                          | * На бумажном носителе направить заказным почтовым         |
|      |                                          | отправлением с уведомлением о вручении                     |
|      |                                          | * В форме электронного документа                           |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  9   | * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности                              |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.1  | Сведения о новых адресах мест            | * Указывается аптечная организация, адрес места            |
|      | осуществления лицензируемого вида        | осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 |
|      | деятельности. Сведения о новых работах   | пункта 11 раздела 1 заявления                              |
|      | (услугах), которые лицензиат намерен     |                                                            |
|      | выполнять при осуществлении              |                                                            |
|      | фармацевтической деятельности            |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.2  | Сведения о наличии документов,           | Реквизиты документов:                                      |
|      |                                          |                                                            |
|      | подтверждающих наличие у                 |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      | лицензиата на праве собственности или на |                                                            |
|      | ином законном основании необходимых      |                                                            |
|      | для осуществления фармацевтической       |                                                            |
|      | деятельности помещений,                  |                                                            |
|      | соответствующих установленным            |                                                            |
|      | требованиям, права на которые            |                                                            |
|      | зарегистрированы в Едином                |                                                            |
|      | государственном реестре прав на          |                                                            |
|      | недвижимое имущество и сделок с ним      |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.3  | Сведения о наличии высшего или           | Реквизиты документов о высшем или среднем                  |
|      |                                          |                                                            |
|      | среднего фармацевтического               | фармацевтическом образовании и сертификатов                |
|      |                                          |                                                            |
|      | образования и сертификатов               | специалистов:                                              |
|      |                                          |                                                            |
|      | специалистов - для работников,           |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      | намеренных осуществлять                  |                                                            |
|      | фармацевтическую деятельность по         |                                                            |
|      | указанному новому адресу                 |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 9.4  | Сведения о наличии санитарно-            | Выдан                                                      |
|      |                                          |                   —————————————————————————————————————————|
|      | эпидемиологического заключения           |                           (орган, выдавший документ)       |
|      |                                          |                                                            |
|      | о соответствии помещений по              |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      | указанному новому адресу                 | Дата выдачи                        N                       |
|      |                                          |               ————————————————————           ——————————————|
|      | требованиям санитарных правил            | Бланк: серия                 N                             |
|      |                                          |               ——————————————           ————————————————————|
|      |                                          |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
|  10  | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид             |
|      | деятельности, ранее не указанных в лицензии                                                           |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.1 | Сведения о новых работах (услугах),      | * Указывается аптечная организация, адрес места            |
|      | которые лицензиат намерен выполнять при  | осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 |
|      | осуществлении фармацевтической           | пункта 11 раздела 1 заявления                              |
|      | деятельности. Адрес(а) места             |                                                            |
|      | осуществления лицензируемого вида        |                                                            |
|      | деятельности, на котором лицензиат       |                                                            |
|      | намерен выполнять новые работы (услуги)  |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.2 | Сведения о наличии высшего или среднего  | Реквизиты документов о высшем или среднем                  |
|      | фармацевтического образования и          | фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:  |
|      | сертификатов                             |                                                            |
|      |                                          |                                                            |
|      | специалистов - для работников,           |                                                            |
|      |                                          |————————————————————————————————————————————————————————————|
|      | намеренных выполнять (осуществлять)      |                                                            |
|      | новые работы (услуги) (кроме перевозки   |                                                            |
|      | лекарственных средств)                   |                                                            |
|——————|——————————————————————————————————————————|————————————————————————————————————————————————————————————|
| 10.3 | Сведения о наличии необходимого          | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов,     |
|      | оборудования, соответствующего           | подтверждающих право собственности или иное законное       |
|      | установленным требованиям (кроме         | основание использования оборудования:                      |