Приказ Федеральной службы безопасности Российской Федерации от 29.06.2004 № 457

                           ____________



     Приложение 4
     к Инструкции (пп. 71, 118, 130)


                          П Е Р Е Ч Е Н Ь
     медицинских противопоказаний к прохождению военной службы
 военнослужащими органов безопасности, проходящими военную службу
     по контракту, и проживанию членов их семей в иностранном
           государстве с неблагоприятным жарким климатом

     1. Противопоказаниями к выезду в зарубежные  страны  с  жарким
климатом   для   военнослужащих,   проходящих   военную  службу  по
контракту, и членов их семей являются:
     - все  острые заболевания (до полного излечения),  хронические
заболевания в стадии обострения;
     - психические  заболевания,  в  том числе в состоянии ремиссии
или компенсации;
     - психопатии и выраженные невротические состояния;
     - хронический алкоголизм и все формы наркомании;
     - эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
     - сосудистые  заболевания  головного  и  спинного  мозга   при
стойких нарушениях мозгового кровообращения;
     - последствия   инфекционно-вирусных   болезней    центральной
нервной системы,  органические поражения головного и спинного мозга
при глубоких или умеренно выраженных нарушениях функции;
     - последствия  черепно-мозговой травмы со стойкими нарушениями
функции центральной нервной системы;
     - хронические  заболевания  и последствия травм периферических
нервов  при  выраженных  нарушениях  движения,  чувствительности  и
трофики;
     - состояния после тяжелой формы вирусного  гепатита,  брюшного
тифа, паратифов в течение одного года после окончания госпитального
лечения;
     - болезни   эндокринной   системы   тяжелой  и  средней  формы
(диффузное  увеличение  щитовидной  железы  I  и  II  степени   без
нарушения  ее функции не является противопоказанием к выезду).  При
наличии  легких  форм  эндокринных  заболеваний   с   неосложненным
течением,  а  также после оперативного лечения по поводу диффузного
тиреотоксического зоба или после операций по поводу  узлового  зоба
вопрос о выезде решается индивидуально;
     - болезни  крови  и  кроветворных   органов   (при   умеренных
железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
     - активные формы туберкулеза  легких  и  других  органов  (при
отсутствии   активности  процесса  в  течение  трех  лет  выезд  не
противопоказан);
     - хронические      заболевания     легких     нетуберкулезного
происхождения   с   явлениями   легочной    и    легочно-сосудистой
недостаточности III степени;
     - бронхиальная астма и  аллергические  заболевания  с  частыми
обострениями, требующими стационарного лечения больного;
     - ревматизм (без порока сердца) в течение  одного  года  после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
     - пороки  сердца,  за  исключением   стойко   компенсированной
недостаточности митрального клапана;
     - хроническая  ишемическая  болезнь   сердца   с   хронической
коронарной   недостаточностью  II  и  III  функционального  класса,
постинфарктный кардиосклероз;
     - заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1
раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного ритма
или нарушением кровообращения II и III степени;
     - гипертоническая болезнь II и III стадии;
     - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение
трех  лет  после  последнего  обострения,  подтвержденного  данными
клинического обследования;
     - состояния после резекции желудка по поводу язвенной  болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
     - множественные полипы желудка или кишечника;
     - хронические болезни печени с нарушением функции;
     - хронический холецистит, желчнокаменная болезнь;
     - хронический панкреатит и энтероколит;
     - гастродуоденит,  протекающий  с   ежегодными   обострениями,
требующими стационарного лечения;
     - состояние после острого холецистита,  острого панкреатита  в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
     - болезни почек с нарушением функции;
     - коллагенозы    (ревматоидный   артрит,   системная   красная
волчанка,   системная   склеродермия,    узелковый    периартериит,
дерматомиозит);
     - патологические    рубцы    кожи,    часто    изъязвляющиеся,
ограничивающие  движения,  затрудняющие  ношение  обуви,  одежды  и
снаряжения;
     - последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной или брюшной полости с выраженными  и  стойкими  нарушениями
функции органов и систем;
     - хронические   прогрессирующие    болезни    и    последствия
повреждений костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или
с выраженным нарушением функции;
     - анкилозы    двух   и   более   крупных   суставов,   анкилоз
тазобедренного сустава (для членов семей военнослужащих);
     - отсутствие  всех  пальцев на руке,  ноге,  отсутствие стопы,
верхней и нижней конечностей на любом уровне (для  военнослужащих);
высокая ампутация бедра (для членов семей военнослужащих);
     - злокачественные  новообразования  независимо  от  стадии   и
результатов лечения;
     - доброкачественные   новообразования,   склонные   к   росту,
вызывающие  расстройство функций органов и препятствующие движению,
ношению обуви, одежды и снаряжения;
     - заболевания и последствия повреждений периферических сосудов
при нарушении кровообращения и функции конечности;
     - грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
     - выпадение прямой кишки II стадии (для военнослужащих);
     - геморрой с частыми обострениями,  кровотечениями, выпадением
узлов,  хронический парапроктит,  гипертрофия предстательной железы
II,  III  степени;  эпителиальные  копчиковые   ходы,   осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки,
подлежащие лечению;
     - мочекаменная  болезнь  с  частыми приступами и сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
     - часто  рецидивирующие  хронические гнойные эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
     - болезнь   Меньера  или  вестибулопатии,  подтвержденные  при
стационарном обследовании;
     - резкое   снижение   слуха   на   оба   уха   (шепотная  речь
воспринимается на расстоянии менее 1 метра вследствие  отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
     - высокая  степень  заикания,   косноязычие,   делающее   речь
невнятной (для военнослужащих);
     - афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
     - резко выраженные хронические ларингофарингиты;
     - зловонный насморк (озена);
     - склерома верхних дыхательных путей и уха;
     - стойкое  обезображивание  лица и других открытых частей тела
вследствие заболеваний и повреждений;
     - пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
     - хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
     - лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
     - хейлит,  глоссит,  глоссалгия,  парестезии  других  участков
полости рта в стадии обострения;
     - хронические заболевания  конъюнктивы  и  слезных  путей,  не
поддающиеся лечению;
     - хронические  и  часто  рецидивирующие   воспалительные   или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и
склеры.   Хронический   иридоциклит,    осложненная    близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки,  деструкция
стекловидного тела; начальная катаракта и др.);
     - глаукома;
     - неврит и атрофия зрительного нерва;
     - острота   зрения  ниже  0,3  на  каждый  глаз  с  коррекцией
аметропии не выше 8,0 диоптрий.  Для  членов  семей  военнослужащих
возможен  выезд  с остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза с любой
коррекцией;
     - расстройство  цветоощущения  и бинокулярного зрения для лиц,
связанных с необходимостью различать цветные объекты  и  работы  на
транспорте;
     - распространенные    хронические     часто     рецидивирующие
заболевания кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
     - заразные заболевания кожи до излечения;
     - грибковые  заболевания кожи и ее придатков,  осложненные или
часто рецидивирующие формы;
     - фотодерматозы;
     - множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
     - базалиома (даже после излечения);
     - сифилис во всех  стадиях,  гонорея  хроническая  до  полного
излечения;
     - СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
     2. Кроме  того,  для  женщин проживание в зарубежных странах с
жарким климатом противопоказано при следующих заболеваниях:
     - опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
     - хронические   воспалительные   заболевания  женских  половых
органов  с  ежегодными  обострениями,  требующими  систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы,  периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
     - дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
     - беременность во второй  половине,  а  также  беременность  с
патологическим   течением   при   привычных   выкидышах   и  другим
отягощенным анамнезом;
     - климакс тяжело протекающий;
     - последствия  оперативных  вмешательств  на  женских  половых
органах в течение одного года после операции.
     3. В отношении детей,  не получивших профилактических прививок
в  соответствии с действующим календарем прививок,  а также имеющих
заболевания,  по  поводу  которых   они   должны   находиться   под
диспансерным    наблюдением,    ВВК    принимает    заключение    о
противопоказаниях  к  проживанию  в  зарубежной  стране  с   жарким
климатом.
     4. При наличии у освидетельствуемого  заболеваний,  являющихся
противопоказанием  для  проведения профилактических прививок против
карантинных  заболеваний  (холера,   желтая   лихорадка   и   др.),
принимается  заключение  о  противопоказании  к выезду в зарубежную
страну с жарким климатом.
     5. При  безуспешности проводимого в зарубежной стране с жарким
климатом лечения больных,  неуклонном прогрессировании  или  частом
обострении заболеваний, когда выезд из страны пребывания признается
единственной мерой сохранения здоровья,  вопрос об откомандировании
военнослужащего  по  состоянию его здоровья или здоровья членов его
семьи решается на основании заключения консилиума врачей.


                           ____________



     Приложение 5
     к Инструкции (пп. 74, 99, 110)


                       Н А П Р А В Л Е Н И Е
                на медицинское освидетельствование

     В ____________________________________________________________
             (наименование военно-врачебной комиссии)
     Прошу освидетельствовать _____________________________________
___________________________________________________________________
    (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата
___________________________________________________________________
  рождения. Для военнослужащего органов безопасности указать год
___________________________________________________________________
   и месяц поступления на военную службу и окончания очередного
___________________________________________________________________
                            контракта)
для  определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,
вписать):
     годности к   военной   службе  в  органах  федеральной  службы
безопасности как вновь принимаемого _______________________________
                                          (указать род службы)
     годности к поступлению в образовательное учреждение __________
___________________________________________________________________
      (наименование образовательного учреждения и факультета)
     годности к военной службе;
     определения нуждаемости в продлении лечения;
     определения возможности     прохождения     военной     службы
(проживания) в условиях ___________________________________________
                         (характер климата за пределами Российской
___________________________________________________________________
     Федерации или субъект Российской Федерации, город, район)
     установления причинной связи увечья, заболевания;
     определения степени тяжести травмы.
     Примечание: __________________________________________________
___________________________________________________________________
     Заключение прошу направить в _________________________________
                          (указать подразделение, фамилию, инициалы
                                 сотрудника подразделения кадров)

     Телефон ОК: _______________

____________________________   _____________      _________________
(должность, воинское звание)     (подпись)            (фамилия)

"__"__________ 200_ г.                                  М. П.


                           ____________



     Приложение 6
     к Инструкции (пп. 82, 87, 90, 95, 97,
     98, 109, 117, 122, 123, 127, 129, 134,
     138, 144, 158, 167, 184)


                       _____________________
                        (наименование ВВК)

                               А К Т
              медицинского освидетельствования N ___
         (указать номер; категорию учета - военнослужащий
      (в/с), член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
___________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ____________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) __________
___________________________________________________________________
4. Профессия ________________ 5. Воинское звание __________________
6. На военной службе с __________ по ____________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с ________________
по ______________
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________
8. Когда и где лечился ____________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _______________, какой группы _________
                               (да, нет)
с _____________ по _____________, по какому заболеванию ___________
___________________________________________________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России ________, в каком году ______, где _____________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ____________
                                                 (годным, негодным)
12. Домашний адрес и телефон ______________________________________
___________________________________________________________________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех
сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.

"__"__________ 200_ г.                            _________________
                                                      (подпись)

     Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

                     Документ, удостоверяющий личность ____________
                     Отметка о категории годности к военной службе,
                     участии в боевых действиях, ранениях из
                     военного билета, приписного удостоверения
                     ______________________________________________

                      Медицинская часть акта

Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

                              Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Наследственность _______________________________________________
                            (отягощена, неотягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда _____
___________________________________________________________________
4. Операции,  ранения,   контузии,   травмы   (когда,   при   каких
обстоятельствах) __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение ___________________________________
___________________________________________________________________
6. Сведения из представленных  на  освидетельствование  медицинских
документов  о  начале  и  течении  основных заболеваний с указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

                 Данные объективного исследования
                       Данные антропометрии

     Рост_____ см. Вес_____ кг. Спирометрия _______________________
     Окружность груди: в покое ______, вдох ______, выдох _________
     Динамометрия становая ______
     ручная - правая кисть _______, левая кисть ________
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Костно-мышечная система ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ____________________________________________
2. Данные дермато-венерологического исследования: _________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________
3. Данные гинекологического исследования: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись гинеколога _________________________________________
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ______________________ Телосложение _______________________
Кожные покровы ____________________________________________________
Видимые слизистые оболочки ________________________________________
Периферические лимфатические узлы _________________________________
___________________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________
Сердце: границы ___________________________________________________
___________________________________________________________________
тоны ______________________________________________________________
___________________________________________________________________

+-----------------------------------------------------------------+
|  Функциональная проба  | В покое |  После физич.  | Через 2 мин.|
|                        |         |   нагрузки -   | после физич.|
|                        |         | 15 приседаний  |   нагрузки  |
+------------------------+---------+----------------+-------------|
|                        |         |                |             |
+-----------------------------------------------------------------+

Пульс _____________________________________________________________
                        (частота в минуту, характер)
АД ________________________________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________
                (указать число дыханий в минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись терапевта __________________________________________
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись невролога __________________________________________
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ________________

+-----------------------------------------------------------------+
|                                        |правый глаз |левый глаз |
+----------------------------------------+------------+-----------|
|Острота зрения без коррекции            |            |           |
|Острота зрения с коррекцией             |            |           |
|Рефракция скиаскопическая               |            |           |
|Бинокулярное зрение                     |            |           |
|Ближайшая точка ясного зрения           |            |           |
|Двигательный аппарат                    |            |           |
|Слезные пути                            |            |           |
|Веки и конъюнктивы                      |            |           |
|Положение и подвижность глазных яблок   |            |           |
|Зрачки и их реакции                     |            |           |
|Оптические среды (передние отрезки глаз |            |           |
|и глубокие среды)                       |            |           |
|Глазное дно                             |            |           |
+-----------------------------------------------------------------+

Поля зрения ___________________ Ночное зрение _____________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога _______________________________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи ______________________________________________________
Нос и придаточные пазухи __________________________________________
___________________________________________________________________
Носовое дыхание: справа ________, слева _______. Обоняние _________
Глотка ____________________________________________________________
Уши _______________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ____________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо _______, левое ухо _____
барофункция уха: справа _________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога _________________________________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Слизистые полости рта _____________________________________________
___________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________
Зубная формула
                   +-----------------------------------+
                   | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
                   +-----------------------------------+
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ________________________________________
9. Исследование психики: __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________
Дата и подпись психиатра __________________________________________
10. Данные рентгенологического исследования,  лабораторных  (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

         ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
 о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
На основании статьи _____ графы ______ Расписания  болезней  и  ТДТ
(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной приказом ФСБ  России ____
от "__ "___________ 200_ г. N _______)

                          ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
                       о категории годности

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель ВВК __________________________________________________
                             Члены комиссии: ______________________
     М. П.                                   ______________________
                                             ______________________
                                             ______________________
                                             ______________________
" __ " ________ 200_ г.


                           _____________



     Приложение 7
     к Инструкции (пп. 83, 90, 95, 97,
     105, 109, 117, 122, 127, 129, 134,
     139, 140, 142, 147, 167)


                           С П Р А В К А
          о результатах медицинского освидетельствования
                             N _______

___________________________________________________________________
              (наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
       (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании ___________________________________________
                                     (число, месяц, год)
на основании статьи ______ графы ______ Расписания  болезней  и ТДТ
(приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной  приказом  ФСБ  России
от _____ ______ 20__г. N _______)
признан (заключение ВВК о категории годности) _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель ВВК _________________________ ________________________
                 (инициал имени, фамилия)        (подпись)
Секретарь ВВК ____________________________ ________________________
                 (инициал имени, фамилия)        (подпись)

" __ " __________ 200_ г.


                           _____________



Приложение 8
к Инструкции (пп. 90, 97, 105, 109,
117, 127, 129, 135, 138, 141, 167, 184)


                             К Н И Г А
          протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

___________________________________________________________________
                         (наименование комиссии)

+-----------------------------------------------------------------+
| N   |Фамилия, имя,  | Наиме- | Диагноз и  |Заключение | Заклю-  |
|п/п, |  отчество,    |нование | заключение |   ВВК о   |  чение  |
|дата |число, месяц   |подраз- |    ВВК о   | категории |вышестоя-|
|     |   и год       |деления | причинной  |годности к | щей ВВК |
|     |рождения (для  | кадров |   связи    |  военной  |         |
|     | военнослу-    |        |   увечья   |  службе   |         |
|     |жащих органов  |        |  (ранения, |   и др.   |         |
|     |безопасности - |        |  травмы,   |           |         |
|     |  воинское     |        | контузии), |           |         |
|     |звание, месяц  |        | заболева-  |           |         |
|     |  и год        |        |   ния      |           |         |
|     | поступления   |        |            |           |         |
|     | на военную    |        |            |           |         |
|     |   службу      |        |            |           |         |
|     |по контракту)  |        |            |           |         |
+-----+---------------+--------+------------+-----------+---------|
|  1  |       2       |   3    |     4      |     5     |   6     |
+-----+---------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |               |        |            |           |         |
+-----------------------------------------------------------------+


                           ____________



     Приложение 9
     к Инструкции (пп. 99, 157-159, 187)


Штамп воинской части
(органа федеральной
службы безопасности)


                           С П Р А В К А
                             о травме

     Сообщается, что ______________________________________________
___________________________________________________________________
      (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________ 20__ года получил _______________________________________
                            (указать обстоятельства, при которых
___________________________________________________________________
                получено увечье (ранение, травма, контузия),
___________________________________________________________________
                     его характер и локализацию)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
     Справка выдана для представления _____________________________
                                         (наименование учреждения,
___________________________________________________________________
                организации, куда представляется справка)
Командир (начальник) ______________________________________________
                      (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

     М. П.

     Примечание. Справка   должна    быть   составлена  не  позднее
3 месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).


                           _____________



     Приложение 10
     к Инструкции (пп. 109, 117, 127,
     129, 134-141, 144-147, 164, 167)


Наименование учреждения
(подразделения)


                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

__________ 20___ г. военно-врачебная комиссия _____________________
___________________________________________________________________
                   (указать наименование комиссии)
по направлению ____________________________________________________
                (указать должностное лицо, шифр, дату, N документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ____________ 3. Воинское звание ___________________
4. Номер войсковой части __________________________________________
5. На военной службе с ___________ г.; в органах федеральной службы
с ______________ г.
6. Место постоянного жительства ___________________________________
___________________________________________________________________
7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время) _____
___________________________________________________________________
               (для военкоматов указать район и область)
8. Образование ___________________ Профессия ______________________
9. Рост _____ см, вес тела _____ кг, окружность груди _____ см.
10. Жалобы ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Краткий анамнез
___________________________________________________________________
    (указать, при каких обстоятельствах и когда получены увечье
___________________________________________________________________
  (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или отсутствие
___________________________________________________________________
        документов об обстоятельствах получения увечья, течение
___________________________________________________________________
         заболевания,  применявшиеся лечебные мероприятия и их
___________________________________________________________________
 эффективность, влияние болезни на исполнение обязанностей военной
___________________________________________________________________
службы, результаты предыдущего медицинского освидетельствования,
               цель настоящего освидетельствования)

     Примечание. Номер  и  дата  свидетельства  о  болезни   должны
соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и дате
завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании
___________________________________________________________________
       (указать лечебные учреждения, время пребывания в них)
___________________________________________________________________
13. Данные объективного исследования ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Результаты      специальных      исследований    (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Диагноз (по-русски) и заключение  ВВК о причинной связи увечья,
(ранения, травмы, контузии), заболевания __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи ________ графы _____ Расписания болезней и  ТДТ
(приложение  1 к Инструкции,  утвержденной   приказом ФСБ России от
"___" __________ 200_ г. N _______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________
17. Следовать пешком может ___________________ (да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается ________________ (да, нет - указать).
Председатель ВВК __________________________________________________
                   (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь _________________________________________________________
                (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

     М. П.

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии


                           _____________



     Приложение 11
     к Инструкции (пп. 134, 143, 145, 167, 168)


                        З А К Л Ю Ч Е Н И Е
          о причинной связи увечья, заболевания N _______

___________________________________________ от ____________________
 (наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________
        (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
Диагноз ВВК _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
___________________________________________________________________
Основание: протокол N ______________ от ___________________ 200_ г.
Военная служба ____________________________________________________
___________________________________________________________________
          (перечень документов, подтверждающих причинную связь)
Председатель ВВК ____________________________ _____________________
                    (инициал имени, фамилия)       (подпись)
Секретарь ВВК _______________________________ _____________________
                    (инициал имени, фамилия)       (подпись)

" __ " _________ 20__ г.


                            __________