Приказ Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13.04.2004 № 115

     1. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
     а) для лиц начальствующего состава:
     - заболевания  (травмы),  при  которых для лиц начальствующего
состава в Расписании болезней предусмотрена  индивидуальная  оценка
годности к военной службе<1>;
     - заболевания,  при  которых  лицам  начальствующего   состава
выносится заключение: "Ограниченно годен к военной службе";
     - последствия  заболеваний  и  травм  периферической   нервной
системы   при   стойких   нерезко   выраженных  нарушениях  функции
конечности;
     - болезни  кроветворной  системы,  медленно  прогрессирующие с
умеренным  нарушением  функции  кроветворной  системы   и   редкими
обострениями;
     - туберкулез  легких,  плевры,   внутригрудных   лимфатических
узлов,  мочеполовых  органов  и  других  локализаций  неактивный  в
течение трех лет после исчезновения признаков активности;
     - ревматизм, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, диффузные
заболевания соединительной ткани;
     - облитерирующий  эндартериит,  аортоартериит  и  атеросклероз
сосудов нижних конечностей любой степени выраженности;
     - хронические   часто  обостряющиеся  полипозные  или  гнойные
заболевания  околоносовых  пазух  при  наличии   носовых   полипов,
хронического  гнойного воспаления среднего уха или резко выраженных
признаков дистрофии слизистой верхних дыхательных путей;
     - пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
     - хронические   рецидивирующие   воспалительные    заболевания
женских половых органов;
     б) для членов семей лиц начальствующего состава:
     - психические    расстройства   (кроме   умеренно   выраженной
дебильности);
     - тяжелые или прогрессирующие органические болезни центральной
нервной системы (сосудистые поражения головного  мозга  со  стойкой
очаговой симптоматикой, рассеянный склероз, боковой амиотрофический
склероз,  арахноидит головного или спинного мозга и состояния после
оперативного  лечения по поводу них,  детский церебральный паралич,
сирингомиелия,  миопатия,  миастения,   последствия   перенесенного
туберкулезного  менингита),  а также тяжелые формы болезней и травм
периферической нервной системы;
     - болезни   кроветворной   системы,   быстро  прогрессирующие,
медленно прогрессирующие со  значительными  изменениями  в  составе
крови и периодическими обострениями;
     - активные  формы  туберкулеза  любой  локализации,  а   также
неактивный  туберкулез  в  ближайшие  три  года  после исчезновения
признаков активности;
     - хронические заболевания органов дыхания, часто обостряющиеся
с нарушением функции внешнего дыхания II-III степени;
     - бронхиальная астма,  установленная в стационаре,  с  частыми
обострениями,  прогрессирующая и требующая длительного и повторного
стационарного лечения больного;
     - болезни  системы  кровообращения  с  нарушением  общего  или
коронарного кровообращения II-III степени;
     - ревматизм в активной фазе,  болезнь Бехтерева,  ревматоидный
артрит, диффузные заболевания соединительной ткани;
     - гипертоническая болезнь III стадии;
     - хронические  рецидивирующие  и  прогрессирующие  заболевания
органов  пищеварения  (хронический  гепатит,  панкреатит,  язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами,  а
также   осложненная  кровотечением,  перфорацией,  пенетрацией  или
стенозом  привратника,  неспецифический  язвенный  колит,   болезнь
Крона);
     - хронические     заболевания     почек      (гломерулонефрит,
пиелонефрит), установленные в стационаре;
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  стадии   и
результатов лечения;
     - тяжелые  хронические  прогрессирующие  болезни  ЛОР-органов,
требующие      систематического      лечения      и      наблюдения
оториноларингологами, протекающие с частыми обострениями;
     - глаукома,   прогрессирующие   болезни   зрительного   нерва,
пигментная дегенерация сетчатки,  понижение остроты зрения до  0,03
на оба глаза;
     - хронические  распространенные   болезни   кожи   с   частыми
обострениями;
     - хронические   рецидивирующие   воспалительные    заболевания
женских половых органов.
     2. В высокогорных местностях (1500 метров и более над  уровнем
моря):
     а) для лиц начальствующего состава:
     - сосудистые   заболевания   головного   и  спинного  мозга  с
преходящими расстройствами мозгового кровообращения;
     - тиреотоксикоз любой степени тяжести;
     - болезни кроветворной  системы,  медленно  прогрессирующие  с
умеренным нарушением функции и редкими обострениями;
     - хронические заболевания легких с нарушением функции внешнего
дыхания;
     - болезни  системы  кровообращения  с  нарушением  общего  или
коронарного кровообращения;
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  стадии   и
результатов лечения;
     - облитерирующий эндартериит любой степени тяжести;
     б) для членов семей лиц начальствующего состава:
     - олигофрения (кроме дебильности);
     - эпилепсия с частыми припадками (ежемесячно);
     - маниакально-депрессивный  психоз  с   часто   повторяющимися
фазами заболевания, шизофрения;
     - органические   болезни    центральной    нервной    системы,
сопровождающиеся гидроцефалией, параличами, парезами, расстройством
речи, зрения; опухоли головного или спинного мозга и другие тяжелые
и быстро прогрессирующие заболевания центральной нервной системы со
стойкими нарушениями функции органов;
     - болезни  эндокринной  системы,  тиреотоксикоз  любой степени
тяжести;
     - системные    заболевания   крови   при   наличии   признаков
прогрессирования;
     - хронические заболевания органов дыхания с нарушением функции
внешнего дыхания;
     - болезни  системы  кровообращения  с  нарушением  общего  или
коронарного кровообращения II-III степени;
     - гипертоническая болезнь II-III стадии;
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  стадии   и
результатов лечения;
     - облитерирующий эндартериит любой степени выраженности;
     - доброкачественные  опухоли  любой  локализации,  склонные  к
быстрому росту или приводящие к нарушению функции органа.
     3. В местностях с неблагоприятными климатическими условиями:
     а) для лиц начальствующего состава:
     - хронические  прогрессирующие  и  часто обостряющиеся болезни
периферических нервов с  нарушением  движения,  чувствительности  и
трофики, требующие повторного и длительного стационарного лечения;
     - хроническая пневмония I и II стадии с частыми обострениями и
при безуспешности стационарного лечения;
     - бронхиальная   астма   с   частыми   обострениями   и    при
безуспешности стационарного лечения;
     - рецидивирующий ревматизм (2 и более атаки в  течение  одного
года);
     - хронический нефрит любой формы вне зависимости от  характера
его течения;
     - облитерирующий  эндартериит,  аортоартериит  и  атеросклероз
сосудов нижних конечностей I стадии;
     - хронические  рецидивирующие   болезни   околоносовых   пазух
(полипозные   или   гнойные)   при  наличии  околоносовых  полипов,
хронического гнойного воспаления среднего уха или резко  выраженной
дистрофии   слизистой   верхних   дыхательных   путей   с   частыми
обострениями и при безуспешности стационарного лечения;
     - хронические  распространенные и часто рецидивирующие болезни
кожи при безуспешности стационарного лечения;
     - хронические  часто рецидивирующие воспалительные заболевания
женских половых органов;
     б) для членов семей лиц начальствующего состава:
     - эпилепсия с частыми припадками (ежемесячно) или  выраженными
изменениями   личности;  маниакально-депрессивный  психоз  с  часто
повторяющимися фазами заболевания; шизофрения;
     - тяжелые или прогрессирующие органические болезни центральной
нервной системы,  когда больной не может  сам  себя  обслуживать  и
нуждается в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре;
     - тяжелые формы болезней эндокринной системы;
     - системные    заболевания   крови   при   наличии   признаков
прогрессирования;
     - активные    формы   туберкулеза   любой   локализации   (при
перемещении главы семьи в эти местности) и неактивный туберкулез  в
ближайшие три года после исчезновения признаков активности;
     - хроническая пневмония, часто обостряющаяся;
     - бронхиальная астма (тяжелые формы);
     - болезни  системы  кровообращения  с  нарушением  общего  или
коронарного   кровообращения   III   степени,   аневризма   сердца,
возвратный ревмокардит, часто обостряющийся;
     - гипертоническая болезнь III стадии;
     - хронические  тяжело  протекающие   прогрессирующие   болезни
печени;
     - хронические нефриты с артериальной гипертензией или отеками;
     - злокачественные   новообразования  независимо  от  стадии  и
результатов лечения;
     - глаукома,  болезни зрительного нерва, пигментная дегенерация
сетчатки при прогрессирующем понижении остроты зрения и  изменениях
поля зрения;
     - хронические распространенные болезни кожи при  безуспешности
стационарного лечения больного;
     - хронические  тяжело   протекающие   воспалительные   болезни
женских  половых  органов  при  безуспешности стационарного лечения
больной.
     _______________
     <1>  Кроме заболеваний (травм), предусмотренных статьями 33-а,
34-б, 67-б, 68-б, 69-б, 73-б, 75-б, 76-б, 77-б, 85-б, 88 Расписания
болезней.


                           _____________



     Приложение 4
     к Инструкции
     (пункты 13, 46, 54)


                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
         медицинских противопоказаний к прохождению службы
   лицами начальствующего состава, к проживанию членов их семей
      на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению
            вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     1. Противопоказаниями     к    прохождению    службы    лицами
начальствующего состава в условиях повышенного риска  радиационного
ущерба (зона отчуждения, зона отселения) являются:
     - заболевания,  при  которых  в  соответствии  с   Расписанием
болезней  предусмотрены  заключения  о категории годности к военной
службе в  формулировках:  "Ограниченно  годен  к  военной  службе",
"Негоден к военной службе";
     - острые заболевания до клинического излечения;
     - состояния    после    перенесенного    вирусного   гепатита,
тифопаратифозных заболеваний с исходом  в  полное  выздоровление  в
течение 12 месяцев после стационарного лечения;
     - туберкулез любой локализации, активный, затихающий;
     - психические  расстройства  независимо  от  степени тяжести и
характера течения;
     - сосудистые   заболевания  головного  и  спинного  мозга  при
умеренных нарушениях функции,  а также с преходящими расстройствами
мозгового кровообращения;
     - последствия   инфекционных   и   паразитарных    заболеваний
центральной  нервной  системы,  органические  поражения головного и
спинного  мозга  при  умеренных  и  нерезко  выраженных  остаточных
явлениях с незначительным нарушением функций;
     - последствия травм головного и спинного  мозга,  органические
заболевания   центральной   нервной   системы   при  умеренном  или
незначительном нарушении функций;
     - последствия  травм  и  болезней  периферических  нервов  при
стойких умеренно выраженных расстройствах функций;
     - заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой форм,
ожирение II-III степени, пониженное питание;
     - системные   заболевания   крови   и   кроветворных   органов
независимо от характера течения и степени тяжести;
     - стойкие  изменения  состава периферической крови (количество
                         9                        9
лейкоцитов менее 4,0 х 10  л  или  более  9,0 х 10  л,   количество
                            9
тромбоцитов менее 180,0 х 10  л, гемоглобин менее 120 г/л);
     - стойкие   врожденные   и   приобретенные    иммунодефицитные
состояния с клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным
обследованием   в    специализированных    отделениях    учреждений
здравоохранения  или военно-медицинских учреждениях,  инфицирование
ВИЧ;
     - острая  лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе,  а
также полученная ранее при  аварии  или  случайном  облучении  доза
излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз
(в соответствии с нормами радиационной безопасности (НРБ) - 76/87);
     - хронические    заболевания    бронхолегочного   аппарата   с
дыхательной недостаточностью II степени  или  частыми  обострениями
(два и более раз в год), бронхиальная астма, поллинозы;
     - заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая
болезнь   сердца  (с  коронарной  недостаточностью  II  степени)  с
недостаточностью  кровообращения  II   стадии   или   со   стойкими
нарушениями сердечного ритма и проводимости;
     - гипертоническая болезнь II стадии;
     - диффузные заболевания соединительной ткани;
     - язвенная болезнь желудка,  двенадцатиперстной кишки и другие
заболевания  органов  брюшной полости,  последствия повреждений или
оперативных вмешательств на них при умеренном нарушении функции или
с частыми обострениями (2 и более раз в год);
     - хронические заболевания (последствия повреждений)  суставов,
мышц,  сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении
функций или с частыми обострениями (два и более раз в год);
     - застарелые   или   привычные   вывихи  в  крупных  суставах,
возникающие при незначительных нагрузках;
     - дефекты   пальцев   рук  или  ног  с  нарушением  функции  в
значительной степени;
     - отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
     - злокачественные   новообразования   независимо   от   стадии
заболевания и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
     - доброкачественные   новообразования,   затрудняющие  ношение
одежды (снаряжения) или  нарушающие  функцию  органов  в  умеренной
степени;
     - варикозное    расширение    вен   семенного   канатика   при
значительном нарушении кровообращения с болевым синдромом;
     - болезни  и  последствия  повреждений  аорты,  магистральных,
периферических артерий и вен,  лимфатических сосудов с умеренным  и
незначительным нарушением кровообращения и функций;
     - водянка  оболочек  яичка   и   семенного   канатика,   резко
выраженная;
     - распространенные субатрофические  и  атрофичеекие  изменения
всех  отделов  верхних дыхательных путей,  гиперпластический ринит,
склерома верхних дыхательных путей;
     - двухсторонний  или  односторонний  средний  отит с полипами,
грануляциями   в   барабанной   полости,   кариесом    кости    или
сопровождающийся  хроническими  заболеваниями носа или околоносовых
пазух и стойкими нарушениями носового дыхания;
     - хронический гнойный или полипозный синуит;
     - вестибулярно-вегетативные   расстройства,   сопровождающиеся
симптомами Меньеровского заболевания;
     - понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии
менее 5/5 м;
     - лейкоплакия и  облигатные  преканцерозы  (абразивный  хейлит
Манганатти, болезнь Брауна и др.);
     - острота  зрения  с  коррекцией  для  дали   менее   0,5/0,2,
близорукость более 10,0/10,0 диоптрий, дальнозоркость более 8,0/8,0
диоптрий, астигматизм более 3,0/3,0 диоптрий, дихромазия;
     - хронические  заболевания воспалительного или дегенеративного
характера  роговой  и  других  оболочек  глаза,  резко  выраженные,
прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере, одного
глаза, катаракта;
     - распространенные   хронические   рецидивирующие  заболевания
кожи,  а  также  их  ограниченные  формы,  препятствующие   ношению
защитной одежды и туалету кожных покровов;
     - распространенные и тотальные  формы  гнездной  плешивости  и
витилиго;
     - беременность;
     - опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
     - стойкие нарушения овариально-менструального цикла;
     - привычное невынашивание и аномалии плода;
     - хронические   воспалительные   заболевания  женских  половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
     2. Противопоказаниями     к    прохождению    службы    лицами
начальствующего  состава,  к  проживанию   членов   их   семей   на
территориях,    подвергшихся   радиоактивному   загрязнению   (зона
проживания с  правом  на  отселение,  зона  проживания  с  льготным
социально-экономическим статусом), являются:
     - заболевания щитовидной железы;
     - диффузные заболевания соединительной ткани;
     - системные   заболевания   крови   и   кроветворных   органов
независимо от тяжести и течения заболевания;
     - стойкие изменения состава периферической  крови  (количество
                           9                       9
лейкоцитов  менее  4,0 х 10  л   или более 9,0 х 10  л,  количество
                            9
тромбоцитов менее 180,0 х 10  л, гемоглобин менее 120 г/л);
     - стойкие   врожденные   и   приобретенные    иммунодефицитные
состояния при клинических проявлениях и подтвержденные стационарным
обследованием   в   специализированных    отделениях    медицинских
(военномедицинских)  учреждений,  инфицирование  ВИЧ  и заболевание
СПИД;
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  тяжести  и
стадии заболевания, результатов лечения, предопухолевые заболевания
с признаками малигнизации;
     - хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью II-III степени, бронхиальная астма среднетяжелой и
тяжелой форм;
     - беременность (при направлении в указанные зоны);
     - опухоли матки, яичников, молочной железы, а также их фоновые
заболевания;
     - стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
     - привычное невынашивание и аномалии плода;
     - хронические   воспалительные   заболевания  женских  половых
органов,  не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению,  с частыми
обострениями (два и более раз в год).
     Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
     - выраженные   формы   респираторных  аллергозов,  атопический
дерматит, экзема;
     - частые  респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз
в год) с изменениями в иммунном статусе организма,  подтвержденными
при   обследовании   в  специализированных  отделениях  медицинских
учреждений   здравоохранения    или    ведомственных    медицинских
учреждений.


                           _____________



     Приложение 5
     к Инструкции
     (пункты 13, 56)


                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
     медицинских противопоказаний к прохождению службы лицами
      начальствующего состава, к проживанию членов их семей,
 к работе работников органов по контролю за оборотом наркотических
     средств и психотропных веществ в иностранном государстве
                 с неблагоприятным жарким климатом

     1. Противопоказаниями  к  выезду  в зарубежные страны с жарким
климатом  для  лиц  начальствующего  состава,  членов  их  семей  и
работников  органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ являются:
     - все острые заболевания (до полного  излечения),  хронические
заболевания в стадии обострения;
     - психические заболевания,  в том числе в  состоянии  ремиссии
или компенсации;
     - психопатии и выраженные невротические состояния;
     - хронический алкоголизм и все формы наркоманий;
     - эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
     - сосудистые   заболевания  головного  и  спинного  мозга  при
стойких нарушениях мозгового кровообращения;
     - последствия    инфекционно-вирусных   болезней   центральной
нервной системы,  органические поражения головного и спинного мозга
при глубоких или умеренно выраженных нарушениях функций;
     - последствия черепно-мозговой травмы со стойкими  нарушениями
функции центральной нервной системы;
     - хронические заболевания и последствия  травм  периферических
нервов  при  выраженных  нарушениях  движения,  чувствительности  и
трофики;
     - состояния  после тяжелой формы вирусного гепатита,  брюшного
тифа, паратифов в течение одного года после окончания госпитального
лечения;
     - болезни  эндокринной  системы,  тяжелые  и   средние   формы
(диффузное   увеличение  щитовидной  железы  I  и  II  степени  без
нарушения ее функции не являются противопоказанием к  выезду).  При
наличии   легких   форм  эндокринных  заболеваний  с  неосложненным
течением,  а также после оперативного лечения по поводу  диффузного
тиреотоксического  зоба  или после операций по поводу узлового зоба
вопрос о выезде решается индивидуально;
     - болезни   крови   и   кроветворных  органов  (при  умеренных
железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
     - активные  формы  туберкулеза  легких  и  других органов (при
отсутствии  активности  процесса  в  течение   3   лет   выезд   не
противопоказан);
     - хронические     заболевания     легких      нетуберкулезного
происхождения    с    явлениями   легочной   и   легочно-сосудистой
недостаточности II-III степени;
     - бронхиальная  астма  и  аллергические  заболевания с частыми
обострениями, требующими стационарного лечения;
     - ревматизм  (без  порока  сердца) в течение одного года после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
     - пороки   сердца,   за  исключением  стойко  компенсированной
недостаточности митрального клапана;
     - хроническая   коронарная   недостаточность II-III   степени,
постинфарктный кардиосклероз;
     - заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1
раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного ритма
или нарушением кровообращения II и III степени;
     - гипертоническая болезнь II и III стадии;
     - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение
3  лет  после  последнего   обострения,   подтвержденного   данными
клинического обследования;
     - состояния после резекции желудка по поводу язвенной  болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
     - множественные полипы желудка или кишечника;
     - хронические болезни печени с нарушением функции;
     - хронический калькулезный холецистит, желчно-каменная болезнь
с клиническими проявлениями;
     - хронический панкреатит и энтероколит;
     - гастродуоденит,   протекающий   с  ежегодными  обострениями,
требующими стационарного лечения;
     - состояние  после острого холецистита,  острого панкреатита в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
     - болезни почек с нарушением функции;
     - коллагенозы   (ревматоидный   артрит,   системная    красная
волчанка,    системная    склеродермия,   узелковый   периартериит,
дерматомиозит);
     - патологические    рубцы    кожи,    часто    изъязвляющиеся,
ограничивающие  движения,  затрудняющие  ношение  обуви,  одежды  и
снаряжения;
     - последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной  или  брюшной  полости с выраженными и стойкими нарушениями
функции органов и систем;
     - хронические    прогрессирующие    болезни    и   последствия
повреждений костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или
с выраженным нарушением функции;
     - анкилозы   двух   и   более   крупных   суставов,    анкилоз
тазобедренного сустава (для членов семей);
     - отсутствие всех пальцев на  руке,  ноге,  отсутствие  стопы,
верхней  и  нижней  конечностей  на любом уровне (для сотрудников);
высокая ампутация бедра (для членов семей);
     - злокачественные    новообразования,    склонные   к   росту,
вызывающие расстройство функции органов и препятствующие  движению,
ношению обуви, одежды и снаряжения;
     - заболевания и последствия повреждений периферических сосудов
при нарушении кровообращения и функции конечности;
     - грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
     - выпадение прямой кишки III стадии (для сотрудников);
     - геморрой с частыми обострениями,  кровотечениями, выпадением
узлов,  хронический парапроктит,  гипертрофия предстательной железы
II,  III  степеней;  эпителиальные  копчиковые  ходы,   осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки,
подлежащие лечению;
     - мочекаменная болезнь с частыми  приступами  и  сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
     - часто рецидивирующие хронические  гнойные  эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
     - болезнь  Меньера  или  вестибулопатии,  подтвержденные   при
стационарном обследовании;
     - резкое  снижение   слуха   на   оба   уха   (шепотная   речь
воспринимается  на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
     - высокая   степень   заикания,   косноязычие,  делающее  речь
невнятной (для лиц начальствующего состава);
     - афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
     - резко выраженные хронические ларингофарингиты;
     - озена;
     - склерома верхних дыхательных путей и уха;
     - стойкое обезображивание лица и других открытых  частей  тела
вследствие заболеваний и повреждений;
     - пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
     - хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
     - лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
     - хейлит,  глоссит,  глоссалгия,  парестезии  других  участков
полости рта в стадии обострения;
     - хронические  заболевания  конъюнктивы  и  слезных путей,  не
поддающиеся лечению;
     - хронические  и  часто  рецидивирующие   воспалительные   или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и
склеры;   хронический   иридоциклит,    осложненная    близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки,  деструкция
стекловидного тела, начальная катаракта и др.);
     - глаукома некомпенсированная и субкомпенсированная;
     - неврит и атрофия зрительного нерва;
     - острота  зрения  ниже  0,3  на  каждый  глаз  с   коррекцией
аметропии не выше 8,0 Д;
     - расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения  для  лиц,
связанных с необходимостью различать цветовые объекты и работать на
транспорте;
     - распространенные     хронические     часто    рецидивирующие
заболевания кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
     - заразные заболевания кожи до излечения;
     - грибковые заболевания кожи и ее придатков,  осложненные  или
часто рецидивирующие формы;
     - фотодерматозы;
     - множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
     - базалиома (даже после излечения);
     - сифилис  во  всех  стадиях,  гонорея  хроническая до полного
излечения;
     - СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
     2. Противопоказаниями к выезду в зарубежные  страны  с  жарким
климатом  для лиц начальствующего состава женского пола,  членов их
семей и работников органов по контролю  за  оборотом  наркотических
средств и психотропных веществ, кроме того, являются:
     - опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
     - хронические  воспалительные  заболевания   женских   половых
органов  с  ежегодными  обострениями,  требующими  систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы,  периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
     - дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
     - беременность  во  второй  половине,  а  также беременность с
патологическим  течением   при   привычных   выкидышах   и   другим
отягощенным анамнезом;
     - климакс,   тяжело   протекающий;   последствия   оперативных
вмешательств  на  женских  половых  органах  в течение 1 года после
операции.
     3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок,
а  также  имеющих  заболевания,  по  поводу  которых   они   должны
находиться  под диспансерным наблюдением,  ВВК выносит заключение о
противопоказании  к  проживанию  в  зарубежной  стране   с   жарким
климатом.
     4. При наличии у освидетельствуемого  заболеваний,  являющихся
противопоказанием  для  проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.), выносится
заключение о противопоказании к выезду в зарубежную страну с жарким
климатом.


                           _____________



     Приложение 6
     к Инструкции
     (пункты 19, 36, 44,
     68, 73, 90, 103)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                           А К Т  N _____
       медицинского освидетельствования лица начальствующего
   состава органов по контролю за оборотом наркотических средств
             и психотропных веществ, члена его семьи,
                гражданина, поступающего на службу

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________
4. Образование (в каких учебных   заведениях  учился, что  и  когда
закончил)
___________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с _________ по ____________
6. В  органах  по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с ___________________ по _____________________
7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ____________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____
11. Последнее   освидетельствование   в   военно-врачебной комиссии
(наименование комиссии, год освидетельствования) __________________
___________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным)
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________
14. Обязуюсь  представить  военно-учетный   документ,   паспорт   и
имеющиеся   у   меня   медицинские   документы.  Правильность  всех
сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"__" __________ 200__ г.                        ___________________
                                                      (подпись)
Проверил секретарь комиссии _______________________________________
                                          (подпись)

                      МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА

Сведения военно-учетного документа (наименование документа,  серия,
номер,   категория   годности   к   военной   службе);   служебного
удостоверения  (где  выдано,  серия,  номер);  паспорта (где выдан,
серия, номер) _____________________________________________________
ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________
АНАМНЕЗ: __________________________________________________________
1. Какие  перенес  болезни  и  где  лечился  (инфекционные болезни,
туберкулез,   психические   заболевания,   венерические    болезни,
ревматизм и др.): _________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда:
___________________________________________________________________
3. Ранения,  контузии,  травмы  (дата,  обстоятельства  получения),
операции: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

                 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост __________ см.    Вес _______ кг.
Окружность груди: спокойно __________ вдох __________ выдох _______
Спирометрия ___________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть _______________ левая кисть _____
Телосложение ______________________________________________________
Покровы тела ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________
___________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________
___________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________
___________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________
___________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ____________________________________________
2. Данные исследования внутренних органов: ________________________
Питание ___________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________
Видимые слизистые оболочки ________________________________________
Органы внутренней секреции ________________________________________
___________________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________
Органы кровообращения _____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------+
|Функциональная проба  |  В покое  |  После 15   |  Через         |
|                      |  сидя     |  приседаний |  2 мин.        |
+----------------------+-----------+-------------+----------------|
|Пульс                 |           |             |                |
+----------------------+-----------+-------------+----------------|
|Артериальное          |           |             |                |
|давление              |           |             |                |
+-----------------------------------------------------------------+
Органы пищеварения ________________________________________________
___________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта __________________________________________
3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________
___________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________
___________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись невропатолога ______________________________________
4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра __________________________________________
5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение _____________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------+
|                            | Правого глаза  |    Левого глаза   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Острота зрения без коррекии |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Острота зрения с коррекцией |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Рефракция скиаскопически    |                |                   |
+----------------------------+----------------+-------------------|
|Бинокулярное зрение         |                |                   |
+-----------------------------------------------------------------+
Двигательный аппарат ______________________________________________
Слезные пути ______________________________________________________
Веки и конъюнктива ________________________________________________
Зрачки и их реакции _______________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________
Глазное дно _______________________________________________________
Ночное зрение _____________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога _______________________________________
6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань _________________________________________________
___________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________
___________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________
Барофункция уха ___________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога _________________________________
7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________
8. Данные стоматологического исследования: ________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ________________________________________
9. Данные гинекологического исследования: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись гинеколога _________________________________________
Результаты специальных исследований: ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Диагноз  (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе;  годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
     на основании статьи _________  графы _____ Расписания болезней
(приложение   к   Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом  Федеральной  службы  Российской  Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13  апреля
2004 г. N 115)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии                                Врачи-эксперты
_____________________                                ______________
                                                     ______________
М. П.                                                ______________
"__"___________ 200_ г.





     Приложение 7
     к Инструкции
     (пункты 31, 64, 68, 90)

     Угловой штамп подразделения
     (органа, организации)
     Федеральной службы Российской 
     Федерации   по   контролю  за
     оборотом наркотиков

  (В редакции Приказа Федеральной службы Российской Федерации по
      контролю за оборотом наркотиков от 07.02.2006 г. N 47)


                     С П Р А В К А  N _______
                          о травме
___________________________________________________________________
     (специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
                    застрахованного сотрудника,
___________________________________________________________________
   занимаемая им должность, наименование подразделения (органа,
             организации), в котором он (она) служит)

"__" ___________ 200_ г. получил(а) _______________________________
                                        (указать вид, характер
___________________________________________________________________
        и локализацию увечья (ранения, травмы или контузии)

     Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
     - при исполнении служебных обязанностей;
     - в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей (нужное записать).
Выдана для представления __________________________________________
                      (наименование учреждения, куда представляется
                                             справка)
Начальник
________________________  _________________  ______________________
  (специальное звание)         (подпись)           (Ф. И. О.)

     М. П.

"__" _______________ 200__ г.


                           _____________



     Приложение 8
     к Инструкции
     (пункты 36, 44, 73,
     75, 76, 77, 80, 103)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                        С П Р А В К А  N _________
          о результатах медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________
   (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год
                             рождения)
при освидетельствовании "__"_____________ 200_ г.  военно-врачебной
комиссией на основании статьи _____ графы _____ Расписания болезней
(приложение    к    Положению    о   военно-врачебной   экспертизе,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации  от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом Федеральной службы Российской  Федерации  по  контролю  за
оборотом  наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. N 115) признан: ___________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено __________
___________________________________________________________________
 (формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
                           заболевания)
Примечание: _______________________________________________________

Председатель комиссии
___________________________ ________________   ____________________
    (специальное звание)        (подпись)          (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
___________________________ ________________   ____________________
    (специальное звание)        (подпись)          (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"_____________ 200_ г.


                           ____________



     Приложение 9
     к Инструкции
     (пункты 36, 44, 56,
     68, 73, 74, 103)


                             К Н И Г А
          протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

+-----------------------------------------------------------------+
|N  | Фамилия, имя, |Рассмотрены|  Диагноз    | Заключение ВВК о  |
|п/п| отчество, год |медицинские|(по-русски)  |годности к военной |
|   |  рождения;    | документы |и заключение |службе; годности к |
|   |  воинское     | (пункт 18 |   ВВК о     |службе в должности,|
|   | (специальное) |Инструкции)| причинной   |  подразделении и  |
|   |  звание или   |           |связи увечья,|виде деятельности; |
|   |  поступающий  |           |заболевания  | степени тяжести   |
|   |  на службу;   |           |             |  травмы и др.     |
|   | кем направлен |           |             |                   |
|   |на освидетельс-|           |             |                   |
|   |   твование    |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
| 1 |       2       |     3     |      4      |         5         |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+-------------------------------------------------------------|
|   |              Протокол от "___" _________ 200   г.           |
+---+-------------------------------------------------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Председатель   |           |             |                   |
|   |комиссии       |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Члены комиссии |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |           |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |               |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |Секретарь      |           |             |                   |
|   |комиссии       |           |             |                   |
+---+---------------+-----------+-------------+-------------------|
|   |(специальное   |  М. П.    |  (подпись)  |    (Ф. И. О.)     |
|   |звание)        |           |             |                   |
+-----------------------------------------------------------------+


                           ____________



     Приложение 10
     к Инструкции
     (пункты 39, 73, 74, 75,
     76, 77, 78, 79, 80, 103)


                СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _________

"__" ___________ 200__ г. военно-врачебной комиссией ______________
___________________________________________________________________
по направлению ____________________________________________________
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________
3. Специальное звание, должность __________________________________
4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с __________ по ___________
5. В  органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств и
психотропных веществ с ___________________ по _____________________
6. Рост _____ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.
7. Жалобы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Анамнез: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Находился на обследовании, лечении: ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования: _____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований: __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Диагноз  (по-русски)  и заключение ВВК о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе;  годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
     на основании  статьи  ______ графы _______ Расписания болезней
(приложение   к   Положению    о    военно-врачебной    экспертизе,
утвержденному  постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г.  N 123,  приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом  Федеральной  службы  Российской  Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13  апреля
2004 г. N 115)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть).
Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________


         ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Председатель комиссии:
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)


                           _____________



     Приложение 11
     к Инструкции
     (пункты 66, 104)


                      П Р О Т О К О Л  N ___
                заседания военно-врачебной комиссии
                   "___" ______________ 200__ г.

1. В  ВВК  представлено  направление,  письмо,  заявление,   жалоба
(указать,  от кого поступил документ,  его номер и дату,  по какому
вопросу).
2. Рассмотрены документы (указать наименование документов, из каких
учреждений, номер и дату).
3. Установлено  (перечислить   факты,   выявленные   при   изучении
документов).
4. Обоснование заключения.
5. Заключение.

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Члены комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)


                           ____________



     Приложение 12
     к Инструкции
     (пункты 56, 76)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                           С П Р А В К А
           о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
    в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф. И. О. (полностью) ______________________________________________
Специальное звание ________________________________________________
Член семьи   лица  начальствующего  состава,  работник  органов  по
контролю за оборотом наркотических средств и  психотропных  веществ
(нужное записать) _________________________________________________
Место службы, работы ______________________________________________
Жалобы ____________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы __________________________________
___________________________________________________________________
Противопоказания для  проведения  профилактических прививок (имеет,
не имеет) _________________________________________________________
Результаты исследований:
Лабораторных ______________________________________________________
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _________
___________________________________________________________________
Электрофизиологических ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Инструментальных и других _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Группа и   резус-принадлежность   крови  (для  лиц  начальствующего
состава) __________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Хирург ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Психиатр (в   соответствии   со   справкой    психоневрологического
диспансера) _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________
___________________________________________________________________
Оториноларинголог _________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез) ______________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог  и  др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной    комиссии    (указать    наименование
комиссии): ________________________________________________________
___________________________________________________________________

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

Секретарь комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.

"__"____________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


                          ______________



     Приложение 13
     к Инструкции
     (пункт 68)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                       С П Р А В К А  N ____
                     о степени тяжести травмы

Выдана ____________________________________________________________
             (специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том,  что он (она) в период прохождения службы "__"______ 200_ г.
получил(а) ________________________________________________________
                            (тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) ________________________________
                                (указываются развернутый диагноз по
                                       завершении обследования
___________________________________________________________________
    больного и состояние функции органа (системы) по завершении
                     основного курса лечения)
в связи с чем с "___"___________ 200_ г. по "__"___________ 200_ г.
находился(лась) на лечении в ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
        (указываются наименования всех лечебных учреждений)

Справка выдана для представления в страховую организацию.

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

"__" _________ 200_ г.

     М. П.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________


                           _____________

     Приложение 14
     к Инструкции
     (пункт 100)

     Угловой штамп
     военно-врачебной
     комиссии


                        З А К Л Ю Ч Е Н И Е
                     военно-врачебной комиссии
              от "___" ____________ 200_ г. N ______
___________________________________________________________________
                     (почтовый адрес комиссии)
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (указать) __________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
_________ года рождения, по которому он (она) согласно ____________
___________________________________________________________________
 (указать документ, на основании которого было вынесено заключение
___________________________________________________________________
                  о категории годности к службе)
на основании статьи ______ графы ________ приказа _________________
был признан _______________________________________________________
                (указать заключение о категории годности к службе)
___________________________________________________________________
  (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________
                увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ___

Председатель комиссии
____________________   _________________     ______________________
(специальное звание)        (подпись)              (Ф. И. О.)

     М. П.


                           _____________